軽度から中等度の腰椎分離症に対する低侵襲離床固定術 上海東方病院脊椎外科 譚俊氏
第I章 腰椎分離症の概要
I. 腰椎分離症の定義
ベルギーの産婦人科医であるHerbiniauxは.1782年にL5が仙骨の上で前方に滑っている症例を記述し.この病変の存在に初めて気づいた。 腰椎すべり症は.「ある椎体が.隣接する次の椎体に対して前方にすべること」と定義され.「olisthesis」が最初に紹介しました。 1957年にTaillardが定義したもので.「椎体のアーチ.横突起.関節上突起とともに.関節間突起の連続的な破断または伸長により前方にすべり落ちること」。 “.
現在では一般的に.腰椎症は椎体間の骨結合の異常により.上下の椎体の表面の一部または全部がすべるものと定義されており.有病率は人口比で約5%.L5.L4椎体では約95%.L5椎体では82%～90%とされています。 腰椎後方小関節の骨構造.無傷の椎弓.伸びない台座.椎間板による椎体の制御など.椎体の前方滑走を防ぐための工夫が施されています。 骨格の欠損や椎間板の変性により.正常なロック機構が働かなくなると.やがて椎体のすべりを引き起こします。 腰椎分離症は.椎体が下位の椎体に対して前方に滑り.臨床的な症状や徴候を引き起こす病的なプロセスである。
腰椎分離症の分類
最も広く用いられているのは.1976年にWiltseとNewmanらが提唱した病因によるWiltse-Newman-Macnab分類法で.異形成.等位性.変性.外傷性.病的が含まれる。
腰椎分離症の画像診断
画像診断は.X線プレーンフィルム.マルチ検出器アライメントスパイラルCTによる多面的再構成.磁気共鳴画像（MRI）.腰椎脊髄造影などで行い.すべり症の種類の特定.すべり症の進行度の評価.臨床症状の解釈.医師の適切な治療選択の一助とします。
すべり症の種類を理解する前に.まず.椎骨のすべり症の程度を測る指標を確認する必要があります。 腰椎の立位側面X線写真を用いて.すべり症の程度を測定する。 産科医Meyerdingは.最も一般的な分類として.slippage I = 25%.slippage II = 25%～50%.slippage III = 50%～75%.slippage IV = 75%～100%.slippage V > 100%を提唱しており.腰椎5仙骨1の完全亜脱臼が脊髄脱出になることを指す（図 13-1）.
図13-1 Meyerdingの分類
第2節 腰椎の峡部（きょうぶ）すべり症
腰椎分離症の病因論的分類とその臨床的特徴
腰椎症の多くは無症状であり.身体検査で気づかないうちに発見されることが多い。 臨床的に腰痛を訴える患者さんは.必ずしもX線検査で腰椎分離症や腰部脊柱管狭窄症が原因とは限りません。 Scottの報告では.先天性腰椎症がすべり症の約40％.変性腰椎症が45％.イスムス病変等が15％を占めています。 先天性腰椎症は臨床的にまれで.腰椎分離症や変性腰椎症は成人では一般的です。 症状や徴候は.腰椎分離症の種類.脊椎の安定性.すべり症の程度.年齢や性別に関係します。
イスズミ裂孔性腰椎症は50歳以下の患者さんに多く.患者さんの多くは青年期で.6歳前後で発症し11歳から15歳の間に多く発症し.女性では男性の4倍の発症率となります。 イスムスは脊椎のどのレベルでも.また複数のセグメントで同時に発生する可能性があり.単純なイスムス破壊が最も多く.一般に滑落は20%から30%の間で発生します。
イスムス骨折性脊椎症の基礎病変は.椎弓のイスムス間の欠損であり.その原因は未だ不明である。Wiltseらは.イスムスで疲労骨折が発生し.この病変は先天的にイスムスの発生が弱い場合にみられると推測している。
