バセドウ病は自己免疫性甲状腺疾患であり.中毒性甲状腺疾患とも呼ばれる バセドウ病は自己免疫性甲状腺疾患であり.中毒性甲状腺腫.甲状腺機能亢進症を伴うびまん性甲状腺腫とも呼ばれ.臨床用語としてはバセドウ病性甲状腺機能亢進症のことを指している。
(i)病理学。
自己免疫性甲状腺疾患の一つであるバセドウ病甲状腺機能亢進症では.免疫バランスの乱れと.患者のBリンパ球によるチロトロピン受容体抗体の産生が重要な原因であり.この疾患が常に再発する理由ともなっている。
(ii)臨床的症状
主な症状は.動悸.暑さへの恐怖.過度の発汗.不安.イライラ.過食.体重減少.手の震え.脱力.眼球突出.便の回数増加.不眠.発熱.下肢浮腫などの甲状腺ホルモン分泌促進症と交感神経興奮の亢進である。 臨床観察によると.暑さへの恐怖.過度の発汗.衰弱.頻脈.不整脈は甲状腺機能亢進症の一般的な症状である。
詳しくは.甲状腺機能亢進症時の主な体内変化として
1.エネルギー・物質代謝異常：基礎代謝量の増加.過敏性発熱.過度の発汗.体重減少など。 肝グリコーゲンや筋グリコーゲンの分解が促進され.血糖値が上昇し.耐糖能異常となり.しばしば糖尿病を伴います。
2.水分・塩分代謝異常：甲状腺ホルモンは利尿を促進し.カリウムの排泄を増加させるため.低カリウム性周期性麻痺が起こりやすくなります。 甲状腺機能亢進症における低カリウム血症性麻痺は.突然発症する両下肢の弛緩が特徴であるが.感覚神経反応は正常である。 通常.夜間または早朝に発生します。 血中カリウム検査で低値となり.カリウムの補給で回復が早い。 重症の場合.呼吸筋が麻痺して呼吸が困難になり.速やかに治療しないと命にかかわることもあります。
3.循環器系：甲状腺ホルモンは心筋の交感神経を興奮させ.カテコールアミンの作用を増強させる。
4.精神・神経系：甲状腺ホルモンによる神経筋の興奮.神経過敏.手の震え.植物神経の興奮性増大.甲状腺機能亢進症と精神病など。
5.消化器系：甲状腺ホルモンは腸の運動を活発にし.食欲増進.便通を良くし.消化不良の下痢.栄養の吸収不良など。
バセドウ病甲状腺機能亢進症の兆候として.眼球突出と眼球徴候が重要である。バセドウがこの病気を最初に説明したとき.彼は3つの主要な兆候.すなわち眼球突出.爪の腫脹.脛骨前部の粘液性水腫を提案した。 眼瞼下垂は片側だけの場合と両側の場合があります。 甲状腺機能亢進症と前突症が同時に起こる場合と.眼症の後に甲状腺機能亢進症が起こる場合があります。 また.甲状腺機能が正常で前突症のみが現れる場合もあり.これは甲状腺機能正常バセドウ眼症（眼部バセドウ病）とも呼ばれています。
7.前脛骨部制限性粘液水腫：前脛骨部軟部組織の粘液性水腫.肌荒れ.色素沈着.軟部組織の肥厚.圧迫痛はない。 バセドウ病甲状腺機能亢進症により特徴的な徴候で.診断上重要ですが.近年.臨床的にはあまりみられなくなりました。
(iii) 診断
1.代謝亢進と交感神経興奮の症状：暑さへの恐怖.過度の発汗.衰弱.心血管症状.すなわち甲状腺中毒症の存在は.甲状腺機能亢進症によく見られる臨床症状である。
2.血中T3.T4.FT3.FT4の上昇とTSHの低下は.甲状腺中毒症の診断に重要な基盤となる。
3.甲状腺腫.眼瞼下垂.脛骨前粘液性水腫などの徴候があり.これらのうち1つでも陽性であれば.上記1または2が陽性であることと合わせて.バセドウ病甲状腺機能亢進症の診断の重要な根拠となる。
4.バセドウ病甲状腺機能亢進症の診断には.131ヨードの甲状腺取り込み増加.甲状腺核医学画像のびまん性取り込み増強が重要である。
5.血中甲状腺抗体陽性は.自己免疫性甲状腺疾患（バセドウ病甲状腺機能亢進症）の診断に役立ちます。
6.その他の検査：甲状腺の超音波検査が参考となります。
