便秘は小児科外来で最もよくみられる症状の一つであり.小児消化器科受診の10〜25％を占め.その90％は明確な原因が特定できない機能性便秘（FC）である。 初期であれば治療も容易であるが.家族にも無視されやすく.発症後かなり経ってから症状が出始めることも多く.治療が非常に困難である。 重度の便秘は腹部膨満感.腹痛.腹部腫瘤.さらには便失禁を併発することも多く.小児の成長発育や心身の健康に深刻な影響を及ぼす。
現代の分子生物学.画像診断.生物物理学の急速な発展に伴い.小児の便秘の病因と臨床治療が深く研究され.大きな進歩を遂げています。 同時に.中国の小児科の研究者たちは.成人の便秘の研究に基づいて.中国の小児の便秘発症の特殊な状況を考慮しながら.小児の機能性便秘の標準的な治療プロトコールについて綿密な議論を行ってきた。 これによって.中国全土における将来の多施設共同研究の基礎が築かれ.中国における小児便秘研究の標準化がなされたのである[13]。
小児便秘の治療については.ある程度の進歩が見られるようになったが.小児便秘の研究にはまだ未解決の問題があると認識している。例えば.現在の研究対象はほとんどが年長児であり.その状態は基本的に成人と同様である。 乳幼児の便秘は年長児の便秘とは病態.病態基盤.臨床治療の考え方がある程度異なるため.乳幼児の便秘の治療は当てはまらない。 私たちは.乳幼児の便秘管理のためのプロトコールを将来作成し.同僚と共有することにささやかながら貢献したい。
乳幼児における便秘の有病率
小児における便秘の有病率に関する報告は少なく.数少ない報告の中でも年長児や学童に限定したものがほとんどである。海外では.Issenmannらが22ヵ月児の有病率を16％と報告し.Bellmanが7歳時の有病率を男児で2.3％.女児で0.7％と報告している。 中国では.Zhang Shuchengらが.北京.天津.瀋陽.吉林.ハルピンを含む北部5都市の19の都市部で.学齢期の子ども19,286人を対象に大規模な調査を実施し.北部中国の子どもの便秘有病率は4.73％で.男女比は1.1：1であることを明らかにした。 しかし.乳幼児における便秘の有病率は.調査症例数や地域的な偏りがあるため.体系的に報告されていないが.予備的な知見では.乳幼児における便秘の有病率は学童期よりもはるかに高いことが示唆されている。 乳幼児の便秘は乳幼児によくみられる症状であり.医療関係者が真剣に受け止めるべきものであることは明らかである。
乳幼児の便秘の診断基準
乳幼児と年長児の最も大きな違いは.乳幼児は言語能力が未発達であり.自分の気持ちを積極的に表現することができず.養育者の観察や記述によってしか分析できないため.診断がもはや子どもの自覚症状に頼ることができず.診断基準が年長児のそれとは大きく異なることであり.1993年には早くもLoening-Baucke et al. Loening-Bauckeらは.この特徴に注目し.幼児における便秘の基準を最初に提案した [18] ：排便回数＜3回／週；小児の排便痛や泣き声；排便回数が3回／週であるにもかかわらず便が貯留している。 しかし.この基準はLoening-Bauckeが長い臨床経験の中で作成したものであり.彼の仕事の中でのみ適用され.広く普及することはなく.ほとんどが臨床症状に基づいていたため.主観性の程度に差があり.普遍的な統一性がないという特徴があり.他の研究センターの結果との水平比較が困難であった。 このような問題に対処するため.1997年9月.国際小児機能性胃腸症学会（FGIDs）診断基準ワーキンググループがローマで開催され.初めてローマ基準体系の中に小児用の分類（クラスG）が確立された。 国際化された基準（G4b）はローマII基準として知られ.小児の機能性便秘の研究における標準化の時代の幕開けとなった。 