鼻腔癌の診断と治療
張 利強
I. 概要
鼻腔癌は鼻腔内に発生する悪性腫瘍を指し.その多くは中鼻甲介.中鼻道.下鼻甲介などの鼻腔側壁に発生する。ただし.中隔がんは側壁鼻腔がんに比べて頸部リンパ節転移を起こしやすいとされています。鼻腔癌では未分化癌と扁平上皮癌が最も多いタイプである。山東大学斉魯病院耳鼻咽喉科 Zhang Liqiang氏
二次性鼻腔癌の多くは上顎洞癌や中隔洞癌などの副鼻腔から発生し.鼻腔に浸潤することが多くなっています。まれに.副腎がん.腎臓がん.喉頭がん.肺がん.乳がん.胃がん.肝臓がんなど.遠隔臓器の悪性腫瘍が鼻腔に転移することがありますが.まれなケースです。二次性鼻腔癌の生物学的挙動は原発部位によって大きく異なるため.本項で取り上げる鼻腔癌はすべて原発性鼻腔癌を指します。
従来の診断方法
鼻腔がんは男性に多い。鼻出血.鼻づまり.鼻の腫れが鼻腔癌の3大症状です。初期には.片側の鼻づまりと鼻出血のみであることが多い。病変の進展に伴い.顔面や鼻のしびれや膨満感.難治性の頭痛.進行性で持続性の片側鼻づまり.粘液の出血.嗅覚障害などが現れ.時には鼻の腫瘤を見つけたり鼻の形の変化を訴えたりすることもあるようです。病変の進展に伴い.感染.腫瘍の潰瘍化.悪臭を伴う血性膿.多量の鼻出血を繰り返すことがあります。経過が長いと.腫瘍が鼻腔を塞いだり.鼻中隔を反対側に押したり.鼻中隔を破って反対側の鼻腔に浸潤することもあります。進行すると.腫瘍は鼻腔内で大きく広がり.副鼻腔.上咽頭.眼窩.口蓋.歯槽などに浸潤し.視力低下.複視.眼球変位.前突.頬膨隆.口蓋瘤.耳鳴り.難聴.激しい頭痛などの臨床症状を呈することがしばしばあります。最終的には.貧血.悪液質.頸部リンパ節転移.遠隔転移を起こすこともあります。
身体所見では.腫瘍は通常.出血や潰瘍を伴う外骨性カリフラワー様乳頭または桑状腫瘤で.色はピンクから赤.硬くてもろく.感染や壊死を起こしやすく.しばしばポリープや化膿性副鼻腔炎を伴います。
来院時にはすでに進行していることが多く.腫瘍が鼻腔を越えて隣接臓器に及んでいるため.原発部位の特定が困難です。早期診断は.初期症状への注意と警戒.適時の生検によります。40歳以上で.最近.血性鼻汁を伴う片側進行性鼻づまりを発症した方.長期副鼻腔炎で最近激しい頭痛と鼻出血がある方.ポリープを繰り返し切除しても急速に再発する方は.鼻腔がんの可能性を疑い.繰り返し詳細な検査を受ける必要があります。
副鼻腔のCT検査は.腫瘍の原発部位や浸潤範囲の拡大を明らかにするのに役立つので.ルーチン検査として挙げるべきでしょう。副鼻腔のCT検査は.腫瘍の骨への浸潤をより明確に示すことができますが.副鼻腔の閉塞性炎症との鑑別が困難な場合もありますので.その際は集中的にCT検査を実施することが必要です。腫瘍が海綿静脈洞.頭蓋下窩.鞍部.前頭葉などの重要な構造物に浸潤している場合は.MRI検査で上記部位の腫瘍による軟部組織の破壊の程度を詳細に把握することができます。ただし.鼻腔がんの表面には壊死した組織の層があることが多いので.生検が表層であれば腫瘍を取りきれないこともありますが.深部の組織を大きく生検すると.多量の出血を起こすことがあります。