(iv) 治療。
甲状腺機能亢進症の治療には.抗甲状腺薬.131ヨード.手術の3種類があります。3つの方法にはそれぞれ特徴やメリット・デメリットがあり.完璧なものは存在しません。 その後.131ヨードや抗甲状腺剤が確立され.米国食品医薬品局は1947年にプロピルチオウラシル.1951年に131ヨードを甲状腺機能亢進症の治療薬として認可している。 現在.甲状腺の手術は.甲状腺が巨大化して圧迫症状が著しい場合や.甲状腺がんを疑う結節を伴う場合のみ行われ.甲状腺機能亢進症は内服治療が一般的となっています。
1.抗甲状腺剤
抗甲状腺剤は.その適用範囲の広さと臨床効果の高さから.現在でも甲状腺機能亢進症の治療の第一線にあります。 しかし.治療期間が長く.中止後の再発率が高い（長期寛解率50％未満）.肝臓.腎臓.血液像の障害などの副作用があるなどの問題点があります。
臨床でよく使われる抗甲状腺剤は.イソピラゾール系（メチマゾール.タパゾール）とチオ尿素系（プロピルチオウラシル）である。
薬理作用としては.甲状腺ペルオキシダーゼ活性の阻害.チロシル残基のヨウ素化に影響を与えるヨウ素活性化の阻害.MITヨウ素化の阻害.ヨウ素化チロシン結合の阻害による甲状腺ホルモン生成の阻害などが挙げられる。
治療経過：例えばタバゾールでは.1日3回10mgから投与を開始し.甲状腺ホルモンの血中濃度が正常になり臨床症状が緩和されるまで徐々に減量する。 甲状腺に貯蔵されている甲状腺ホルモンを放出するのに2週間かかり.T4の血漿中半減期は7日であるため.約4週間で効果が現れることがほとんどである。 還元期間は.状態にもよりますが.2～3ヶ月程度です。 維持量 5-10mg/日 総治療期間1.5～2年。
抗甲状腺薬をやめずに数年服用することはよくあることで.肝障害や細胞減少を起こすことがあるので.長期間の服用は避けた方がよいでしょう。 再発の場合.抗甲状腺剤で再発の可能性がある場合は131ヨード治療に切り替えるとよいでしょう。 ある抗甲状腺剤（例：タバゾール）による治療後に再発し.別の抗甲状腺剤（例：プロピルチオール）に切り替えると満足できないことが多く.131ヨードによる治療が望ましいとされています。
甲状腺機能亢進症の治療中は.心拍数の改善.血液像の保護.肝機能の保護.グルココルチコイドなどの補助薬の使用に注意が必要です。 重度の甲状腺機能亢進症には.ルゴール液を使用して一定期間.甲状腺機能亢進症をコントロールすることが可能です。
2.131ヨウ素療法。
適応症：海外での131ヨード治療の適応症は.バセドウ病甲状腺機能亢進症であることの一点のみです。 バセドウ病甲状腺機能亢進症に対する131ヨード治療の普及と集中化に伴い.中国での適応症はさらに簡素化される予定です。 現在のところ.抗甲状腺薬の効果が不十分な患者さんや再発を繰り返す患者さん.罹病期間の長い患者さんや中高年の患者さん.抗甲状腺薬にアレルギーなどの副作用がある患者さん.肝機能障害を合併したバセドウ病甲状腺機能亢進症.白血球減少や血小板減少を合併したバセドウ病甲状腺機能亢進症.心臓病を合併している患者さん.手術禁忌や危険度の高い患者さんは131ヨード治療を選択しやすくなっています。 頸部手術や外部照射の既往歴など
禁忌：妊娠中および授乳中.甲状腺癌の診断または疑いが強いバセドウ病（手術による治療が望ましい場合）。 年齢は禁忌ではありません。
特徴：簡単な方法.確実な効果.高い治癒率.低い再発率.甲状腺体積の大幅な減少.安全で非侵襲的.低い治療費と高い利益。
1) 131ヨード処理前の準備
A. 131ヨード治療の効果に影響を与える薬や食品の摂取を2週間止める：薬には抗甲状腺剤.サイロキシン錠.過塩素酸塩.ヨード含有造影剤など.食品には主にヨードが豊富な魚介類を指します。
