慢性便秘症は.人間の心身の健康に重大な影響を及ぼす疾患であり.経済社会の継続的な発展に伴い.その発症率は年々増加傾向にあります。 中国の北京.天津.西安地区で60歳以上の高齢者を対象にした調査では.慢性便秘が15％～20％と高いことが分かっています。 北京の18歳〜70歳の成人を対象とした無作為層別・段階別調査の結果.慢性便秘の有病率は6.07%で.女性は男性の4倍以上であることがわかりました。 慢性便秘の病因は複雑で.生活習慣.食生活.心身症.薬物使用.体性器質疾患など様々な要因が関係しているが.その中でも明らかな器質的病変のない便秘や.代謝性疾患.全身性疾患.薬物要因に続発し.機能変化を特徴とする便秘を機能性便秘と呼ぶことにする。 第309PLA病院一般外科 李遠新
I. 慢性機能性便秘の診断基準。
2006年夏.国際ローマ共同委員会は.Rome IIを基礎とした機能性消化管障害の診断基準Rome IIIシリーズを発表した。 機能性便秘とは.排便困難.便通の減少.不完全な排便感が持続し.腸管そのものや全身性の器質的原因およびその要因を除外する必要がある：を指す。
機能性便秘のRome III基準。
1.以下のうち2つ以上を満たしていること。
a . ストレス性の便通（少なくとも4人に1人）； b. ゴツゴツした便通または硬い便通（少なくとも4人に1人）； c. 便通が悪い（少なくとも4人に1人）。 不完全な排便感（排便回数が4回に1回以上）； d . d . 直腸障害および/または閉塞（少なくとも排便4回に1回） e . . 排便を容易にするために手動操作（例：指による排便補助.排便時の骨盤底支持）を必要とする（少なくとも排便の4回に1回）： f . 排便回数が週3回以下である。
2. 下剤を使わなくても.ゆるい便がほとんど出ない。
3.過敏性腸症候群の診断に必要な条件が不十分であること。
診断の6ヶ月以上前から症状があり.過去3ヶ月間.上記の基準を満たしていること。
II.慢性機能性便秘の類型と検査法
慢性機能性便秘は.その排便動態の病態生理学的メカニズムにより.以下の3つのカテゴリーに分類される：(1) 遅行性大腸性便秘.または徐動性便秘：これは主に.一部の結腸セグメントの蛇行.長さ.コイル状の奇形.腸壁の神経節細胞の先天的または後天的減少または欠如に関連して起こる； (2) 機能的出口閉塞便秘：これは主に.内および外直腸括約筋の不調和と肛門および直腸構造上の異常によって起こる；(3) 便秘は.肛門と直腸の構造上の異常であり.これは.腸管の内壁に存在する神経節細胞または腸管細胞の不調和を示す。 (2）機能性出口閉塞性便秘：肛門や直腸の解剖学的異常により.内・外直腸括約筋の協調性が損なわれ.排便動態が損なわれたもので.骨盤底筋ジストロフィー症候群や骨盤底筋弛緩症候群など.ほとんどがこのタイプ。（3）大腸伝達障害と出口閉塞がある.混合便秘です。
慢性機能性便秘の主な検査項目は以下の通りです。
1.代謝・生化学検査で.全身の代謝性疾患による便秘を除外する。
大腸の器質的病変を除外するための電子大腸内視鏡検査またはバリウム注腸検査 3.
3.大腸透過試験：一般に20個のマーカーを含む不透明なX線マーカーを朝食時の試験食と一緒に飲み込み.一定時間毎（例：服用後24時間.48時間.72時間）に腹部フィルムを撮影し.排出率を算出するもの。 通常の環境下では.投与後48〜72時間までにほとんどのマーカーが排泄される。 腹部フィルム上のマーカーの分布から.便秘が遅行性か出口閉塞性かを評価することができる。
4.肛門マノメトリー：肛門括約筋の安静時圧.外肛門括約筋の収縮期圧と強制排便時の弛緩圧.直腸内ガス注入後の肛門抑制反射の有無.直腸の知覚機能.直腸壁のコンプライアンスを測定するためにperfusion manometryが一般的に用いられている。 また.肛門括約筋や直腸のパワーや感覚障害の評価にも有効です。
5.大腸内圧モニタリング：トランスデューサーを大腸に挿入し.比較的生理的な条件下で24～48時間.大腸内圧の変化をモニタリングする。 大腸の衰弱の有無を判断し.治療の指針にするのに有効です。
6. 風船排出テスト（BET）：直腸内に風船を入れ.膨らませるか水を入れ.それを排出させる。 排卵障害の有無を調べるスクリーニング検査として使用でき.陽性の患者さんにはさらに詳しい検査が必要です。
7. バリウムデフェコグラフィー BD：模擬便を直腸内に注入し.排便時の肛門・直腸の機能変化を放射線下でダイナミックに観察する。
8.その他：骨盤底筋電図など.病変が筋原性であるかどうかを明確にすることができる。 恥骨神経潜時測定は.神経伝導異常の有無を示すことができます。 肛門超音波内視鏡検査で.肛門括約筋の異常の有無などを調べることができます。
III.慢性機能性便秘の総合的な治療法
慢性機能性便秘の原因は複雑であり.満足のいく結果を得るためには.患者さんごとに個別の治療を行い.治療方法を組み合わせる必要があります。
1.一般的な治療：生活習慣の改善.食事構造の改善.適切な運動などを含む。
(1) 生活習慣の改善：規則正しい排便習慣を身につける.喫煙や飲酒をやめる.薬物の乱用を避ける。
(2)バランスの良い食事を心がけ.食物繊維を適量増やし.水分を多めに摂りましょう。