ローマII基準の導入後.小児便秘の研究は最高潮に達した。 しかし.実際には.この基準は完全ではなく.実際.汚れた便の内容や便の貯留など.便秘の多くの重要な問題が反映されていないことが学者らによって発見され.その結果.かなりの割合の患者が見逃されることになり.基準の有用性と妥当性に重大な問題が生じた。 これらの問題に対処するため.2006年5月20日から25日まで.ロサンゼルス国際コンベンションセンターで米国消化器病週間（DDW-2006）が開催され.機能性消化器病学の専門家パネルが小児の機能性便秘のRome II基準を改訂し.新たにRome III基準を発表した。 (1)1週間に2回以下の排便.(2)コントロールされた排便後に1週間に少なくとも1回の失禁.(3)便の貯留歴.(4)痛みを伴う激しい排便歴.(5)直腸内の大きな便塊.(6)トイレをふさぐほどの大きな便。 診断は.新生児から4歳までの幼児で.以下の症状のうち少なくとも2つが1ヵ月以内に認められる場合に行われる。 Rome III基準の確立は.Rome IIの欠点を改善し.小児の便秘研究の成熟を示し.再び小児の便秘研究の世界的な波を引き起こした。
一般に.年長児の便秘の診断では.まず便秘の性質.すなわち器質性便秘か機能性便秘かを区別し.次に機能性便秘の児を便秘に特化して検査し.客観的検査と臨床的タイピングの重要性を強調してタイプ分けするが.乳幼児の便秘と小児の便秘は異なる。 乳幼児の便秘に特別な検査やタイピングが重要でないとは言わないが.実際.便の画像検査.肛門内圧検査.直腸粘膜検査.臨床的タイピングなど.ほとんどの特別な検査は乳幼児の便秘には重要でないため.これは絶望的な選択である。 しかし.乳幼児はその発育上の特徴から.コンプライアンスが非常に悪く.医師の意図を理解したり.医師の指示に協力したりすることができないため.たとえ検査を行ったとしても.その結果は不正確である。したがって.乳幼児においては.器質的疾患を除外できる限り.客観的検査の重要性を過度に強調すべきではない。 これは.乳幼児の便秘の診断の中心的な側面である。
乳幼児の便秘は.腸疾患.全身疾患.神経疾患など.さまざまな要因によって引き起こされる。 正確なメカニズムはよくわかっていないが.特定の病態がしばしば便秘を引き起こすことは明らかである（表1参照）。 新生児期および乳児期では.乳幼児の便秘のかなりの割合が先天性解剖学的異常によるものである。 最も一般的な解剖学的異常は.会陰瘻や一般的な肛門奇形を含む先天性肛門奇形であり.術後肛門奇形を有する小児の多くは便秘であり.特に低位奇形を有する小児では.30％近くの患者に過度の便秘に続発する溢流性尿失禁がみられる。 腸の異常には.肛門狭窄.前方肛門.先天性巨大結腸.小左結腸症候群.胎便閉塞.胎便繋留（巨大結腸を伴うことが多い）などがあり.これらの異常のある小児は.出生後の修復後であっても.手術後に便秘になりやすい。 直腸重複.直腸脱.直腸狭窄.小腸腫瘍（レックリングハウゼン神経線維腫）.腹部腫瘍などのその他の奇形が結腸や直腸を閉塞し.便秘を引き起こすことがある。 神経因性便秘の原因には.二分脊椎.脊髄膨隆.外傷性対麻痺などがあり.これらの患者の便秘は.結腸を支配する神経の損傷による一次的な結腸機能低下の結果であることもあれば.機能性便秘そのものの結果であることもある。 便秘のもう1つの重要な原因は.先天性巨大結腸症.腸管神経細胞形成異常.その他の神経堤異常（褐色細胞腫.MEN2B.南米鉤虫症など）といった神経節細胞に関連する機能異常であり.これらは閉塞を引き起こす可能性がある。 最後に.P-B症候群のような腹壁筋の発達異常も.排便に必要な腹圧を発生させることができないために便秘を引き起こし.排便を困難にすることがある。
