1.脳血管攣縮の管理のための原則
以下に示す脳血管攣縮の予防と治療に関するエビデンスは.ほとんどが動脈瘤性くも膜下出血（aSAH）によるものであり.他の脳血管攣縮の参考とし.患者の状態に応じて適切に管理することが可能である。
脳血管攣縮は.ひとたび発症すると.特異な臨床症状がなく.DSA.TCD.CTAなどの補助的検査に限界がある以上.様々な危険性があり.脳血管攣縮は臨床症状や血管造影の影響に一貫性がないことがわかる。 また.遅発性脳血管攣縮は.ほとんどがSAH後3-5日目に発生し.2-3週間持続する。 したがって.脳血管攣縮の予防と治療の原則は.病因論的治療.予防重視.完全治療.合併症の予防と制御の4つの側面が必要である。
(1) 血管造影やTCDで脳血管攣縮が示唆され.臨床症状がある場合：早期治療が必要であり.動的モニタリングも必要である。
(2) 臨床症状のない患者において.血管造影またはTCDにより脳血管攣縮が示唆された場合：予防的治療を行うとともに.臨床症状が現れた場合には.動的なモニタリングと適時の治療計画の調整を行うことが推奨される。
(3) 血管造影やTCDで脳血管攣縮を認めないが.臨床症状を有する患者も治療と動的監視が必要である。
(4) 自然発症のaSAH.外傷性SAH.血管周囲手術後など.脳血管攣縮の危険因子が高い患者には.臨床症状が一時的になくても.経過観察し予防的治療を行う必要がある。
(5) 具体的な治療手段の原則としては.血行動態パラメータの改善.脳血管の自己調節機構の回復.有効血液量の維持.有効脳灌流の維持.頭蓋内圧の制御.脳浮腫の防止などが挙げられる。
(6) 一般的な予防・治療対策の核となるのは.血圧と体液（血液量と電解質バランス）の管理である。
2.病因別治療法
自然発症のSAHの患者さんでは.早期の病因論的治療が治療の成功の鍵となります。 受診後できるだけ早く脳血管撮影やCTAを行い.頭蓋内動脈瘤の破裂が確認されたら.患者の状態に応じて動脈瘤クランプ術や血管内塞栓術を早急に行う必要があります。 これにより.動脈瘤からの再出血のリスクを大幅に低減し.排膿したSAHを除去する条件を整えることができます。また.治療の最適時期を越えて入院してきた場合は.患者の状態に応じて判断することが必要です。
くも膜下出血後の脳血管攣縮の予防には.くも膜下腔からできるだけ多くの血液を早期に除去することが有効である。 動脈瘤などの病因を管理した後.脳脊髄液ドレナージによりクモ膜下出血を除去し.その他の痙攣性物質を減少させ.頭蓋内圧を下げ.水頭症を予防することができます。 一般的な方法としては.血性脳脊髄液の排出のための腰椎穿刺の繰り返し.脳プールや脳室への連続的なドレナージ.腰椎穿刺の設置による連続的なドレナージなどがあります。
一般的な頭蓋手術や血管内塞栓術では.手術中にクモ膜下腔に出血したり.脳血管攣縮を誘発しないように.局所の血管刺激や損傷を最小限にすることも考慮しなければならない。
3.薬物治療
(1) カルシウム拮抗薬
平滑血管や細胞からのカルシウムの異常な内向きの流れを遮断し.脳血管攣縮の発症や重症化を抑制する予防・治療法として最も一般的に用いられている方法です。 カルシウム拮抗薬が血管攣縮による虚血性神経障害を軽減し.死亡率を低下させ.患者の予後を改善することは.国内外の多くのエビデンスに基づく医学的研究により確認されています。
様々なカルシウム拮抗薬の中で.現在臨床使用が推奨されているのは主にニモジピンである。 本薬は.第二世代のジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬で.頭蓋内血管への選択性が高く.頭蓋内血管以外の血管には弱い血管拡張作用を示します。 また.ニモジピンは.現在.米国心臓協会.カナダ.イタリアなど.いくつかの国や地域の脳血管攣縮の管理ガイドラインにおいて.脳血管攣縮後の予防と治療のために推奨される薬剤です。
早期投与.完全投与.十分投与.安全投与の原則に従い.ニモジピンの推奨用量は以下の通りである。
早期：自然発症のSAH患者には.入院後できるだけ早くニモジピンを投与し.点滴静注することが推奨されます。
