卵巣の接合部腫瘍とはどのようなものですか？

l. ポイント
1.卵巣接合部腫瘍は.良性腺腫と癌の中間の悪性能を持つ卵巣の上皮性腫瘍です。
2.病理所見では.細胞や構造の軽度～中等度の異型化を伴う腫瘍上皮の複雑な増殖を示し.そのような構造が腫瘍の少なくとも10％を占める必要があります。腫瘍は.微小浸潤の範囲を超える間質性浸潤を示さない。
3.腫瘍の全体的な予後は良好で.妊孕性温存の必要性がある若い患者には保存的手術が可能である。妊孕性を必要としない患者には.腹腔灌流液を貯留した後.子宮全摘出.両側付属器.大網.虫垂切除.腹膜の多点生検を行うのが標準的な方法です。骨盤と腹部のリンパ節の定期的な切除は必要ありません。
4.術後に腫瘍が残存せず.腹膜浸潤のない患者には.術後補助療法は必要ない。化学療法は.よりマイルドなPCレジメンが望ましく.治療経過はあまり集中させない。
5.予後因子としては.卵巣外病変の性質が最も重要であり.ステージII.IIIでは腹膜移植の種類が主な予後因子となる。また.術後残存病変の大きさも予後を左右する。
lI. 病態の特徴
卵巣接合部腫瘍の病因は不明で.現在のところ.卵巣表面に特化した腹膜または誘導体および上皮性封入嚢胞から生じると考えられている。疫学的調査によると.合併症のない母親は月経のある母親よりもリスクが高く.母乳育児が保護因子であるが.経口避妊薬では保護されないことが示されている。正確な発生率は不明であるが.近年は2/10万女性年で安定していると推定されている。形質細胞腫が最も多く（65％）.次いで粘液性（30％）である。卵巣形質細胞接合体腫瘍の発症年齢は.良性の形質細胞性嚢胞腺腫よりやや高く.形質細胞性癌より10～15年低い（それぞれ45歳.60歳）。卵巣の形質細胞接合体腫瘍の約50％は片側性.30％は両側性である。一方.粘液性接合腫瘍は両側性約8％である。卵巣の形質細胞腫接合腫瘍の30％は卵巣表面に腫瘍があり.66.7％は腹膜に浸潤している。接合部腫瘍の大部分はI期（50～80％）である。卵巣接合部腫瘍の予後は.同じ臨床病期の卵巣がんよりもはるかに良好で.5年生存率はI期の患者で96％と高く.他のすべての病期で平均92％程度です。
lII.臨床診断
卵巣接合部腫瘍の術前診断はあまり正確ではなく.正しい診断は主に病理組織学的検査に基づくものです。
I. 病理診断基準：
卵巣接合部腫瘍の病理診断基準については.長い間異なる見解がありました。 30年以上にわたる探求の末.その性質についての理解は徐々に進み.特に2003年8月27日～28日に米国メリーランド州ベセスダで開催された卵巣接合部腫瘍に関するワーキングカンファレンスでは.卵巣接合部腫瘍の特定の病理的差異についてより一致した意見が出された。特に.接合部腫瘍の治療については.微小乳頭形質細胞性接合部腫瘍.間充織の微小浸潤.上皮内癌.腹膜移植といった病理診断上の概念が紹介されました。
卵巣接合部腫瘍は.上皮の種類によって形質細胞型.粘液型.子宮内膜型.明細胞型.Brenner型などに分けられ.その中でも前2つのタイプが多い。以下に.この2種類の接合部腫瘍の概要と接合部腫瘍に関して近年提案されている病理的特徴を中心に解説している。
（a）形質細胞性接合部腫瘍（SBOT）の病理診断：
大まかに言うと.腫瘍は直径2～25cm.平均10cmの嚢胞性で乳頭状に成長し.腫瘍の表面は隆起乳頭として現れることもあります。
1.典型的なSBOT：形質細胞接合体腫瘍の90％は典型的な枝状乳頭構造を有し.乳頭は多層の上皮細胞で覆われ.核は軽度から中等度の異型性しかなく.通常核分裂はないか少量の核分裂しかないが通常病的核分裂はみられない。通常.病的な核分裂はない。間質性微小浸潤の病巣を認めることがあり.嚢胞液や間質にはサルコイドを認めることが多い。