鼻腔がんは.臨床的に4つのステージに分けられます。I期：腫瘍が鼻腔内に限局し.転移や拡大がないもの.II期：腫瘍が鼻腔の骨壁を破壊し.隣接する副鼻腔に浸潤するか.対側の鼻腔に拡大するが.明確な頸部リンパ節転移がないもの.I期腫瘍に移動性疑わしいリンパ節転移を伴うもの.があります。IV期：腫瘍が頭蓋底に浸潤し.転移の有無にかかわらず.あるいは遠隔転移を伴う腫瘍のいずれかの病期。
III期 従来の治療法
鼻腔癌の患者さんは.外科的切除を中心とした総合的な治療を行う必要があります。手術の前後に放射線治療を行う。未分化がんや低分化がんは放射線治療を優先し.放射線治療でコントロールできない場合は外科的切除を行う。手術の切開は主に側鼻切開.または唇下正中切開で行われ.肉眼で見える腫瘍の縁から1~2cmの正常組織の外側で可能な限り全摘出されます。鼻中隔癌の場合は.必要に応じて鼻尖.鼻背.鼻根.鋤骨.口蓋骨とともに広範囲に切除する必要があります。鼻腔側壁から発生したものについては.上顎内側部と眼窩内容物の切除が可能である。頸部リンパ節転移が疑われる場合は.頸部リンパ節郭清を行う。鼻腔下部に発生した腫瘍は.周囲に重要な構造物がないため.全摘出が容易である。外科的治療の主な手順は以下の通りです。
(1)切開する。上部境界は内側片鼻と鼻根の間の線の中央から0.5cmを超えず.鼻背の側縁に沿って鼻脇側へ下る。腫瘍がさらに広範囲に及ぶ場合は.切開部を眉弓の内端まで上方に延長し.切開部の下端を大翼軟骨の外側足を回って鼻前庭まで後方に延長し.さらに鼻柱の下方まで内側に延長することが可能です。これに続いて.上唇を内側に切開することができる。出血を抑えるために.鼻脇から上方へ.内眼角まで切開すると.切開部からの出血を大幅に減らすことができます。これは.まず血管の近位端を切断して止血した後.遠位端からの出血を抑えるためと思われます。(2)切開は皮膚に対して垂直に行うこと。皮膚を切った後.皮下層を電気ナイフで骨までまっすぐ切り.骨を露出させた後.軟組織とともに骨膜を外側に押し出すか.フラップを分離して電気ナイフで骨の表面に沿って切る。 (3) 鼻骨.涙骨.上顎前突.眼窩縁.錐体孔周辺の骨を露出させる。鼻腔側壁の軟部組織をストリッパーで鼻骨下縁に沿って分離し.患部である鼻骨と上顎前頭突起の一部を左右の内側口蓋面に沿ってノミで削り取る。梨状孔の縁を拡大し.鼻腔粘膜を切開し.患側鼻梁を健側へ引き寄せ.鼻腔を十分に露出させ.腫瘍スコープを探索する。(4) 病変の範囲に応じて鼻腔の側壁構造を切除する。腫瘍摘出後.残存病変や骨折片の有無を再度確認し.十分に止血し.ヨードホルムガーゼで鼻腔を満たし.鼻粘膜.皮下組織.皮膚を両鼻背が対称になるように絹糸で一層ずつ縫合し.局所的に包帯を巻きます。
IV. 診断の考え方 ポイント
鼻腔がんは.臨床の場では誤診されやすい。その主な理由は.患者の中には慢性鼻炎や副鼻腔炎を長期にわたって患っている人がおり.最近鼻閉が悪化したときに過去の病歴から医師も患者も腫瘍に対する警戒心を失ってしまうからである。このような患者さんの中には.通常.下垂体肥大があり.鼻の診察では前下垂体以外の中鼻道や中垂体構造は見えません。下鼻甲介を収縮させてから鼻腔を精査したり.正式な鼻腔内視鏡検査を行わないと.初期の鼻腔がんを見逃す可能性が大きい。臨床でよく見られる少量の鼻出血や鼻汁の血液については.ほとんどの患者さんが鼻粘膜の乾燥や中隔靭帯部の出血によるものですが.中には腫瘍や真菌性副鼻腔炎が原因の患者さんもいらっしゃいます。