椎体が前方にずれた後.通常.椎間孔が拡大し.薄板が取り残されるため.神経根は通常.障害されないままです。 神経根の圧迫は.神経弓が仙骨間の小関節を中心に伸展・回転し.孔を侵食することで起こります。神経根の侵食の2つ目は.椎間孔の近位端が鉤状の骨棘（キノコ帽子状骨棘ということもあります）となり.神経根を圧迫する場合です。椎間孔の狭くなっている場合は起こりやすく.さらに.線維軟骨の成長により神経根侵食の原因になることもあります。 また.峡部欠損での線維軟骨の成長や.最終すべりのセグメントや他のセグメントでの椎間板の破裂により.神経根が影響を受けることもあります。
神経根は椎間孔を貫通して筋肉に入り.その走行がより固定化される。 腰椎症では.特にL5-S1セグメントにおいて.椎体が下方の椎体上面の傾斜に沿って前下方に滑り.神経根に沿って台木が下方に滑り.椎間孔を貫通した神経根と圧迫・交叉します。
椎間板の変性がなければ.椎骨のすべりはありません。 通常.変性はゆっくりと進行しますが.時には椎間板が破壊され.パテのように椎体の周囲から膨れ上がり.その中に神経根が孔から出るときに包み込まれることがあります。
横突起の下.椎体の外側には横体靭帯という非常に強い靭帯があり.L5の高さでは.第5腰神経が靭帯と仙骨翼の間を走行し.L5椎体が前方に滑り落ちる際に.横体靭帯が腰第5神経根を切断して仙骨翼に突き刺さるようになります。 滑落部位では.椎間孔の外への侵入だけでなく弓状根によって神経根が圧迫されることもあり.腰部5椎体の滑落は通常.腰部5神経根を巻き込むことになります。
椎弓の峡部は.その下の椎間板の変性を早期に引き起こしやすく.椎骨のすべりは最終的に椎間板の変性につながる。 これらの変性自体が痛みの原因となることもあり.坐骨神経支配領域に局所的な痛み.あるいは神経刺激を伴わない参照痛を引き起こします。
このように.すべり症の有無にかかわらず.椎弓の峡部における痛みの原因としては.不安定性.孔部における内在性神経根の干渉.外在性神経根の巻き込み.椎間板変性などがあげられる。
腰椎分離症性すべり症に対する手術療法
腰椎分離症に対する手術の必要性は.臨床症状によって判断されます。 主な症状は.腰痛と神経根の刺激です。 手術の目的は.減圧.体位変換.脊椎安定化.および固定によって.痛みを和らげ.神経の圧迫を取り除くことです。 手術前に症状の原因.部位.程度を見極め.手術中は除圧.固定.癒合のステップを重視することが重要です。 間欠性跛行は脊柱管狭窄症と.神経障害性知覚異常は外側伏在窩狭窄症と神経根圧迫と.難治性腰痛は分節性不安定症と関連する。 上記の臨床像に基づき.関連する画像検査を組み合わせて.合理的な手術計画を立てる。
(i) 従来の外科手術の選択肢
従来のアプローチでは.前方減圧椎体間固定術と後方減圧椎体間固定術または椎体間固定術があります。
前方アプローチは.脊柱前面の露出を容易にし.椎間板の除去を容易にし.骨移植床が広く.腰椎の生理的湾曲を回復させるのに役立ちます。 しかし.外傷や大血管・交感神経連鎖の損傷などの合併症があるため.普及が進まない。
後方アプローチでは.小関節の過形成.変性.後縦靭帯の石灰化.脊柱管狭窄など.脊椎後方構造の変性や異常を明確に可視化でき.脊柱管の拡大.神経根管の減圧.経カテーテルペディクルス固定.骨移植を同時に行うことが可能である。 しかし.脊髄の前方操作.椎間板ヘルニアの除去.椎間固定術を行う際には.神経を損傷する危険性があります。
Harmsらは.骨窓を外側に大きくして神経根孔の後壁全体を露出させることにより.固定具を設置する際に神経根を内側に引きすぎる必要がなく.片側の神経根孔のみを露出させて脊髄被膜への負担を軽減する後方体間固定術を改良し.トランスフォラミナル腰椎体間固定術（TLIF）として知られるようになりました。
Lauberらは.経椎間体癒合術を行った軽度の腰椎症例39例を報告し.平均Oswestry dysfunction index scoreは23.5から13.5.癒合率は94.8％であり.経椎間体癒合の安全性と有効性が示唆されました。 Houtenらは.変性性腰椎椎間板障害の治療において.経椎間体癒合治療がより良い結果を得ることができると結論づけた。