2.微小乳頭型SBOT：形質細胞接合体腫瘍の5～10％で.顕微鏡的には.嚢胞壁から直接生じる細長い「微小乳頭」.または「クラゲ頭」を形成する非分枝状の大きな繊維状または水腫状の乳頭として認められる。乳頭は “クラゲの頭 “のように見えることがあります。乳頭はその軸に結合組織をほとんど含まず.立方体の細胞で覆われていることがほとんどである。細長い乳頭の長さは幅の5倍以上である。篩状上皮に囲まれた線維性血管軸や.微小乳頭と篩状構造の混合もこのタイプに含まれる。ほとんどの場合.微小乳頭型SBOTは典型的なSBOTと共存しうるので.微小乳頭型SBOTと診断するには.1つの切片に最大径5mm以上の微小乳頭型または篩状構造の連続した領域.あるいはその両方が少なくとも存在する必要があります。間質性浸潤が認められたら.形質細胞腫と診断する必要がある。微小乳頭状SBOTの核異質性は通常軽度から中等度であるが.重度の異質性を認める場合は.乳頭状形質細胞腫の可能性も考慮する必要がある。
2つのタイプのSBOTの組織形態学的な違いに加えて.臨床予後にも違いがあります。ほとんどの研究が.微小乳頭型SBOTは典型的なSBOTよりも浸潤性腹膜移植を起こしやすく.再発の間隔が短いことを示唆しています。そのため.低悪性度形質細胞腫の特殊なタイプと考えられており.一部の著者は非浸潤性微小乳頭形質細胞腫とさえ呼んでいる。しかし.大多数の婦人科病理医は.間葉系浸潤を伴わない微小乳頭状腫瘍を接合型形質細胞腫の中に位置づけているのが現状である。しかし.この種の病変は.浸潤性病変の存在を除いて十分にサンプリングする必要があり.核の不均一性に注意を払う必要があることは.注目に値する。この2点を無視した場合.一部の形質細胞腫を見逃し.不適切な臨床管理につながる危険性がある。
(ii) 粘液性接合部腫瘍（MBOT）の病理診断
卵巣の粘液性接合部腫瘍（MBOT）の診断基準は.SBOTと同じです：粘液性上皮の複合過形成があり.細胞や構造の非定型性が嚢胞腺腫より顕著で.この構造が腫瘍の少なくとも10％を占めていなければならない。 MBOTは腸型と内頸型（Mullerian型）の2種類に分けられます。
腸型MBOTは.90%以上が片側の腫瘤で.腫瘍の平均直径は17cmと大きい。切断面は多房性で.水性または粘液状の内容物を含み.腹膜は滑らかです。顕微鏡的には.腫瘍は大きさの異なるカプセルと腺からなり.複雑に増殖する腸管型粘液上皮に覆われ.橋渡し構造や複合構造を形成し.絨毛や乳頭状の突起を持つことがある。同一腫瘍内でも核異方性と核分裂の程度はかなり異なり.通常は軽度から中等度であり.間質性微小浸潤が存在することもある。腸管型MBOTとは対照的に.内頚部型はMBOTの5％～15％と非常に少なく.組織学的にも移植物の形態的にも.臨床的にも病理学的にもSBOTと密接な関係がある。腫瘍の平均直径は7-8cmである。一般的な構造は卵巣のSBOTに似ており.腫瘍は嚢内増殖型と外植型がある。顕微鏡的には.腫瘍は子宮頸部粘液上皮と漿膜（繊毛）上皮の混合物からなり.しばしば少数の他の細胞型（例えば.子宮内膜症.扁平上皮または好酸球）と混合する。複雑な勾配の乳頭を示すことが多く.上皮細胞は複雑または叢状に配列している。核異方性は通常軽度から中等度であり.分裂像はまれで.好中球の浸潤は多い。 SBOTと同様に.頸部MBOTも微小乳頭構造.間質性微小浸潤.リンパ節転移を示すことがあるが.腹膜偽粘液性腫瘍を伴うことはない。
MBOTは上皮内癌を伴うことがあり.MBOTの特定の領域が癌の細胞学的特徴を示し.間葉系浸潤を伴わないものとして定義されます。しかし.診断の基準は依然としてやや議論の余地があり.一部の研究者は.以下の特徴の1つ以上を示す粘液性接合部腫瘍は上皮内癌と診断されると示唆している：4層以上の中程度から高細胞の不均一な上皮複合体.および腺内腔の篩状または非間葉性乳頭過形成の存在。しかし.現在合意されている上皮内癌の診断基準は.細胞学的異質性の存在が重度（グレード3）であることである。一方.過度の上皮層状化やその他の複雑な腺内増殖構造があっても.重度の細胞異質性がない場合は.やはり接合部腫瘍と考えるべきで.上皮内癌と診断すべきではないでしょう。