副鼻腔炎であれ.腫瘍であれ.必ず鼻腔内に反映されるため.鼻腔病変の発見だけでなく.副鼻腔病変の早期発見には.系統的な経鼻内視鏡検査が重要です。したがって.これらの症例では.条件が揃えばルーチンの経鼻内視鏡検査が必要です。経鼻内視鏡検査で病変が見つかった場合.科学的かつ総合的に評価するために.画像診断を行うことが多いようです。鼻腔の全景が見えない状態での手抜き検査は.患者さんを不利な立場に追い込みかねません。片側鼻腔の新生物を必ず鼻腔内視鏡で確認し.必要に応じて生検を行う。上顎洞後方ポリープでない限り.鼻ポリープはほとんどが両側性に発生するため.中鼻道の小さな片側ポリープでも慎重に鼻腔内視鏡検査を行えば反対側に発見されることがある。ポリープに似た悪性腫瘍はたくさんありますが.よほど進行した場合を除き.両側性に発生するものは多くありませんが.その場合は鑑別診断の必要はありません。臨床の現場では.鼻ポリープや良性腫瘍と誤診された鼻腔癌の症例に多く遭遇しています。50歳女性，鼻閉のため地方病院に2ヶ月入院し，診察の結果，左中鼻腔にポリープ様新生物を認めた。待機中に来院し，鼻腔侵入乳頭腫との診断を提案され，生検で低分化扁平上皮癌と診断した。また.腺様嚢胞癌の中にもポリープに酷似しているものがあります。通常.頭頸部腫瘍医は.その専門性から.鼻づまりや鼻水の患者はまず腫瘍を考え.腫瘍を除外してから炎症を考えるが.鼻科医は通常炎症が先で腫瘍は後と考えるので.鼻腔癌の診断を見落とすことはまずない。したがって.注意深い病歴分析と身体診察の前に.先入観で診断名をつけてはいけないのである。臨床医の思考は.冷静.綿密.包括的であるべきで.外的要因に振り回されるべきでない。この時の医師の心理は.陽性率は低いが.診断を見落とすことは容易ではないというもので.必ず大きなチェックリストに対する無意識の自己正当化である。しかし.患者の経済状況が悪い場合は.一般的な医師は.思いやりのあることができる.以下を処方することができる “まず.悪いなどの期間を観察するためにいくつかの薬を服用し.医師を見に来る”.医師の心理は.これらの患者はあまりにも多くの費用がかからないことですが.また医療アドバイスのためにそのフォローアップと深刻な状態の可能性の存在を遅らせていないようにすることです。しかし.このような患者さんは.一度は来院して決心を固め.一度放っておくと.病状が重くなるまで二度と経過観察に来ないこともあります。また.手術で摘出した組織は必ず病理検査を行うことも見逃さないための原則で.これは治療のルーティン化であり.治療費の安さや怠慢を理由に放棄してはならないのである。
V. 治療の考え方のポイント
まず.鼻腔癌の治療においては.包括的治療の概念を確立することが必要である。頭頸部外科医と放射線治療医が密接に連携し.治療方針を協議・立案することが必要である。これは経済的な要因だけでなく.診療科の異なる医師がそれぞれ受け入れる治療方針が異なるためで.通常.自科の技術を優先させることが多いからです。