乳幼児の便秘は.上記のような発達的要因に加え.乳幼児は母親から長く離れることがないため.外的環境要因の影響を受けにくく.乳幼児自身の障害による二次的なものであることもあります。 便秘は肛門周囲疾患の二次的影響として起こることが多く.排便時の肛門痛が特徴的で.反射的に排便を止めてしまい.排便に対する恐怖心を生み.排便を拒否したり.意識的に便を長く大腸内に留めてしまい.さらに乾燥させて便秘を悪化させる。 正確な数値はないが.実際の割合は60％を下回らないことが臨床でわかっているので.臨床医は乳幼児や小児の便秘患者の肛門診察に細心の注意を払い.診断の見落としを防ぐ必要がある。 また.新生児敗血症.甲状腺機能低下症.母体の糖尿病による小左結腸症候群.甲状腺機能低下症.腎尿細管性アシドーシスなどの全身の代謝状態.多結節性硬化症症候群などの全身の神経障害.膠原病血管障害.炎症性腸疾患.嚢胞性線維症などの全身疾患は.すべて腸機能異常を引き起こす可能性がある。 術後の神経血管の変化も.腸管通過遅延や糞便排泄負担の増加を引き起こし.便秘につながることがある。 薬物療法も便秘の一般的な原因であり.アヘン剤.抗コリン剤.抗うつ剤.抗ヒスタミン剤などがある。
乳幼児の便秘を引き起こす多くの要因のうち.多くは生理的なものです。 乳幼児期は食生活の転換期であり.成長発育が著しい時期であるため.「脾虚（ひょ）」「脾弱（ひょじゃく）」「脾傷（ひしょう）」という生理的特徴が特に顕著であり.便秘の多くは不適切な食事療法に起因しています。 現代では.消化の悪いミルクを過剰に与えたり.補食を急に加えたり.親が一方的に高栄養を追い求めたり.偏食.偏食.脂っこい.甘い.おおらか.間食などのために.脾胃に負担がかかり.運搬や変容の働きが悪くなり.胃腸に長く停滞して熱となり.胃腸に熱がこもることが多い。 乳幼児の便秘は.排便がないことが特徴で.3～5日.あるいはそれ以上排便を要求しないことが多い。 幼児期の早すぎるミルク栄養や.年長児の食事に食物繊維が十分に含まれていないことも便秘の原因となる。食物アレルギーも幼児や乳児の便秘の一般的な原因であり.次に.臆病や恐怖などの神経心理学的要因も便秘の原因となる。 乳幼児の便秘の最も一般的な原因は生理的なもので.小児の便秘の約95％は生理的なものであると報告されています。
乳幼児の便秘の治療の一般原則は.早期発見と原因除去のための治療であり.できる限り非侵襲的.無毒性.修復的.非侵襲的な方法を用います。 年長児では客観的な検査を行い.検査に応じたタイピングを行い.タイピングに基づいた段階的・個別的な治療方針をとるのに対して.乳幼児では鑑別診断.症状に基づく診断に主眼が置かれ.検査やタイピングは軽視され.段階的な治療は重視されず.基本的な治療と漢方薬を主軸とし.適宜.腸管洗浄や肛門拡張などの手段を補い.二次障害の予防を目的とする。 以下に.乳幼児の便秘治療に関する留意点を挙げる：
1.基本的治療の重要性は依然として強調されている
小児科医にとって.小児の便秘治療は常により大きな関心事であった。 2010年に中国小児外科肛門外科グループが提唱した「小児の機能性便秘の標準的治療ガイドライン」では.小児の便秘の背景.考え方.根拠.診断と治療のトリアージについて詳細に論じられている。 このガイドラインでは.基本的治療の重要性を強調している。食物繊維を増やし.水分摂取量を増やして大腸への刺激を強め.腸の習慣を訓練し.正しい排便方法を用い.良い腸のパターンを身につけ.シンバイオティクス.プロバイオティクス.下剤を適切に使用することである。
基本的治療の重要性は.乳幼児や小児の便秘において依然として最も重要であり.選択肢として強調しすぎることはない。