(iii).腹膜移植
卵巣形質細胞接合体腫瘍は.卵巣外病変の頻度が高くなることが多い。 SBOTの約20-46%は骨盤腹腔形質膜および卵膜表面への移植を呈する。腹膜移植は浸潤性移植と非浸潤性移植に分けられる。
(1) 浸潤性腹膜炎：組織学的には.腹膜下の正常組織に不規則に伸びる上皮の無秩序な増殖として現れる。移植巣は.しばしば細長い乳頭.腺.小さな固い細胞の巣.または上皮のふるい状の巣からなる。細胞は通常軽度から中等度の不均一性で.時に高悪性度形質細胞腫のような重度の不均一性を持つ。
(2) 非浸潤性インプラントは.形態的に.上皮の増殖はあるが間葉系反応のない上皮性インプラントと.顕著な間葉系反応を伴う親繊維芽細胞性インプラントに細分化される。上皮型は.腹膜表面または中皮の滑らかな境界の窪みに位置する形質細胞上皮の乳頭状過形成を特徴とし.下層組織への浸潤はなく.細胞の異方性は少なく.核分裂はなく.しばしばサルコイド小体が見られる。このタイプの着床病変は.卵巣のものに似ている。線維化促進型は.増殖した肉芽組織型線維芽細胞が腹膜表面にプラーク状の構造を形成し.小乳頭.腺および腺様構造.個々の細胞.小細胞の巣を有することが特徴である。一部の研究者は.これらの腺成分は反応性中皮過形成に近いと指摘している。上記の非浸潤性移植の両タイプは共存しうる。非浸潤性移植のタイプにかかわらず.10年生存率には影響しない。
腹膜移植病変が真の移植（卵巣腫瘍から排出された腫瘍細胞が腹膜表面で増殖すること）であるか.卵巣とは別の腹膜原発腫瘍であるかについては議論があります。卵巣のSBOTに伴う「腹膜移植」は.二次性ミュラー系由来の病変であり.卵巣病変と同一の性質であるかどうかはわからないとされてきた。しかし.臨床病理学的研究の中には.卵巣表面を含む異所性SBOTや微小乳頭性SBOTの患者は.被膜内SBOTの患者よりも腹膜着床リスクが高いことが示されており.少なくとも一部のケースでは.腹膜着床は真の着床であることが示唆されています。
腹膜病変が多中心性原発病変であれ.移植後病変であれ.移植の種類は予後を決定する上で非常に重要である。 Bellらは.浸潤性腹膜炎の再発率は65％.非浸潤性腹膜炎の再発率は14％であったと報告している。生存率は.非浸潤性腹膜移植で66％.浸潤性腹膜移植で66％に低下した。したがって.臨床医は手術時に腹腔内の生検を複数回行って病変を探すように注意し.形質細胞接合体腫瘍で浸潤性腹膜移植を行ったものが唯一の死因となり.この患者のみ化学療法が必要となる。
（iv）間質性微小浸潤
卵巣接合部腫瘍は間質性微小浸潤を伴うことがあり.間質性微小浸潤はSBOTに生じる割合が最も高く.SBOTの約10～15％が間質性微小浸潤を含み.妊娠中の形質細胞接合部腫瘍患者ではさらに高い割合で.最大80％に間質性微小浸潤が生じていたという報告もある。微小浸潤の病巣は非常に小さく.通常.重大な間質性反応を引き起こすことはない。診断には「mciroinvasison borderline tumors」ではなく.「microinvasion with borderline tumors」という用語を使用する。mciroinvasison borderline tumors」ではなく.「borderline tumors」という用語を使用する。
形態的特徴から3つの形態があり.前者2つは主にSBOTで.後者はMBOTで見られる。
最初の形態的特徴は.腫瘍の乳頭状線維性または被膜内間充織に単細胞または細胞のクラスターまたは巣が存在することである。これらの腫瘍細胞は軽度から中等度の不均一性を有し.豊富な好酸球性細胞質を有する。周囲の間充織は一般に正常であるか.軽度の線維組織過形成を有する。報告されている間質性微小浸潤は.ほとんどがこのタイプである。