a. 高繊維食：食物繊維自体は吸収されず.腸管腔内の水分を吸収することができるため.糞便量が増え.大腸を刺激して力を高めることができる。 食物繊維を多く含む食品としては.小麦ふすまや玄米.野菜.マンゴーやバナナなどペクチンを多く含む果物が挙げられます。
b. 水分補給：腸の水分を保ち.便の排泄を促進するため.水分を十分に補給する。
c. ビタミンB群の十分な摂取：消化液の分泌を促進し.腸の蠕動運動を維持・促進し.便通を良くするためにビタミンB群を多く含む食品を利用しましょう。 例えば.粗飼料.酵母.豆類とその製品.ほうれん草.キャベツなどには葉酸が多く含まれており.良好な緩下作用があります。
d. ガスを発生させる食品を増やす：腸の蠕動運動を促進し.排便を促すためにガスを発生させる食品を多く食べる；例えば.タマネギ.大根.ニンニクなど。
e.脂肪の供給を高めて下さい: 高脂肪質の食糧.植物油を直接緩むことができ.分解プロダクト脂肪酸に腸の蠕動の刺激的な効果があります高めて下さい。 油分を多く含むドライフルーツの種核（クルミ核.松核.各種メロン種核.アーモンド.桃核など）には.腸管潤滑作用や緩下作用がある。
(3) 適切で正しい運動 腹筋・骨盤筋の強化が主な内容です。 立位では.その場でのハイレグウォーク.ディープスクワットやスタンディング.腹筋・背筋運動.キック運動.体回し運動ができます。 仰臥位で片足を交互に.または両足を同時に40°まで持ち上げ.しばらく間をおいてから下ろします。 交互に両足を曲げたり伸ばしたりして.サイクリングの動きを模倣する。 腹筋と同様に内股で足を上げる。 早歩きやジョギングは腸の動きを促進し.便秘の解消に役立ちます。 深く長い腹式呼吸は.蠕動運動を促進します。 腹部のセルフマッサージ：仰向けに寝て膝を曲げ.両手をこすり合わせてから.左手をおへそに.右手を左手の甲に平らに置き.おへそを中心にして時計回りに押すようにします。 これを1日2～3回.1回5～10分程度行ってください。
2.薬物治療
(1) 消化促進剤：モキサブリなどには消化促進作用がある。
(2)下剤.主に以下のもの。
容量性下剤：硫酸マグネシウム.硫酸ナトリウム.メチルセルロース.寒天など。
刺激性下剤：センナ.ヒマシ油.ジフェンヒドラミンなど。
便軟化剤：流動パラフィン.ラクチュロースなど。
直腸内投与：グリセリン坐剤.オープンシリンジなど。
3.バイオフィードバック療法：バイオフィードバック療法とは.特殊な装置を用いて自分自身の生理活動の情報を収集し.身近な視覚や聴覚の信号で処理.増幅.表示することにより.大脳皮質がこれらの器官とフィードバックリンクを確立し.ポジティブとネガティブの試行を継続することにより.生理活動を自由にコントロールしたり正常範囲を逸脱した生理活動の補正を学習し.患者が達成できるような療法。 目的は「自分を変えること」。 直腸肛門筋や骨盤底筋の機能障害を伴う便秘の方に効果的な場合があります。
4.認知療法 不安や.うつなどの心理的要因や障害が現れる便秘の患者さんには.患者さんの緊張を取り除き.必要に応じて.抗うつ薬や抗不安薬の治療を行う認知療法が適応となります。
5.手術 重症で持続する便秘の患者さんでは.上記の治療法は効果がなく.重症例では手術が検討されますが.手術症例は慎重に選択されなければなりません。
手術の適応：①典型的な臨床症状を呈し.標準的な保存療法が5年以上奏効しない場合。 (2)大腸伝達検査では.大腸マノメトリーで全大腸または分大腸の伝達遅延や大腸の弱化を確認する。 (3) 大腸の器質的疾患を除外するための定期的な検査。
主な手術方法は.機能不全の結腸を切除し.腸を再建する方法です。 現在.大腸全摘術.回腸直腸外側吻合術.大腸亜全摘術.上行結腸・直腸外側吻合術（Jinlingの術式）が一般的に行われています。 便秘患者を対象とした大規模な症例対照研究では.従来の大腸全摘術と比較して.腸の回数.下痢の発生率.手技の満足度.胃腸QOLスコア.Wexner便秘スコア.回復経過が良好であった。 腹腔鏡技術の急速な発展に伴い.近年.腹腔鏡下歯肉切除術は成熟しつつあり.外傷が少ない.出血が少ない.回復が早い.痛みが少ないなど.低侵襲のメリットが多いことから.患者や医師から支持されています。 従来の開腹手術と比較して.腹腔鏡下Jinlingを受けた患者では.術後の食事開始までの時間.入院日数.全合併率が有意に低く.患者の痛みも有意に少なく.有効性は従来の開腹手術と同等であることがわかりました。 したがって.内服治療が有効でない慢性機能性便秘の患者さんには.低侵襲の腹腔鏡手術治療が最適な選択肢となります。
現在.私たちは低侵襲な腹腔鏡ジンリン法を用いて.多くの難治性便秘の患者さんを治しています。
図1 jinlingによる外科的切除の範囲
図2 Jinling法による上行結腸と直腸の後壁の側方吻合術
図3 完成した当院の腹腔鏡下ジンリング手術。 腹腔鏡下で全結腸と直腸後壁を完全に遊離させ.下腹部の小さな横切開から引きずり出すようにして全結腸を摘出する。 結腸と直腸の腸間膜は無傷で.各大腸腸管の血管は腹腔鏡下でHemo-lock vascular clipを用いてクランプし切離したことに注意すること。