急性出血性壊死性腸炎について
急性出血性壊死性腸炎（AHNE）は.腸管虚血と感染が関連して発症する.生命を脅かす原因不明の劇症型疾患である。病変は主に小腸に生じ.分節性であるが.少数例では小腸・大腸全体が侵され.出血と壊死が特徴である。主な臨床症状は.腹痛.腹部膨満感.嘔吐.下痢.血便などで.重症例では敗血症や中毒性ショックが起こる。
その病因は完全には解明されていない。現在では.腸管組織の壊死や壊疽性腸炎を引き起こすB毒素を産生するBacillus welchii (C aerogenes) の感染が病因に関係していると考えられている。本症の発生率が高いパプアニューギニアの高地では.現地人の腸管内腔のプロテアーゼ濃度が低いのは.低蛋白食と現地の主食であるサツマイモに含まれる耐熱性トリプシニン阻害剤との関連であるとの研究報告がなされている。
動物実験では.ウェルチイ菌液を胃管から注入しても発病しなかったが.トリプシン阻害剤を含む生のサツマイモ粉や生の大豆粉も注入すると発病し.急性出血性壊死性腸炎と同じ病理組織学的変化を生じた。また.トリプシンを含む犬の膵臓抽出物が.発症や進行を予防・抑制することが動物実験で証明されている。
以上のことから.本症の発症は病原菌に汚染された肉食を食べることだけでなく.野菜中心の食生活から肉中心の食生活に急変することで腸内生態が変化しウェルチー菌の増殖に有利になること.サツマイモ中心の食生活であれば腸内トリプシン阻害因子が多く存在しB毒の破壊が少なくなることなどの食餌要因があることが示唆される。
病態 腸管壁の小動脈にフィブリン様沈着物や塞栓物による小腸出血や壊死を起こす。病変は空腸.回腸に多く.時に十二指腸.結腸.胃にも及び.少数の症例では消化管全体が侵されることもある。病変は分節性であることが多く.腸の一部分に限局していることもあれば.複数個に及ぶこともあります。
病変は粘膜から始まることが多く.腫脹.広範囲の出血.ひだの上を覆う緑色の偽膜が見られますが.病変は正常粘膜と明確に区別されます。病変は粘膜筋層にまで及び.漿膜にまで及ぶこともあります。病変部の腸壁は明らかに肥厚・硬化しており.重症例では腸管潰瘍や腸管穿孔に至ることもあります。顕微鏡で見ると.病変部の粘膜は.軽症例では絨毛の先端から重症例では粘膜全体まで.深さの異なる壊死性変化を示しています。
広範な出血に加え.粘膜下層には激しい浮腫と炎症細胞の浸潤が見られることもあります。筋層や漿膜にわずかな出血が見られることもあります。腸管平滑筋の腫脹.破砕.ガラス状変化.壊死を認める。血管壁はフィブリノイド壊死に陥り.しばしば血栓症を起こすことがある。腸管壁の腸管神経叢細胞は.ジストロフィー的な変化を示すことがある。
腸管病変のほか.局所的なリンパ節腫大と腸間膜の軟化.肝脂肪症.急性脾炎.間質性肺炎.肺水腫.場合によっては副腎の限局性壊死を認めることもある。
分類
1.胃腸炎型は.腹痛.水様便.微熱.吐き気.嘔吐を伴うことがあり.病気の初期に見られる。
2.毒性ショックは高熱.悪寒.無気力.眠気.せん妄.ショックなどの症状で現れ.発症から1～5日以内に発症することが多いそうです。
3.腹膜炎型は明らかな腹痛.吐き気や嘔吐.腹部膨満感や急性腹膜炎の兆候.患部の腸壁の壊死や穿孔.腹腔内の血性滲出液があります。
4.腸閉塞型は.腹部の膨張.腹痛.頻繁に嘔吐.排便や疲労が停止.腸の音が消える.腸を膨らませて表示されています。
5.腸管出血型は.主に血水っぽいまたは暗赤色の血便.量は1〜2L.明らかな貧血と脱水になることができます。
臨床症状
1.発症の歴史は.不潔な食事履歴のほとんどの発症前に.急速です。寒さ.労作.腸管回虫感染.栄養失調は.促進因子である。
2.腹痛は突然始まる.腹痛は突然現れ.最初の症状であることが多く.ほとんどが臍の周囲に起こります。発症当初は.臍の周りや中腹上部に徐々に増加する発作的な疝痛として現れることが多く.その後徐々に発作的に増加する腹部全体の連続痛に変化していきます。
3.下痢と血便 腹痛の発症後に下痢が起こることがあります。最初は便がペースト状で.次第に黄色い水様便になり.白湯状や小豆のスープやジャム状.あるいは鮮血状や暗赤色の血の塊になり.便は少なく.悪臭を放ちます。切迫感はありません。出血量はまちまちです。軽症の場合は下痢のみ.便潜血陽性のみで便に血が混じらないこともありますが.重症の場合は出血量が1日に数百ミリリットルに達することもあります。下痢や便潜血の期間は.短い場合で1〜2日程度ですが.長い場合は1ヶ月以上となり.断続的であったり.何度も繰り返されたりします。重篤な下痢は.脱水や代謝性アシドーシスなどが現れることがあります。
4.吐き気や嘔吐は腹痛.下痢と同時に起こることが多い。嘔吐物は黄色い水様.コーヒー様.血液様.または胆汁を吐くことがあります。
