高齢者の激しいめまいの診断 めまい（Dizziness）とめまい（Vertigo）。
めまいや立ちくらみは病気ではなく.臨床症状であり.めまいと立ちくらみは別物です . 1938年.ブレーンはめまいを.周囲や自分自身が動いたり回転したりしていると感じる.患者自身の運動幻覚であると考えた。 めまいの語源はラテン語で「回転する」という意味の「Vertere」であり.人と周囲との関係を映し出す皮質の歪みとも考えられる。 多くの学者は.めまいは.回転する.転がる.傾く.揺れる.浮く.沈むなどの感覚を含む.環境や自分の中で動いているような錯覚を持つもので.めまいとは異なるもので.技術的にはめまいを含むが.逆にめまいと表現することはできない.と考えています。 めまい」と「めまい症」は.今でも国内外で混同して使われています。
(1) めまいは.感覚鈍麻や無感覚として現れ.その多くは全身疾患や神経機能によって引き起こされる。
(ii) めまいは.ふらつきや歩行・起立時のふらつきとして現れ.その多くは迷走神経.耳石器系.視覚.深部感覚の障害によって引き起こされます。
(3)めまいは.自分や外界の動きによって起こる。目を開けていると外界のものが回転したり.左右上下に動いたりするが.目を閉じていると自分の動きを感じるのだそうだ。 王新徳教授の統計によると.65歳以上のめまいの有病率は女性57％.男性39％.海外の統計では在宅高齢者の50〜60％.高齢者の外来患者の81〜91％がめまいを患っているという。 前庭の脳内表現は.上側頭回聴覚野の後上方と側頭頭頂接合部の島皮質上方に位置する。
めまいの分類について。
真性めまい：前庭系.眼球.固有感覚などの障害である Ⅱ 前庭性めまいと非前庭性めまい Ⅲ より実際的な分類として.めまいを局在化し前庭性末梢めまいと前庭性中枢めまいに質的に分け.眼球めまいや姿勢感覚性めまいもある Ⅳ めまいは.めまいの原因として.前庭系.眼球.固有感覚.前庭性中枢めまい.眼球めまいは.めまいの原因となる。
[病因］。
I 末梢性前庭病変。
(i) 末梢性前庭病変。
(その他の原因（最も一般的なものは心血管系病変）.ⅱ中枢神経系障害。
[診断】を行いました。］
I 末梢性病因
(i) 良性発作性頭位めまい症（BPPV）前庭神経炎（迷走神経炎）および耳性めまいなど.前庭末端器官および前庭神経に関わる前庭機能不全。
1.BPPV；横になっているとき.座っているとき.ベッドで丸くなっているとき.寝返りをうつときなどに激しい一過性のめまいが起こる。つまり.頭の位置が急激に変化すると短いめまいのエピソードが誘発される。その病態は.頭がある位置にあるときに楕円形の袋から緩い耳石片が後半規管に沿って移動し.その結果.前庭神経システムに影響を与える内リンパの移動が生じてめまいが起こると考えられており.二次的に起こるものと考えられる。
ハルパイクのテスト
仰臥位で頭を水平より30度伸ばし.頭を約45度回転させ.片方の耳が最も低い位置になるようにして.眼振を観察する。
ハルパイクテストの大きな特徴として
(i） 地上性眼振（地面に向かって弾む回転性眼振）
潜伏期：撮影した頭部の従属群から眼振が発生するまでの時間が長くなること。
疲労の軽減：興奮を伴う頭の位置の変化を繰り返すと眼振の程度が軽減する。
眼振の持続時間が20秒以内であること。
縦に座ったときに眼振が反転し.水平または水平＋回転の眼振があり.垂直方向の眼振が全くないこと。
注意：体位性めまいは.4脳室内の腫瘍.嚢胞.嚢胞症.頚性めまいなどの脳病変によっても起こります。頚椎症が椎骨動脈を圧迫しているという証拠がない限り.頭の位置が変わったときに椎骨動脈への血液供給不足が起こるかどうかは議論されているところです。 そのため.後頭部の変形.鎖骨下動脈盗血症候群に罹患した場合のみ.頸性めまいを引き起こす可能性があります。
2.前庭神経炎：長引く激しいめまいの急性発作で.頭を動かすと悪化し.眼振.体位変換.吐き気や嘔吐を伴うことがあるが.通常は難聴を伴わない。 急性前庭神経障害とは.平衡感覚を司る器官の機能が突然失われることをいいます。 ウイルス性の炎症や血管の閉塞が原因となることもあります。 (急性膣炎.ウイルス性膣炎.前庭神経炎は.この臨床症状をカバーするために使用される他の用語の一部です）。
