CTO PCIは冠動脈画像の注意深い読影と分析から始まり.ほとんどの場合両側撮影が必要である。 そして.冠動脈造影像の画像的特徴に基づいて手術計画を立て.最初に選択した通過戦略が失敗した場合には.ある程度の即興的な柔軟性を維持する必要がある。 現在.CTO病変を開通させるための主な戦略は3つある：1）前向きのガイドワイヤエスカレーション法.2）前向きの偽ルーメン/真ルーメンへの再還流法.3）逆ルートによる開通法。 1.順行性ガイドワイヤエスカレーション法 順行性ガイドワイヤエスカレーション法は最も一般的に用いられているCTO開存法である。 まずマイクロカテーテルを閉塞病変の近位端に到達させ.特性の異なるさまざまなガイドワイヤーを試す。 現在.最も一般的に使用されている初期ガイドワイヤは.より柔らかいポリマーコート創傷ガイドワイヤ（例えば.Fielder XT ）であり.失敗した後は.より硬いポリマーコートガイドワイヤ（例えば.Pilot 200）やより硬い創傷ガイドワイヤ（例えば.Confianza Pro 12.Asahi Intecc）が使用される。 さらに最近では.複合コアを使用した硬いガイドワイヤー（Gaia first, second, and third, Asahi Intecc）が臨床に導入され.操作性が向上したため血管の開通率が高まったが.ガイドワイヤーの近位端から遠位端までのトルクコントロールを良好にするため.ゆっくりと回転させながら行うという.若干異なる操作が行われている。 ガイドワイヤーの先端の位置を正確に判断することは.成功率を高め.合併症を減らす鍵であり.ガイドワイヤーの位置は通常.両側の冠動脈造影で判断できる。 ガイドワイヤーが遠位血管の真の内腔に入ったことが2つの垂直位置で確認されれば.マイクロカテーテルを閉塞セグメントを通過させて前進させ.共通のワーキングガイドワイヤーを交換し.バルーン拡張術とステント留置術をワンステップで完了することができる。 ガイドワイヤーが血管外に出ていることが判明した場合は.ガイドワイヤーを後退させ.前進方向を調整しなければならない。 ガイドワイヤーが閉塞部を通って内皮下に入った場合は.”パラレルガイドワイヤー “法で血管内腔に戻すか.北米で現在より一般的に使用されているtrue lumen reentry system（Stingray balloon and guidewire, Boston Scientific）を使用して血管内腔に戻すことができる。 前部血管の巻き込み形成と真の内腔へのリエントリー 前部血管の巻き込み形成と真の内腔へのリエントリーとは.冠動脈の慢性閉塞病変を開くために意図的に内皮下の偽腔を使用することを指す。 この手技はAntonio Colombo, MD, FACCによって初めて臨床に導入された。彼は当初，遠位血管の真の内腔に戻るまで内皮下に進められるカーヴィリニアガイドワイヤーを使用していた（subendothelial tracking re-entry true lumen [STAR]手技）。 STAR法にはさまざまな改良が加えられているが，最大の問題は再狭窄と再閉塞の発生率が高いことである。 したがって，この手技は現在のところ，他の手技が失敗した後の最後の手段としてのみ使用されている。 CrossBossカテーテルはOTWカテーテルで，硬い鈍い金属製のヘッドを丸くし，閉塞した冠動脈病変を貫通するために近位部のデバイスから与えられるトルクによって遠位ヘッドを高速で回転させる（”fast spin “法）ことができるようにしたものである。 3分の1の症例では，閉塞部位を遠位側真性内腔に通過させることができ，残りの3分の2の症例では，真性内腔への再進入のための操作可能なプラットフォームを提供するために，制限的なサンドイッチを形成することができる。 スティングレイシステム（ボストン・サイエンティフィック社製）は.わずかに扁平化した1mmバルーンであり.共通の中央ルーメンと3つの出口（バルーンを目的地まで前方に送り出すための遠位出口と.遠位と近位で異なる位置にある.ちょうど180度の角度で対向する2つの出口）を持つ。 スティングレイガイドワイヤーは.直径0.0035インチの硬く.あらかじめ成形されたガイドワイヤーで.真腔に面した出口から血管の真腔に挿入される。スティングレイガイドワイヤーの真腔への再進入後は.通常.より操作性の高いガイドワイヤーに交換する（”stick and swap “法）。リエントリー後.スティングレイガイドワイヤーは通常.より操作性の高いガイドワイヤーに交換する必要がある（”stick andswap “法）（例えば.Pilot 200.Abbott Vascular）。 ブリッジ血管や側副血管を通して閉塞血管の遠位端にガイドワイヤーを送り.閉塞病変を元の血流の方向に近位に通過させるリバースルートは.CTO病変の脈管形成の成功率を著しく高めている（特に困難で困難な症例において）。 遠位の線維性被膜は閉塞部の近位部に比べて比較的軟らかく.その形態は先細りの傾向がある。 臨床的には.ブリッジ血管や中隔枝側副血管の方が.血管の通過が容易で.血管を抜去した後の心膜タンポナーデのリスクが低いため優先され.心外膜血管は第二選択となる。 特別に設計されたマイクロカテーテル（例：Corsair，Asahi Intecc，Turnpike，Vascular Solutions）やガイドワイヤー（例：複合コアガイドワイヤー（Sion，Asahi Intecc），ソフトな親水性ポリマーコーティングガイドワイヤー（Fielder FC，Asahi Intecc． Pilot 50, Abbott Vascular）などがある。 遠位血管の真の内腔にガイドワイヤーが入ったことが画像で確認されると.順次上昇とリエントリーの方法を用いてCTO病変にガイドワイヤーを通すことができる。 すなわち.前方制御逆方向ガイドワイヤー内皮下経路探索法（reverse CART）であり.前方ガイドワイヤーに沿って適切なバルーンを内皮下に送り込み.内皮下の偽腔を拡大するように拡張し.次いで逆方向ガイドワイヤーを前方に送り込み.前方に向いたバルーンによって形成された偽腔を通って近位血管の真腔に入る。 逆行性ガイドワイヤーとマイクロカテーテルは.その後.直交性ガイドカテーテルに挿入され.体外に逆行性送達される。 ガイドワイヤーを体外に逆行させると.ガイドカテーテルが深く挿入され.合併症を引き起こす可能性があるため.ガイドカテーテルを冠動脈開口部から適度に離すように注意する必要がある。