5.全身倦怠感.脱力感.発熱などの全身症状が発症した後に現れることもあります。発熱は通常38〜39℃.少数ですが41〜42℃になることもありますが.4〜7日でほとんど治まり.2週間以上続くことはまれです。
6.腹部症状は比較的少ないです。時に腹部膨満感があり.腸管型を見ることがあります。臍の周りや上腹部に明らかな圧迫痛があることもあります。腸音は初期に亢進し.その後減弱したり消失したりすることがあります。
付帯検査
1.血液像では末梢血白血球が40,000/mm3以上にもなり.好中球を中心に.核の左シフトを伴うことが多い。赤血球.ヘモグロビンは減少していることが多い。
便検査では.外観が暗赤色または明赤色.あるいは潜血検査が強陽性で.顕微鏡的に多数の赤血球が認められ.時に腸管腸間膜の剥離が見られる。少量または中程度の膿細胞も見られることがあります。
3.腹部平膜X線検査では.腸管麻痺や軽度または中等度の腸管拡張を認めることがあります。バリウム注腸検査では.腸管壁の肥厚.著しい浮腫.結腸袋の消失がみられます。腸壁の間にガスが見えることがありますが.これは腸壁の部分的な壊死と大腸菌の侵入によるものです。また.潰瘍やポリープ様病変.硬直が見られることもあります。また.腸管痙攣.狭窄.腸管壁の嚢胞性気腫が見られる場合もあります。
診断方法
診断は主に臨床症状に基づいて行われます。中等度の発熱を伴う突然の腹痛.下痢.血便.嘔吐.あるいは突然の腹痛に続いてショック症状を呈する場合は.本疾患の可能性を考慮する必要があります。腹部レントゲン写真が診断に役立ちます。毒性桿菌性赤痢.アレルギー性紫斑病.急性クローン病.絞扼性腸閉塞.腸重積.アメーバ腸症.腸管ポリポーシスなどと鑑別する必要がある。
治療法
この病気の治療は.非外科的治療.全身支持療法の強化.水電解質の不均衡の是正.中毒症状の緩和.毒性ショックやその他の合併症の予防を積極的に行うことが基本である。外科的治療は必要な場合にのみ行う。
1.非外科的治療
（1）一般治療：腹痛.血便.発熱時は安静と絶食.完全なベッドレストと絶食。嘔吐が止まり.血便が減り.腹痛が和らぐまでは流動食を導入し.後から徐々に量を増やしていきます。絶食期間中は10％ブドウ糖.複合アミノ酸.加水分解タンパクなどの高栄養価の液体を静脈内投与する必要があります。早すぎる給餌は病気の再発を招き.遅い給餌再開は栄養状態に影響を与え.回復を遅らせる可能性がある。重度の腹部膨満と嘔吐に対しては.消化管減圧術が行われることがある。腹痛に対しては.鎮痙剤を投与することがある。
（2）水分電解質異常の是正 本疾患では.水分損失.ナトリウム損失.カリウム損失が多く見られる。状態に応じて輸液の総量や成分を決めることができます。1日の補液量は.小児で80～100ml/kg.成人で2000～3000ml/d程度で.そのうち5～10％ブドウ糖液が約2/3～3/4を占め.生理食塩水が約1/3～1/4を占め.適量の塩化カリウムが加えられる。
（3）アンチショックによる有効循環血液量の急速な補充。水晶液の補充に加え.血漿.新鮮全血.人血清アルブミンなどの膠質液を適切に輸血する。血圧が上がらない人には.α-ブロッカー.β-アゴニスト.スコポラミンなどの血管作動薬を適宜使用することができる。
（4）腸管感染を抑えるための抗生物質が臨床症状を緩和することができます。よく使われる抗生物質は.アミノベンジルペニシリン（4〜8g/d）.クロラムフェニコール（2g/d）.ゲンタマイシン（16〜2400万u/d）.カナマイシン（1g/d）.スルフォラファン（6.0g/d）.フダキシン4g/dまたはポリミキシンとセファロスポリンなど.一般には2種類の併用を選択することが多い。
（5）副腎皮質刺激ホルモンは中毒症状の軽減.アレルギー反応の抑制.ショック症状の改善に役立つが.腸管出血を悪化させ.腸管穿孔の発生を促進する危険性がある。一般的な適用は3～5日を超えず.小児はヒドロコルチゾン4～8mg/kg/日.デキサメタゾン1～2.5mg/日を.成人はヒドロコルチゾン200～300mg/日.デキサメタゾン5～20mg/日を.いずれも点滴で使用する。
(6)激しい腹痛のある人には対症療法を行い.高熱でイライラしている人には酸素投与.解熱剤.鎮静剤.物理的冷却を行うことができる。
(7)抗毒素はウェルチイ菌の抗毒素42,000~85,000uを点滴で使用し.効果は良好である。
2.外科的治療。次のような場合は.外科的治療が考えられます。
①腸管穿孔。
②重度の腸管壊死で.腹腔内に膿性または血性の滲出液がある場合。
③大量の腸管出血を繰り返し.出血性ショックを合併している。
④腸閉塞.腸管麻痺。
⑤その他.急性腹症に対する緊急の外科的治療が必要であることを否定できない場合。
手術の方法。
①腸管に壊死や穿孔がない場合.病変部の血液循環を改善するためにプロカイン腸間膜閉鎖術を行うことができる。
②重度・限局性病変は切除・吻合する。
(3) 腸管壊死や腸管穿孔の場合.腸管セグメント切除.穿孔修復.腸管外挿術を行うことができる。