(1) 特発性めまいの急性症状で.通常数時間から数日続く。
(2)吐き気・嘔吐。
(2) 悪心・嘔吐 これらの症状は.通常.数日から数ヶ月かけて徐々に改善します。
(3) 難聴や耳鳴りがないこと。 急性期には.病側に寝て耳を最も低い位置にすると.めまい感が軽減され.より快適になります。
(4) 急性期には水平方向の眼振が見られる。
(5) 自然経過：前庭機能の喪失は回復しないが.中枢性の代償過程が起こるため.急性のめまいは緩和される。
(6)閉眼で舵取りが容易な症例.温冷テストでは患耳迷走神経の持続的な機能低下が見られる。
急性期の後には変動期があり.その際も一過性の急性めまいが起こることがありますが.これは迷走神経による最初の損傷の再発ではなく.前庭欠損の代償機能の一過性の欠損を反映している可能性があります。
3.耳性めまい：最初は耳の感覚的な耳鳴り.難聴.耳鳴りがあり.その後めまい.体位変換や眼振.吐き気.嘔吐があり.症状は30分～1日程度続くという。
(1) リンパ液貯留：内リンパ液嚢による体液の吸収と浸透圧勾配効果により.内リンパ液の量は生理的範囲に維持される。 内リンパ液が生理的な範囲を超えて蓄積された状態を「内リンパ水腫」と呼びます。 特発性内リンパ水腫：（MEMIERE病.メニエール病） ▲二次性内リンパ水腫：（風疹.おたふくかぜ） 臨床的特徴に分けられる。
エピソード性めまい：吐き気や嘔吐を伴い.通常数時間続くが.数分から数日続くこともある。 しかし.患者は歩くことができず.ベッドに寝たきりの状態です。
(ii) 繰り返し発症する変動性感音難聴で.急性期には難聴が明らかで.めまいが軽度の場合は聴力が改善される。
(iii) 進行性耳鳴り：発作前または発作中に発音し.急性のめまいが治まった後にしばしば減少する。
(iv) 耳の中の圧迫感または充満感（閉塞感）：その後.発作前または発作中に明らかになる。 内リンパ液貯留の診断を考える場合.前庭症状と聴覚症状の両方の特徴があることが望ましいため.臨床診断としてメニエール病（Meniere’s disease）を見ることができる。
ナチュラルコースです。
再発回数の増加に伴い.ある程度の永続的な感音難聴が発生します。 また.患耳の前庭機能の低下が進行し.そのエピソード性めまいの強さは減少する傾向にあります。
(2）リンパ管周囲瘻 頭部外傷によりアブミ骨板を含む卵円窓（前庭窓）.円窓または三半規管が破裂することがある（先天的に被覆が薄いためと考えられる）。
原因
(頭部外傷
(ii) 圧迫傷害（横臥.潜水）
(三）爆発
両ポジションにおけるステープドペディクル除去の歴史
鼻の膨張.嘔吐.体をひねったり重いものを持ったりすること.出産などは.激しい咳が続いても.前庭器官の完全性が損なわれる可能性があります。
診断する。
主に病歴に基づくもので.絶対的に信頼できる検査はありません。
蝸牛電図
(ii) 中耳内視鏡検査
前庭筋誘発電位が診断の補助となる。
臨床的特徴：スポンジの上を歩いているような.船から降りたばかりのような不安定な歩行感を覚える。
(3) 前庭症状の原因として.中耳の炎症性障害に続発する慢性化膿性中耳炎（CSOM）があり.鼓膜に傷や穴が開いたり.排出されたりすることがあります。
臨床的には.斜頭症のエピソードは通常.回転性めまいではなく.ある程度のアンバランスを引き起こし.膨張式鏡で外耳道を陽圧することでめまいが誘発される場合.三半規管の瘻孔が疑われます。
(ii)その他の原因。
1.起立性低血圧（BLOODPRESSURE）：20分間横になっていると.直立した最初の2分間と比較して収縮期血圧が20MMHG低下し.症状の発現を伴うこと。
2.不整脈：2秒以上の洞停止.洞性徐脈の遷延.心房細動の緩慢.上室性頻拍.心室性早発の頻発.心室性頻拍等の症状を伴うもの。
3.頸動脈洞過敏症：片側頸動脈洞マッサージ（CAROTIDSINUSMASSAGE（CSM））を5秒間行った後.3分以上心収縮がない（心拍抑制）か.水平または垂直姿勢で50MMHGの収縮期血圧の低下（血管減圧）があること。 心臓の抑制と血管の減圧の両方がある場合は.「混合型」の反応となります。
4.血管迷走神経性失神：頭部高位傾斜姿勢の延長による低血圧及び/又は徐脈.頭部高位傾斜姿勢とニトログリセリン舌下剤による症状の再発。