2つ目のタイプはまれです。顕微鏡的な特徴としては.間質に浸潤した固形細胞や微小乳頭の小さな巣があり.その周囲には透明な空間や亀裂があることが多い。また.篩い分けのような構造や.丸く集合した乳頭が存在することもあり.浸潤性低悪性度形質細胞腫に似ています。
第3に.間質中の粘液上皮細胞の単細胞または腺や小集団・巣の浸潤があり.浸潤巣はしばしば透明な空間に囲まれ.腺や縁が不規則で.間質水腫.線維芽細胞増殖.炎症細胞浸潤を伴うことがある。
微小浸潤性病巣の大きさの基準は.結論が出ていない。 SBOTにおける微小浸潤巣の最初の診断基準は.最大径3mm以下の単一の浸潤巣として提案され.後に面積10mm2以下となった。2003年の接合部腫瘍会議では.参加者の大半が単一の病変に対して直径5mm以下を好んだ。MBOTにおける微小浸潤巣の統一基準はなく.一部の研究者はいまだにSBOTと同じ基準.すなわち以下の基準を使用している。浸潤巣は最大径3mm.面積10mm2を超えないが.異なるサイズの基準を用いる研究者もいるが.一般的には.微小浸潤巣の最大径が5mmを超えず.細胞の不均一性が重症（high grade）に達しない場合は予後が非常に良いという見解がある。腫瘍は主にMBOTで構成されているが.そこにある浸潤病巣の最大径が5mmを超える場合.粘液性癌成分を含む粘液性接合体腫瘍と診断し.臨床医の注意を促すために癌病巣の大きさを記載することができる。
(v) リンパ節転移
リンパ節転移（LNI）とは.リンパ節に卵巣接合部様上皮過形成があることで.通常は骨盤リンパ節や大動脈傍リンパ節に転移する。リンパ節サンプリングを受けたSBOT患者の7-23%に領域リンパ節転移が報告されている。これらの病変は.リンパ洞の真の転移.腫瘍細胞と間違われた洞の中皮細胞.またはミュラー封入腺に由来する卵巣形質細胞接合体腫瘍の原発である可能性がある。リンパ節転移を伴う接合部形質細胞腫43例に関するSeidmanの統計では.6.5年（中央値）の経過観察で生存率は98％であった。したがって.このような病変を表現する際には.「リンパ節転移」という言葉は使わず.「リンパ節転移」という言葉で表現することが推奨される。
(vi) Pseudomyxoma peritonei
Pseudomyxoma peritonei (PMP) は.手術中に骨盤腹部で発見された.腹水および/または腹膜表面の多数の粘液結節を伴う粘液性の腫瘍で.通常は卵巣や虫垂に関連しています。以前は.PMPは卵巣の原発性粘液性腫瘍.特に腸管型MBOTが破裂し.腹膜に転移することで発症すると考えられていました。しかし.最近の形態学的.免疫組織化学的.分子遺伝学的研究により.事実上すべてのPMPは消化管.特に虫垂の粘液性腫瘍に由来し.PMPと共存する卵巣腫瘍は二次的に発生するという強い証拠が得られています。現在では.PMPはあくまで臨床的な説明であり.病理診断ではないと考えられています。腹膜偽粘液性新生物では.虫垂の検査に注意し.腹膜偽粘液性新生物の標本の組織学的検査を十分に行い.その中に存在する上皮成分：すなわち良性.接合部.悪性のいずれかを判定する必要があります。
II.臨床的特徴
一般的に.患者さんには特別な症状がありません。腫瘍が大きくなると.腹部不快感.胃腸症状.尿路圧迫感などが現れます。腫瘍が破裂すると.急性の腹部症状が現れることがあります。婦人科検診で発見される患者さんもいます。

形質細胞接合体腫瘍の一般的な血清腫瘍マーカーはCA125です。 Gotliebによる91例のレビューでは.形質細胞接合体腫瘍の患者の75％が術前にCA125を上昇させており.平均156IU/mlだったのに対し.ムチン質腫瘍では30％にとどまり.平均28IU/mlだった。