小児便秘の管理における基本的治療の重要性は.しばしば「一般的」治療の範疇に含まれるため.臨床家によって見落とされがちである。 [8] 実際.かなりの割合の患者では.簡単な基本的治療を行うだけで便秘の症状が消失したり.あるいは自然に消失したりするため.複雑な検査や治療さえも必要なくなり.簡単で便利で経済的である。逆に.基本的治療を怠ると.さまざまな治療手段に対する患者の反応が鈍くなり.治療が効果的でなくなり.中途半端な努力に終わることがある。 将来.再検査や評価を行ったとしても.基本的な治療要素に問題があったのか.それとも患者が本当に治療手段に対して鈍感だったのかがわからず.間接的に結果に影響を及ぼすことになる。 小児の便秘治療における「基本治療」は.その「治療効果」だけでなく.便秘の予防や再発防止のためにも非常に重要であることは明らかである。
2.腸管洗浄と拡張の適切な使用
腸管洗浄などの処置によって腸内を空にしておき.その上で基本治療や薬物療法などの後療法を行う。 腸を空っぽにすることは.すべての治療の前提条件であり.特に慢性便秘や大便結石形成の患者にとっては.実際には基本治療に分類されるべきものである。腸が空っぽでなければ.最も効果的な治療手段も機能しない。腸の慢性的な乾燥は.腸管の深刻な拡張.便の蓄積.さらには巨大な大便結石の形成.大腸にかかわらず腸内細菌叢環境の深刻な不均衡につながるからである. これを調整するために外部からさまざまな治療手段を施しても.腸内の巨大な悪性刺激に比べれば焼け石に水であり.根本的な生理機能を目覚めさせることはできないので.腸を空にすることが便秘治療には不可欠なのである。 さらに.基本的治療の一環としての腸管管理.特に腸管洗浄が.その後の治療の基礎を築く上で重要であるだけでなく.実際.それ自体が優れた治療手段である。年長児では.腸管洗浄の有効性が繰り返し強調され.証明されている。乳幼児や小児では.腸管洗浄の役割を見過ごすべきでなく.選択的に使用すべきである。腸管洗浄は.便秘の治療において重要な役割を果たすからである。
これは効果的な治療法であると同時に.他の治療法の手始めとしても有効である。
臨床的な拡張は一般的に.術後のさまざまな肛門奇形の治療や瘢痕形成の予防.あるいは内括約筋不全などの器質的疾患の治療に用いられますが.実は乳幼児の便秘においても.場合によっては拡張の役割を過小評価すべきではないことがわかってきました。 乳幼児における便秘の主な原因は.肛門周囲障害と肛門周囲筋の痙攣に続発する排便恐怖症である。 理論的には.これは一種の痙攣性出口閉塞であるはずであるが.客観的な検査証拠がないため.結論は出ていない。臨床的には.排便恐怖症.排便拒否.外肛門の後退.指触による括約筋の顕著な痙攣が主な症状である。 病態生理学的には.これはさまざまな肛門周囲疾患による恥骨筋や外括約筋の炎症.水腫.肥大.瘢痕化によるものと考えられ.その結果.排便時に弛緩しなかったり.逆に痙攣性収縮を起こしたりして.排便困難や乾燥した硬い便につながる。
3.乳幼児の便秘治療における漢方薬と西洋薬の併用
西洋医学では.乳幼児の便秘は胃腸ホルモンの異常.腸内細菌叢の異常.肛門周囲筋の調整異常によって引き起こされると一般的に考えられており.単純な外因性の介入では緩和できない問題もある。 臨床では.便秘に対する漢方薬と西洋薬の併用に注意を払う必要がある。 漢方では，大腸は胃の下行機能の延長であり，脾の運化作用に依存すると考える。 腸壁の発達や腸の蠕動機能の強さも脾胃の水穀輸送に依存しており.脾が元気でなければ腸の力も不足する。 早く結果を出すために.親はよくフェノールフタレイン錠.ルバーブ.センナの葉.アロエベラ.カシアシードなどの下剤を使うが.これらの方法は一時的には効果があるが.長期に使用すると子供の腸管の蠕動機能が回復せず.依存性さえ形成してしまう。 小児は脾胃が弱いので.下剤もまた気を消耗して体液を傷害し.脾虚を引き起こして便秘を悪化させることがある。