5.聴神経腫：聴神経腫は.内耳道の上部前庭神経から発生する神経鞘腫瘍です。
臨床的特徴
腫瘍が大きくなるにつれて.次第に平衡感覚が悪くなり.歩くときに病巣の側を向きがちになりますが.めまいが起こることはまれです。
経過：聴神経腫は良性で.ゆっくり大きくなります。 腫瘍が大きくなると蝸牛神経を圧迫し.難聴となり.さらに小脳や脳幹を圧迫するようになります。
II 中枢神経障害
これらの病変は.全く異なる病理学的原因からなる。嚥下障害.神経系の局所症状.垂直・分裂を伴う眼振などの神経症状の既往は.中枢神経障害と考えるべきである。
臨床の場では.低血圧性心血管病変は.高齢者.特に失神や原因不明の転倒を伴う患者.重度の変形性頸椎症.脳血管障害.著しい両側内頸動脈狭窄（70％以上）.底部片頭痛などに共通する重要なめまいの原因であることが分かっています。 これらの疾患は特異的な症状を伴うことが少ないため.原因診断を明確にすることは容易ではありません。
(1) 海外の報告（めまいの症状が長期化した60歳以上の患者50名（平均1年）の観察） 28％が循環器疾患による症状であった。
(2）前庭神経炎.良性頭位めまい症.耳性めまいなどの末梢性前庭疾患は.症状の18％を占めています。
(3）中枢神経障害によるめまい（画像で確認された脳血管障害.頚椎症.著しい二重頚部狭窄.脳底部片頭痛.突然発症を含む）は14％であった。
(4)複数の診断名が存在したのは18％であった。
(5)病因不明は22％であり.高齢者のめまいの原因として.若年者に比べて精神病理は多くないことに注意が必要である。
発熱試験の目的は.両側前庭迷路のバランスを評価することである。 実行試験は.末梢前庭病変に対して高い特異性を示すが.感度は35％に過ぎず.ロンベルグは前庭病変を識別しない。
注意深く病歴を聴取すると.50％の症例でめまいを訴える高齢者の何人かは.失神や転倒も認めている（過去の報告と一致する）。 その特徴は.めまいに軽い頭痛や顔面蒼白を伴うかどうか.発症には座るか横になるかが必要かどうか.長時間の起立で起こるかどうか.心血管疾患があるかどうかなどで把握する必要があります。 めまいを伴うめまいは.末梢前庭病変の徴候ですが.めまいの症状は末梢前庭病変の診断基準の一部に過ぎません。
頸動脈洞過敏症は.心血管疾患の最も一般的な症状であり.高齢者における失神や原因不明の転倒の原因として見過ごされやすいことが最近の報告で確認されています。高齢者の失神の症状の45％は頸動脈洞過敏症が原因因子となっていますが.血管迷走神経症候群は11％に過ぎず.この報告でも60％の患者に一つまたはそれ以上の また.60％の症例に1つ以上の低血圧病変（頸動脈洞過敏症.迷走神経症候群.立位低血圧）があり.今回報告した50例のうち6例は複数の病原性心血管系診断を呈していることがわかった。
脳室周囲性めまいは.前庭器官および前庭神経の内耳道の一部が病変した結果生じるものです。 内耳の中毒性めまいや聴神経腫によるめまいを除いては.エピソード性で短時間のうちに激しい症状を呈します。
中枢性前庭めまいは.前庭神経の頭蓋内部分.脳幹.前庭核およびその伝導路に病変がある場合を指します。 その原因によって.血管性.非血管性-脳幹や小脳の炎症.腫瘍.変性疾患.外傷.多発性硬化症.めまいてんかんに分類されます。
臨床的には.いくつかの考慮すべき点があります。
1 椎骨脳底部虚血性疾患：めまいが最初あるいは唯一の症状であることが多いが.吐き気.嘔吐.一部の耳鳴りや聴覚障害を伴い.半数以上に眼振（ほとんどが水平）があり.少数の患者は脳幹や小脳の兆候も見られることがある。 ほとんどのエピソードは.反射的または代償的に通常より高い血圧の上昇を伴い.不十分な血液供給が治まると.上昇した血圧は下がります。 椎骨脳底動脈からの梗塞が大血管に発生した場合.次のような症状を呈することがあります。
(i) 後下小脳動脈症候群。
(ii) 小前下小脳動脈症候群。
(iii) 内耳動脈症候群。
また.重度の脳幹梗塞を引き起こすこともあり.ラクナ梗塞でもやはりめまいが主症状となる。
2.出血性脳血管障害：小脳出血.脳幹出血.クモ膜下出血のいずれも.めまいを初発または主症状とし.長く続くことがあります。
3.後頭蓋窪地占拠病変。
(i)先小脳角病変。