CA19-9は腫瘍関連抗原で.通常.消化器系の腫瘍で検出されます。 CA19-9は疾患のモニタリングにも使用でき.再発の早期発見のために粘液性腫瘍の経過観察に推奨されています。
CEAは接合部腫瘍では7.7-9%の陽性率しかなく.診断に特異的ではありません。
IV.画像検査
色彩超音波検査は重要な補助的検査である。卵巣接合部腫瘍の超音波診断：まず.腫瘍内複合体（乳頭や心房中隔など）.PI<1.0.腫瘍内の合流血管がないこと.CA125<150U/L.年齢<60歳と組み合わせると.診断精度は91%に達します。
現在までに.接合部腫瘍の最も一般的な特徴的な超音波像として.嚢内乳頭構造と多発性心房中隔が挙げられるが.診断のための感度指標にはなっていない。陽性適中率や感度は悪いが.特異度や陰性適中率は高い。 Exacoustosによる最近のレビューでは.接合部腫瘍患者33人の超音波データを分析し.82人の悪性患者および337人の良性患者と比較した結果.接合部腫瘍患者の48％が小さな乳頭構造.すなわち基底部の幅<10mm.高さ<15mmの乳頭を持ち.24％が心房中隔構造を持つことがわかった。一方.悪性患者は基底部の幅を持つ乳頭のある純粋な固体または嚢腫性の腫塊をよりしばしば示す一方.悪性例では.嚢内乳頭の基底幅が10mm以上.高さが15mm以上の純粋または嚢胞性の腫瘤が多く.良性腫瘍では.直径5cm未満の単一区画の平滑壁嚢胞が多く見られます。断面腫瘍のうち.単区画嚢胞は9％に過ぎず.悪性例では単区画嚢胞は存在しない。腫瘍内部.特に乳頭内部の血流信号の存在は.接合型腫瘍と悪性腫瘍ではそれぞれ56.3%.66.7%と多く.良性のものでは血流信号のあるものは皆無でした。また.接合部腫瘍や悪性腫瘍では.良性腫瘍に比べて低抵抗の血流信号が多く見られたが.両者の間に差はなかった。特徴的なソノグラムを血流と組み合わせると.その特異度は100％と高くなるが.感度は27％に低下する。
Fruscellaはさらに.接合部腫瘍の超音波検査の特徴は.病理学的なタイプによってやはり異なることを指摘しています。内頸型の形質細胞腫と粘液性腫瘍は比較的類似した特徴を持つ：腫瘍サイズが小さい.嚢胞性空洞が少ない（通常はシングルコンパートメント）.嚢胞内に乳頭または固形部分が多い.内部血流障害が少ない乳頭が多い（RI＜0.4）。一方.腸管型の粘液性腫瘍は.片側性で腫瘍径が大きく.複数の房室（10以上の嚢胞内腔が多い）.滑らかな嚢胞壁.嚢胞内の固形領域や乳頭が少ないことが特徴である（図57-13）。
V. 診断用凍結病理検査
ジャンクション腫瘍の術前診断率がまだ低いことから.術中の凍結病理検査は非常に重要である。特に粘液性接合部腫瘍において.凍結病理診断の信頼性は様々な著者によって報告されている。 Wongは.200例の凍結病理診断において.粘液性接合部腫瘍の22％が良性と誤診され.形質細胞性接合部腫瘍の誤診率は5％であったと報告しています。粘液性腫瘍の誤診率が高いのは.主に粘液性腫瘍の異質性に起因する。凍結病理の限界を考えると.凍結病理の所見に基づく手術範囲に関する術中の決定は.かなり危険なままである。術前の患者さんとのコミュニケーション.術中のご家族とのタイムリーなコミュニケーションは非常に賢明なことです。
lV. 診断と治療のプロセス
ジャンクション卵巣腫瘍が疑われる患者さんは.まず血清CA125とCA19-9.膣超音波で検査します。術中の凍結病理検査は検査に回されます。妊孕性を必要とする患者さんには保存的手術を行い.妊孕性を必要としない患者さんには子宮全摘出.両側付属器.大網.虫垂切除.腹腔灌流液貯留後腹膜の多点生検が標準術式となります。骨盤と腹部のリンパ節を定期的に切除する必要はない。術後に腫瘍が残存していない患者や腹膜浸潤のない患者は.術後補助療法を受ける必要はない。
V. 卵巣接合部腫瘍の治療選択の原則