フルコース：脳血管攣縮は SAH 後 2～3 週間持続することがあるので.ニモジピンの維持療法は少なくとも 14～21 日間必要である。 ニモジピンの点滴静注を14日間行った後.経口順次投与に変更することが推奨されています。
適切な投与量：ニモジピン点滴静注の投与量は体重に依存する。 体重70kg未満の患者又は血圧が安定していない患者には.0.5mg/hから投与を開始し.2時間後に忍容性があれば1mg/hに増量することができ.体重70kg以上の患者には.1mg/hから投与を開始し2時間後に忍容性があれば2mg/hに増量できる。 インフュージョンポンプによる連続投与 経口投与の場合.60mgを4時間おきに投与することが推奨される。
安全性：これまでの研究で.ニモジピンは aSAH 後の再出血の発生率を増加させないことが示されています。 ニモジピンの頭蓋内圧に対する効果は.プラセボと同様である。
術中局所灌流：設定したニモジピン希釈液（ニモジピン注射液／リンゲル液＝1：19）を血液と同じ温度に温めて.術中の脳プール内に点滴する。
(2) マグネシウム
硫酸マグネシウムが脳血管性痙攣の予防や治療に一定の効果があることは.国内外のいくつかの臨床研究で確認されています。 開始用量は10mg/kg体重で点滴静注し.維持用量は30mg/(kg.d)とする。
(3)ポピーベース
血管拡張作用があり.痙性動脈に高い選択性で局所適用できるが.作用時間が短く.高齢者では血管拡張作用が低下する欠点がある。 使用方法：0.3%ポピーイン溶液100mlを0.1ml/sの速度で動脈内に注入する。 血管内インターベンション時の動脈内注入や開頭手術時の局所灌流に使用できます。
(4) その他の医薬品
ファスジルは.主にRhoキナーゼの活性を阻害することにより.細胞内カルシウムイオン濃度の上昇に対する血管平滑筋細胞の感受性を低下させるプロテアーゼ阻害剤である。 動脈瘤の再破裂を誘発するリスクを避けるため.SAHの原因となった頭蓋内動脈瘤がクランプまたは塞栓された後に開始する必要があります。 また.2週間を超えての投与は行わないこと。 ファスジルの推奨使用量は.1日2～3回.30mgを30分かけて点滴静注します。
エンドセリン受容体拮抗薬の臨床試験では.血管攣縮の重症度を下げ.脳虚血の発生を抑制する傾向が確認されています。
脳卒中に関する臨床試験の中には.スタチンが脳血管攣縮の発生を抑制し.予後を改善することも示唆するものがあり.現在も臨床試験中である。
4.血管内治療
脳血管攣縮の血管内治療には.バルーン血管形成術と血管拡張薬の動脈内直接注入の2つの方法があります。 どちらも単独で.または組み合わせて使用することができます。
5.ヘモダイナミック処理
血圧の上昇.体積膨張.血液希釈を総称して3H療法というが.このうち血圧の上昇と体積膨張.血液希釈を総称して3H療法という。 臨床でよく使われる方法です。 使用する場合は.動脈圧.中心静脈圧.血球数.生化学などの動的なモニタリングに対応する手段を充実させる必要がある。
(1) 頭蓋内動脈瘤の手術または塞栓術が成功したら.動脈圧の上昇を開始する。 収縮期血圧は140～200mmHgに維持し.臨床的改善の程度に応じて調節することが可能である。 血圧を上げるためによく使われる薬剤として.ドパミン.ドブタミン.エピネフリンも考えられる。
(2) 中心静脈圧をモニターし.8～10mmHg.すなわち100～130cmH2Oに維持すること。
(3)血液希釈療法は.コロイド溶液を用いて赤血球の圧力を30-35%に下げることができる。
トリプルH治療を行う場合.血圧の上昇は心筋の仕事量を増加させ心筋虚血を引き起こす可能性があり.循環量の増加は肺水腫.血管原性脳浮腫.低ナトリウム血症.血液粘度の低下や血小板凝集能の低下は出血を誘発するなど.対応する合併症に注意が必要である。
禁忌：動脈瘤が破裂し.まだ塞栓されていない場合.CTですでに重度の脳梗塞が確認された場合.頭蓋内圧が著しく上昇し脳浮腫を併発している場合.重度の心疾患や腎疾患のある患者.など。
本製品の具体的な使用方法については.医師の指示を参照してください。