(ii) 第4脳室の職業性病変：腫瘍.嚢腫.嚢胞など.脳脊髄液の循環が突然阻害された場合にブルン症候群が起こることがあります。
(iii) 脳幹および小脳の腫瘍：ほとんどが持続性であるが.めまい症状はほとんどが軽度である。
(iv) 多発性硬化症：脳幹や小脳に病変があると.めまいが起こることがあります。
(v）突発性難聴とめまい：迷走神経窓膜の破裂や炎症.内耳動脈の閉塞により.突発性難聴と耳鳴りを呈することがある。内耳動脈の前庭枝が閉塞した場合は.高齢者の動脈硬化によるものが多く.単純なめまいを呈することがある。
(vi) めまいてんかん：前頭側頭.側頭-頭頂-後頭接合部.島状回などの刺激性病変部位では.めまいを症状とする発作が起こり.幻覚.自動症.身体イメージの反転などの精神運動発作の症状を伴うことがあり.翼状脊椎電極を付加するとほとんどの場合.てんかん波が認められることがあります。
(vii）頭蓋外傷後のめまい：中頭凹部頭蓋骨や側頭骨の骨折でめまいが起こることがあり.多くは聴覚障害.または耳石が外れる外傷による体位性めまいである。
VIII うつ病の身体化 III めまいの治療について。
急性めまいの患者に対しては.まずめまいに伴う吐き気や嘔吐などの症状を軽減し（対症療法）.次に診断に応じて急性前庭病変の治療を行う。急性期には迷走神経鎮静剤を用いることができる。急性めまいが緩和または軽減したら.鎮静剤をできるだけ早く中止する。鎮静剤の適用期間が長くなるほど迷走神経の欠損に中枢が適応できず.中枢補償不良につながるので.鎮静剤は同じ効果があると考えられるからだ。 鎮静剤は中枢に作用するため.迷走神経欠損に対する中枢の適応に悪影響があり.結果的に中枢の補償がうまくいかなくなります。 同時に.寝たきりや「鎮静」ではなく.できるだけ早く活動的になることが大切で.そうでないと回復の可能性が低くなります。
前庭リハビリテーションは.視覚.体性感覚.運動の再トレーニングを行い.バランスを改善するプロセスです。 高齢の患者さんが前庭障害から完全に回復することは稀で.主に協調性の低下.視力や固有感覚などの障害が原因です。
メニエール（メニエール病）は.急性期には利尿剤フロセミド（Furosemide tachyphylaxis）20-40mg/日.または浸透圧利尿剤で適応となり.症状が落ち着けばインターバル療法となる。 同時に食塩を制限する（3-5G/D以下）サイアザイド系利尿薬を使用する。 内耳の渇きが増し.難聴や耳鳴りの増加を感じ.発症を自覚する患者もいるので.直ちに浸透圧利尿薬を投与することが適当である。 耳鼻科医に.聴力の残存レベルに応じて.教室でのエンドマイシン.内リンパ嚢手術.前庭神経切断術.蝸牛切除術などを選択してもらうとよいでしょう。
良性保留性頭位めまい症：めまいが激しく.一過性であるため.鎮静の適応はありません。 耳鼻咽喉科への紹介（「パーティクルリポジショニングマヌーバ」の適用の可能性あり） 周囲リンパ瘻孔 聴神経腫 慢性化膿性中耳炎は関連科で治療すること。
まとめポイント
”めまい “とは.患者自身やその周囲が動く感覚や知覚.すなわち運動幻覚のことです。
”めまい “とは.軽いめまいや失神から.回転感覚や平衡感覚まで.連続した感覚を指します。
発作が起こった期間.前駆症状（引き金となる要因）.それに伴う特徴的な症状を明確にすることが重要である。
急性めまいの患者さんには.早期の対症療法と早期の活動開始が前庭障害の回復に有効であるとされています。
表I 前庭性末梢性めまいと前庭性中枢性めまいの鑑別。
前庭周辺性めまい 前庭中心性めまいは.回転性のものが多く.上下.左右に揺れる回転性のもので.固定されたものに対して片側に移動する感覚を示します。
めまいの発症は.突発的.発作的.緩やか.持続的です。
期間は数時間.数日と短く.週単位では数ヶ月と長いものが多い。
眼振は.めまいの程度と一致するかしないか。
聴覚障害は.明らかでなくとも存在することが多い。
ティッピングは眼振の遅相側に起こることが多く.頭の位置と多少関係がある ティッピングの方向は様々で.必ずしも頭の位置と関係があるわけではありません。
病理学的な症状としては.吐き気や嘔吐.顔面蒼白.血圧の変化などは明らかではありません。
中枢神経系の徴候.通常なし.しばしば陽性。
前庭機能検査で.無反応または低反応の場合.正常な反応を示すことが多い。