卵巣接合部腫瘍の治療は主に外科的治療であり.補助療法の追加は例外的な場合を除き推奨されない。
I. 卵巣接合部腫瘍に対する保存的手術
卵巣接合部腫瘍患者の約1/3は40歳未満であり.多くの患者は妊孕性を保つことを要求されている。多くの臨床研究の結果から.保存的手術を受けた患者の無病生存率や全生存率は.満足な病期分類の手術を受けた患者と変わらず.いずれも100％に近いことが示唆されています。さらに.温存手術後の患者さんの妊孕性や妊娠の成績は良好ですが.術後の綿密なフォローアップが必要です。
保存的手術は通常.患部の付属器の切除を指し.若くて妊娠可能な患者に適応されます。以下の条件を満たす必要がある：(i)患者が若く.妊孕性を望む.(ii)対側の卵巣と卵管が正常でI期と判断される.(iii)患者が術後の長期フォローアップに適格である.。片方の卵巣に腫瘍がある若年者では.通常.開腹後に腹水やフラッシュタックを残し.まず付属器切除を1回行い.剖検で疑いがある場合は凍結切開を行う。病理検査で接合部卵巣腫瘍と報告された場合は.反対側の卵巣を剥離して病理検査に回し.骨盤や上腹部を入念に調べる必要があります。付属器切除後の再発率は2～3％.嚢胞摘出後の再発率は20％であるため.嚢胞摘出術は両側接合卵巣腫瘍患者または片方の卵巣を摘出した患者に限られる。切除した標本は1～2cmごとに切開し.浸潤性か否かを判断する必要があります。術後の病理検査でパラフィン切片が癌であった場合.卵巣癌の再病期分類および/または追加の化学療法が適宜適応されます。
Kennedyらは.卵巣外病変や進行した病期を持つ患者における保存的手術の可能性を調査した。接合部形質細胞腫の患者76人.39/76が卵巣外病変.28/74がIIまたはIII期患者.そのうち66人を8～264ヶ月（平均99ヶ月）追跡調査した。 1/66例（1.5%）だけが進行し.広く播種された漿膜癌で死亡したが.ルーチンの保存手術を受けた人のうち2/18例（11.1%）は再発した。長期フォローアップにより.卵巣外病変は腹膜移植を意味せず.若い患者には保存的手術が可能であることが示された。
一部の著者は.子宮摘出＋付属器二重切除.付属器切除.単純膀胱切除後の接合部腫瘍患者の再発率をそれぞれ5.7%.15.1%.36.3%と報告しています。再発しても保存的手術で経過を見ることができ.妊娠や長期生存が可能である。 Yinon氏は.40件の付属器切除術と22件の卵巣嚢腫摘出術の結果を.平均88ヶ月のフォローアップで比較しました。腫瘍の再発率は両群間で差がなく.それぞれ27.5％と22.7％であった。しかし.腫瘍のない間隔は.嚢胞摘出術群が付属器切除術群より有意に短く.それぞれ23.6ヶ月と41ヶ月であった（統計的に有意ではない）。 25人の患者で合計38回の妊娠と35回の分娩が得られた。以上のことから.保存的手術による再発リスクは有意に高いものの.最終的な生存率には影響しないと結論づけられた。
保存的手術後に懸念されるのは妊孕性で.Moriceは.約10-35%の患者が術前に不妊症の問題を抱えており.保存的手術後の自然妊娠率は32-65%で.不妊が続く場合は体外受精を選択することができるとしています。年齢は妊娠率と強い相関があり.35歳未満では42％.35～40歳では22％に減少し.40歳以上では妊娠はない。排卵促進剤が癌を増やすかどうかは議論の余地がある。早期の接合部腫瘍に対する保存的手術後の排卵促進療法は.現在安全であると考えられている。進行期や微小乳頭症例では.排卵＋体外受精は病勢進行を促進する可能性があるため.行わないほうがよい。 Fortin氏は.接合部腫瘍の不妊患者に対する術後排卵治療30例.平均2.6周期.フォローアップ中央値93カ月.フォローアップ42カ月で再発4例（卵巣嚢腫切除単独が3例）と報告した。再発例はすべて接合部腫瘍のままであり.再手術により治療した。現在.全例が無腫瘍で.