B. 専門医による検査および関連する全身検査：甲状腺ホルモン値.甲状腺刺激ホルモン値.甲状腺関連抗体.甲状腺超音波検査（131ヨウ素投与量計算式に必要な甲状腺の重さを調べる）.甲状腺吸収率および有効半減期（131ヨウ素投与量計算式に必要となり鑑別診断にも有用）.甲状腺静注画像（甲状腺重さの推定.鑑別診断に有用）などがあります。 また.鑑別診断にも有用である。
C. 現病歴.過去の病歴.家族歴などを詳しく聴取し.甲状腺.眼.心臓.肺.肝臓.脾臓.四肢などの身体検査を入念に行うこと。
D. 患者のインフォームド・コンセントに署名すること。
2) 投与する131ヨードの量の計算
131ヨードの投与量は.個人最適化の原則に従って投与する必要があり.現在.多くの計算式がありますが.その主なものは次のとおりです。
① 定量法では
治療目標甲状腺を達成するために必要な吸収線量.または甲状腺1gあたりに必要な131ヨウ素の計画量から131ヨウ素活性を算出すること。
北米の専門家の多くは.バセドウ病甲状腺機能亢進症に対する131ヨード治療のゴールは甲状腺機能低下症であると考えているため.成人には複数回投与する固定量方式が主流となっています。
計算には一般に.甲状腺重量（または甲状腺体積）.最大甲状腺摂取率（または24時間摂取率）.有効半減期の3つの重要なパラメータを決定する必要があります。 甲状腺の最大取り込み率は通常計算値なので.131ヨードの最大取り込み率ではなく.24時間の取り込み率を使う計算式もあります。 甲状腺の吸収線量は100Gy.甲状腺1gあたりに必要な131ヨウ素の計画量は100μCiとすることが多いようです。 計算方法は.より多くの実験ステップと細かい計算を経るが.患者の治療に対する感受性指数を正確に推定することができないため.様々なパラメーターが類似している患者の治療後の効果に大きな差が生じる主な理由である。
3）薬剤の投与方法
131ヨウ素を患者に十分吸収させるため.131ヨウ素は空腹時又は食後2時間以降に経口投与することが望ましく.さらに131ヨウ素服用後2時間以内に食事を摂ることが望ましいとされている。
4）131ヨード治療量の調整
使用する投与方法にかかわらず.131ヨウ素の投与量は.以下の要因を参考に治療前に調整することができる。
131ヨードの増量要因：甲状腺が大きく硬い.高齢.病歴が長い.長期抗甲状腺薬の効果が悪い.有効半減期が短い.最初の131ヨード治療が悪いか効果がない.甲状腺機能亢進症で甲状腺機能亢進性心疾患や甲状腺機能亢進症などの併存症がある.など。
131ヨードの減量要因：若年.病歴が浅い.甲状腺が小さい.治療を受けていない人.手術後に再発した人.最初の131ヨード治療で大きな成功を収めたが完全寛解には至っていない人.有効半減期が長い人など。
5）131ヨード療法の有効性評価と患者さんのフォローアップ
バセドウ病甲状腺機能亢進症に対する131ヨードの有効性は.一般的な寛解率が50〜80％.単回治療での総合有効率が95％と肯定的である。 131ヨード処理の総合効率は他の処理方法と比較して高く.高い費用対効果を発揮します。 甲状腺機能亢進症の症状や徴候は.131ヨード治療後すぐに治るわけではありませんが.通常は治療後2～3週間で治り始め.3～6ヶ月頃には症状が消え.甲状腺ホルモン値も徐々に正常に戻っていきます。
約25％の患者さんでは.治療後に甲状腺機能亢進症が悪化し.3〜4週間後に徐々に治まっていきます。 131ヨード服用後.1ヶ月.3ヶ月.6ヶ月.12ヶ月の時点で1年間患者をフォローアップすることができます。 経過観察では.血清甲状腺ホルモン値の変化.血液検査.肝機能.甲状腺機能亢進症の徴候・症状の変化などを確認します。