(腰椎症に対する推奨低侵襲治療戦略
TLIFは新しい腰椎固定術で.広く臨床で使用されている。 TLIFは他の腰椎固定術と比較して.後外側孔から椎間腔に入り.後方の動的張力構造を保持したまま前柱の支持を完成させるため.脊椎の力学的荷重分布にほとんど影響を与えず.手術中に硬膜嚢と神経根の牽引を過度に分離する必要がなく.回避することができます。 術後の硬膜外癒着や瘢痕形成の回避.椎体内出血や神経根損傷の可能性の低減.腰部の筋・靭帯構造の保護など.手術外傷の軽減と回復期間の短縮を図ることができます。
しかし.従来の後方開放手術では.広範な傍脊椎筋のストリッピングが必要であり.外傷性が高く.脊椎手術後の回復や安定性に影響を与える可能性があります。 近年.低侵襲脊椎術はさらに進歩し.Foleyらはopen TLIFをベースに.筋肉腔から拡張可能なカニューレを挿入し.カニューレ内でTLIFを完成させる低侵襲TLIF法を初めて導入し.medical induced soft tissue injuryを最小限にし.腰背筋のストリップ後の神経支配筋萎縮の損失発生を軽減しながら.open TLIF同様の利点を持つようになりました 術中出血が少なく.術後疼痛も少なく.入院期間も短く.臨床成績は良好です。
腰椎分離症の手術療法としては.軽度から中等度の腰椎分離症に対しては.低侵襲のTLIFによるリリースを推奨しています。
2004年2月から2008年6月までに.X-Tube下で低侵襲TLIFを行った腰椎分離症21例（うちI°脊椎症14例.II°脊椎症7例）の治療成績。
患者は全身麻酔後.手術台に仰向けになり.腹部を圧迫しないように胸と腰にクッションを置き.Cアーム透視で腰部病変を確認し.体表に印をつけた。 術前CTスキャンで決定した）後正中線に長さ約2.5～3.0cmの縦切開を行い.低侵襲作業管を椎間板上縁に向けて角度をつけ.側面X線写真の妨げにならないようフリーアームを尾側に固定して.拡張カテーテルを段階的に挿入していきます。 最後にX管操作カニューレを移植し.小関節に位置し.小関節の表面である椎体板を支え.軟組織を除去します（図13-2）。
骨接合材としてバックアップ用骨ナイフとラミナバイト鉗子またはグラインディングドリルを用いて.骨間裂の背側から線維性瘢痕組織を除去し.目に見える浮遊ラミナと上下関節突起の大部分を切除し.神経根を慎重に露出・解放して保護し.硬膜嚢の外側面で滑落椎間の落下を検出し.椎間孔方向と平行に切開し.サイズを大きくしたリーマーで.椎間と内板軟骨とを順に切断・分離していきます。 前縦靭帯が一部切れるまで椎間を開き.椎間板をペディクルの外側まで切除し.遊離片を髄核鉗子で摘出することができる（図13-3）。 椎骨神経叢からの出血は.バイポーラ電気凝固.ゼラチンスポンジ.骨蝋圧迫で止めることができます。 リーマーによるリリースとプロッピングの後.椎間可動性が増加し.滑落した椎体が部分的に再配置されたことが確認できる。 解剖学的ランドマークに従ってペディクルスを配置し.適切な融合装置Cageを選択し.椎間移植とCage配置を行って.最後にペディクルスをロックする（図13-4）。 ケージの埋め込みとペディクルスクリューの固定は脊椎の配列に影響を与えるため.部分的な位置の変更が可能であることがわかります。 この手順では，リフトアップ効果のあるネジは使用しない（図13-5）。 Cアーム透視で異常がなければ.創部に生理食塩水250mlとゲンタマイシン16万単位を加えて灌流し.止血を行い.陰圧ドレーンを両側で留置し.縫合を1層ずつ行っている。
図13-2 X管操作カニューレの埋め込み.小関節の除去.および
図13-3 椎間リーマーリリース後の髄核鉗子による遊離片の除去
椎体板の表面にある軟部組織
図13-4 A. L4-5椎体の峡部のスプリットスリップ.図13-4 B. リリースと弓状根固定後のケージ設置の術中透視図
C