妊娠は13例である。温存手術後のフォローアップは非常に重要で.温存手術後2年間は3ヶ月ごと.その後は6ヶ月ごとにレビューを行う。妊娠・出産後であっても.5年後の再発率は20％と高くなることがある。出産後に卵巣を摘出するかどうかは議論の余地があり.腫瘍組織の種類.病期.保存的手術の種類.患者さんの希望など.さまざまな要素を考慮して決定します。現在の見解では.日常的に経過観察が可能な患者さんには卵巣の摘出を推奨すべきではなく.再発した場合にのみ摘出することになっています。心理的な理由や経過観察の簡略化のために.出産後に卵巣の摘出を希望する患者さんもいます。
ジャンクション腫瘍の手術中に対側卵巣の楔状生検が行われる問題は注目に値する。形質細胞性接合部腫瘍も粘液性接合部腫瘍も両側性に発生することがあり.多くの著者が健常卵巣の楔状生検を推奨しているが.術後の卵巣周囲癒着が不妊につながるリスクがあるとして反対する意見もある。現在では低侵襲手術や癒着防止剤の使用により癒着の発生率は低下しているが.顕微鏡検査で病変のない正常卵巣の報告もあり.対側卵巣生検の意義に疑問がある。全会一致の意見はありません。
以前は生殖機能終了後に保存卵巣を摘出することが推奨されていましたが.現在では保存し続けることも可能であると考えられています。
II.卵巣接合部腫瘍に対するその他の処置
生殖機能を必要としなくなった臨床ステージIの成人に対する標準的な処置は.子宮全摘出.両側付属器.大網.虫垂切除.腹部灌流液貯留後の多点腹膜生検です。同一腫瘍内に良性.接合部.悪性成分が存在することが多いため.術中の凍結切片病理検査で接合部や悪性が確認できない場合は.通常リンパ節郭清の適応となる。より進行した患者では腫瘍減量術を行うべきであるが.リンパ節の切除は生存に関係しないので疑問である。臨床治療で完全寛解を得た患者さんは.二次的な探索的手術を受けないことを希望する傾向が強くなっています。
III.腹腔鏡手術
以前は接合部腫瘍の腹腔鏡管理は未熟とされ.術前に接合部腫瘍を考慮した患者には.移植を避けるために腹腔鏡手術は推奨されていなかった。 Vaisbuchは接合部腫瘍の腹腔鏡管理の歴史を振り返り.2003年以降.いくつかの医療センターでそれぞれ30.24.34例の腹腔鏡手術の成功を報告し.接合部腫瘍の腹腔鏡手術は安全で有効であると結論づけた。 Desfeuxは.腹腔鏡手術の48例を報告し.術中の腫瘍破裂の可能性は高まるものの.開腹手術を受けた患者との生存率に差はなかった。イタリアの多施設共同研究では.接合部腫瘍の患者113例が含まれ.そのうち52例は腹腔鏡手術.残りは開腹手術であった。腫瘍径は2-30cmで.腹腔鏡手術での破裂や漏れの割合は34％と高く.開腹手術では7％にとどまった（有意差あり）。腹腔鏡手術後の病変の残存に関するManeoの解析では.5cm以上の腫瘍に関連し.プラズマサイトーシスの病理.Icの病期分類.卵巣嚢腫デバルキングの実施などが病変と関連するようである。したがって.5cm未満の腫瘍を持つ若い患者には腹腔鏡手術が適していると思われ.妊活の必要性.術後癒着の軽減.術後の妊娠を容易にするために早期の保存的手術を行う。再発を抑えるためには.患部の付属器を切除する保存的手術が望ましい。嚢胞剥離術は.病変が卵巣の両側である場合にのみ考慮されるべきである。
婦人科悪性腫瘍の腹腔鏡治療における穿孔器転移率は一般に1％台で.開腹手術と変わらない。接合部腫瘍の術後穿孔器転移は孤立例しか報告されていないので.穿孔器留置の問題は腹腔鏡手術の論拠にはならず.転移診断後に外科的切除が必要である。腹腔鏡手術の注意点：熟練した術者が必要である。腹腔灌流液の貯留から始まり.両卵巣と腹腔内全体を丁寧に探り.疑わしい部位は凍結病理検査に回すべきである。手術中に腫瘤が破裂した場合は.十分に洗浄することが重要です。回収バッグの使用が推奨される。術中の穿刺.生検.卵巣のミンチは避ける。しかし.腫瘍を回収バッグに入れたら.穿刺吸引を行うことができます。
