心臓外科の低侵襲手術のコンセプトは.心臓の病的・解剖学的状態を外科的に矯正し.その生理的機能を回復させることである。 心臓手術は現代医学の産物であり.心臓手術の安全性と有効性は体外循環と心筋保護によるものである。 何十年もの間.心臓手術では正中切開.体外循環.心拍停止が標準的な治療法として用いられてきた。 心臓手術における標準的な正中切開は.心臓のすべての解剖学的構造を十分に露出させることができ.ほとんどすべての心臓外科手術において選択される切開法である。
この段階での心臓手術の主な外傷の原因は.手術アクセス.体外循環.心停止.心筋虚血である。 現在の低侵襲心臓手術の発展には.体外循環の回避による体外循環傷害の減少.手術切開と出血・輸血の減少.手術の洗練化.インターベンションやハイブリッド技術など.いくつかの中核的な課題が対応しています。
心臓外科で現在使われている低侵襲技術
1.心臓の非外科的循環手術
心臓外科の分野では.冠動脈バイパス術や一部の心房細動の手術は.体外循環を行わずに行える数少ない手術の一つです。 冠動脈は心臓の表面を走行するため.心臓内の操作を必要とせず.それ自体が体外離脱の手技となるはずです。 しかし.この手術が始まって以来.体外式冠動脈バイパス術と非体外式冠動脈バイパス術の論争は止むことがない。
なぜなら.冠動脈疾患の根本的な問題は心筋虚血であり.十分な血行再建が冠動脈バイパス移植術の目的であるからだ。 主な論点は.手術の安全性.再疎通の程度.即効性.ブリッジの長期的な開存性などである。
心臓が動いている状態で.全身の血流動態に影響を与えずに冠動脈の標的血管のさまざまな部分を露出させて繊細なマイクロサージェリーを行うことは.体外循環下で静かな心臓で行うよりも難しいのは間違いなく.長い学習時間と学習曲線が必要である。 バイパス用の特殊なスタビライザーや自動吻合器.さまざまな専用機器が開発されて以来.従来の冠動脈バイパス移植術に対する優位性が徐々に明らかになりつつあります。 経験豊富なオペレーターであれば.非体外式冠動脈バイパス術は体外循環術と全く同じ結果を得ることができます。
経カテーテル高周波アブレーションの開発は.心房細動のメカニズム.特にその誘発機構の解明に貢献し.心房細動治療のブレークスルーにつながった。 バイポーラ高周波焼灼鉗子の発明により.心房細動に対する外科的胸腔鏡下焼灼術が可能になった。 手術は.左房の耳を取り除き.左房血栓の部位をなくすことができる連続した経壁焼灼ルートを完成できるため.経カテーテル法では困難な効果が得られ.心房細動の治療において独自の優位性を持っている。
2.小切開・胸腔鏡手術
低侵襲心臓手術の初期のアイデアは.外科的切開を減らし.胸骨の分割を避け.周術期の出血を減らし.あるいはアクセスルートを変更して切開をより隠し.審美的にすることであった。
10年以上の臨床実践を経て.実績のあるさまざまな臨床アクセスオプションが存在します。
(1) 胸骨上部の小切開。 小児の大動脈弁や肺動脈弁の手術に適しています。
(2)胸骨下部の小さな切開。 ほとんどの心臓内直視下手術（胸骨角以下またはこの平面での切開）を行うことができる。
(3) 右前外側胸部小切開。 ほとんどの心臓内直接手術に適しており.特に女性の患者さんに適しています。
(4) 右胸骨小切開：右心を通して直接観察する心臓内の処置に適しているが.現在ではこの切開はあまり使用されていない。
(5) 右腋窩下小切開。 これにより.右心直接手術が可能になりました。 しかし.切開創が小さいからといって必ずしも手術の侵襲が小さくなるとは限らず.逆に切開創が小さいと露出が不十分で手術の難易度が上がることも多く.術中の事故や周術期の合併症が増える可能性があります。 これでは.患者さんの安全を確保しつつ.小さな切開で手術による身体的・精神的外傷を軽減・緩和するという.低侵襲手術の本来の目的を逸脱してしまいます。
胸腔鏡技術の発達は心臓外科医の視野を広げ.特殊な微細器具の応用は心臓外科医の腕を長くし.大腿動脈迂回による体外循環の技術は低侵襲な心臓外科手術を可能にした。 胸腔鏡心臓手術は手術費用が大幅に増加せず.中国の現状に適しているため.今後10年間は中国における低侵襲心臓手術法の主流になると推測されることは特筆すべきことである。 現在.胸腔鏡下心臓手術の分野では.完全胸腔鏡下または胸腔鏡補助下での冠動脈バイパス術.単純前庭疾患の修正.僧帽弁修復・置換術.心臓粘液性腫瘍の切除が可能である。 もちろん.この技術をうまくやるには.ある程度の学習が必要なことに加え.期待通りの結果を得るためには.上質な器具を使う必要があります。
3.ロボット心臓手術
現在の手術用ロボットには「ダヴィンチ」と「ゼウス」があり.いずれも米国FDAや欧州CEなどの認証を取得しています。 この2つのロボットシステムは.3次元画像を得ることができます。 手術中.術者は変換器を介してロボットの2本のロボットアームに指示を送り.術者の遠隔指示に従い.手術器具を操作して切断.分離.止血.結紮.縫合などの外科手術を行います。 ロボットアームの関節は.患者の体腔内に挿入できるため.人間の手首の関節の動きを模倣することができます。
その結果.人間の手の細かい動きに近い手術動作が可能となり.画像の拡大やロボットアームの安定性により.より精密でスムーズな手術ができるようになりました。 ロボット手術は.冠動脈バイパス移植術.心房中隔欠損修復術.僧帽弁形成術.心腔瘤の切除術などに利用できるようになった。 しかし.価格的な要因や心臓手術の複雑さ.高度な技術により.中国におけるロボット心臓手術の適用と規模は限られており.現在.限られた心臓センターで行われているのが現状です。
4.インターベンション技術
循環器内科におけるインターベンション治療の応用は.心臓病に対する侵襲的治療の中では新しい部類に入る。 冠動脈インターベンションの技術は成熟しつつあり.強い競争力を発揮している。 現在.発作性心房細動や孤立性心房細動の患者のほとんどに経カテーテル高周波アブレーション技術が施され.動脈管の閉鎖不全に対するインターベンションが日常的に行われ.経カテーテル弁移植も意欲的に取り組まれている。 中国では経皮的大動脈弁移植術が試みられている。
いつの時代も.最も侵襲の少ない治療法が最も効果的であることは.医学の永遠の法則である。 メスも乳房切除術もカテーテルも薬も.外科医が手にする道具に過ぎませんが.医療の中心は常に患者さんです。 医学の発展に伴い.医学と外科学の境界が曖昧になりつつある今.外科医には新しいことに立ち向かう勇気.新しい技術を受け入れ.新しい技術を学び.新しい技術を推進することが求められています。 変化に直面したとき.重要なのは.変化の担い手や敗者ではなく.変化の推進者や受益者であることです。