卵巣接合部腫瘍の再病期分類の必要性
初回治療で病期分類を行わなかった患者において.病理学的確認後の再病期分類開腹手術の必要性は.臨床医にとって懸念すべきことである。 Rao氏の183例の解析でも.接合部腫瘍の患者さんでは骨盤と大動脈傍のリンパ節郭清は日常的に必要ないとの結論が出ています。したがって.現在では.最初の非ステージング手術で大きな残存病変がない患者では.再ステージングは「アップグレード」であるが.それが治療に有益かどうかは疑問である.と考えられている。
V. 補助療法
I期を超えた患者における補助化学療法の必要性は.十分に確立されていません。術後補助療法は接合部腫瘍患者の予後を変えないだけでなく.過剰な化学療法は合併症を引き起こし.患者の死亡率を上昇させることが文献で報告されている。化学療法の有用性を支持するプロスペクティブな無作為化試験は行われていない。しかし.接合部腫瘍が化学療法に完全に反応しないわけではなく.術後補助療法がまだ近いうちに有効であることも報告されている。特に.術後に病変が残存している場合.化学療法を行うことで腫瘍が緩み.病変が小さくなり.条件が整えば再手術で腫瘍の完全切除が可能になる可能性があります。
そこで.接合部腫瘍の術後補助療法について.以下の点を提案する。(1)接合部腫瘍の補助療法の目的は病変の縮小と明確に定義し.残存腫瘍がある場合には化学療法を行い.再切除手術が成功する条件を整えればよい。 (3) 腹膜浸潤のない患者には術後補助療法は不要であり，形質細胞性接合部腫瘍の浸潤性浸潤のある患者のみ化学療法を必要とする。 (4) 接合部腫瘍の腫瘍細胞の増殖は上皮性癌に比べて遅く，化学療法は卵巣上皮癌に対するものと異なることが必要である。転移の病理学的タイプを明らかにするために.腫瘍遺伝子の検査が推奨され.治療法の的を絞ることができる。
Vl.経過観察と予後への影響
卵巣接合部腫瘍は.卵巣癌と同様に経過観察が必要です。術後の経過観察には.膣超音波検査.婦人科検診.血清マーカーが日常的に行われており.再発の発見には膣超音波検査が圧倒的に効果的である。経過観察では.形質細胞性接合体腫瘍にはCA125.粘液性腫瘍にはCA19-9が用いられる。
最も重要な予後因子は卵巣外病変の性質である。腹膜移植の形態はII期およびIII期の患者の主な予後因子で.次の三つの特徴のいずれかを示す予後不良のものである：裂け目に囲まれその下の組織にも浸潤する微細乳頭状の実質性上皮性巣。微小乳頭型の形質細胞接合体腫瘍は予後不良で.10年生存率は60%に過ぎない。例えば.Ayhanは接合部腫瘍の100例を分析し.保存的手術を受けた30歳未満の人.微小乳頭型構造を持つ人.腹膜移植を行った人では.無病生存率が著しく低いことを発見しました。
腹膜移植の種類は患者の予後を左右し.浸潤性腹膜移植のある患者は予後不良となる。
術後の残存病変の大きさも予後を左右し.初回手術後の残存病変の有無は予後不良の指標となる。残存病変のない患者の予後に影響を与える独立した因子は.DNA ploidy.morphometry.FIGO staging.組織型とグレーディング.そして年齢である。特に.DNA ploidyとmorphometryは予後の指標として使用することができる。断端腫瘍の異数性による生存率はわずか15％である。一方.外科的アプローチと化学療法は.独立した影響因子ではなかった。スウェーデンの399人の患者を対象としたコホート研究では.63人が腫瘍DNAに異数性を有しており.そのほとんどが化学療法で治療された。最長11年間の追跡調査の結果.累積相対5年生存率は99.9％.10年生存率は103.5％であった。異数性腫瘍は60歳以上の患者に多く.粘液性腫瘍は形質細胞性腫瘍よりも多いようであった（統計的に有意ではない）。