鼻腔癌の手術療法は.病変の違いによって適宜に対応する必要があります。手術中の注意事項：(1)手術前に手術側の眼に眼軟膏を塗布し.角膜を傷つけないように瞼を縫合しておくこと。(2) 中耳甲介上の骨や病変を切除する際には.過度の力を加えず.篩板を損傷して脳脊髄液が漏出しないよう.切除時に中耳甲介を乱暴に引き裂かないようにし.咬合鉗子で骨を噛む際には捻らないようにしないと損傷が大きくなりすぎてしまう。(3）切開するときはナイフの刃と皮膚を垂直に保ち.斜めに切らないようにします。そうしないと.手術後に顔の皮膚の治癒痕がよりはっきりします。(4)腫瘍を完全に除去するようにします。通常.下鼻甲介腫瘍や中鼻甲介腫瘍などの鼻腔がんはブロックごと切除する方が簡単ですが.いったん篩骨洞が侵されると後篩骨中隔が薄いため.後篩骨室が破断しやすく.ブロックごと切除することは容易ではありません。顔面フラップを切り離した後.まず眼窩筋膜を下眼窩壁に沿って小型デタッチャーで切り離し.後方から眼窩尖端まで切り離します。骨膜と眼窩内容物は.眼窩下部分の切除を容易にするため.小型のリトラクタ-で側方に引き込みました。涙嚢と鼻涙管は骨膜ストリッパーをかけて涙窩から分離し.鼻涙管は交差させる。上顎洞前壁を切開し.上顎洞内の病変を探索する。上顎洞に腫瘍の浸潤がない場合は.鼻翼を反対側に後退させ.錐体孔の粘膜を切開して鼻腔内に進入させる。骨鏨で上顎骨内壁を鼻根部で水平に削り.上顎洞後縁に到達し.上顎洞前壁の開口部から骨鏨の先端が見えるようにした。その後.眼窩内壁の骨を上方にノミで削り取ります。腫瘍が中隔洞に浸潤している場合は.中隔洞の露出を容易にするために.浸潤した鼻骨を切除する必要があります。上顎内壁を開放した後.人差し指を上顎洞に.もう一方の人差し指を鼻腔に挿入し.腫れを軽く揺すって中隔骨を解離させます。眼窩先端部の損傷を避けるため.指は内側にある眼窩筋膜に到達して骨ノミを誘導することができます。中隔洞.中波状突起.下波状突起.上顎洞内壁を含む鼻腔側壁は.後鼻孔に隣接する標本の後部を曲がったハサミで切断し.全体を除去する。(5) 鼻の顔貌の保護 腫瘍が外鼻翼片に及ばない場合.骨の一部を保存することができ.特に下眼窩縁と内下骨縁の連続性と輪郭を維持することに注意を払います。早期の腫瘍切除術では.小型電動のこぎりを多用し.外鼻ステントの非浸潤骨を温存し.術後に小型チタンプレートで固定し.顔面変形をできるだけ少なくすることを提案します。眼窩骨膜を切り離す際.内側芫菁靭帯を切断し.目印として長い絹糸を縫い付けます。手術の最後に鼻骨に骨穴を開け.内側芫菁靭帯を非吸収性の糸で固定し.内側芫菁の位置が反対側と一致するようにして.眼窩内容物を正常な位置に戻すようにします。皮膚を縫合する場合は.皮下層を吸収糸で縫合し.皮膚の縫合は細い絹糸を5 0本で中断することができます。
進行した鼻腔癌は前頭蓋底に浸潤していることがあるので.頭蓋顔面へのアプローチを併用して切除する必要がある。まず腰椎穿刺のため側臥位とし.脳脊髄液ドレナージと術中・術後直近の脳脊髄液圧モニタリングのため.脳脊髄液ドレナージチューブを留置する。全身麻酔下で経口気管挿管を行い.術中に角膜を保護するために上下のまぶたを細い縫合糸で閉じた。片側から対側の耳介までの髪の生え際内の二重冠状切開を行い.前頭蓋窩を完全に露出させる。頭皮と皮下組織を切開し.表層で帽状腱膜と頭蓋骨膜に到達した後.後頭皮フラップを後方に数cm持ち上げ.頭蓋骨膜を露出させる。後頭部フラップを後方に引き.十分な長さの先鋭化した帽状骨膜フラップを得ます。前 頭 蓋 フ ラ ッ プ を で き る だ け 下 方 に 向 け て め く り .眉 間 部 と 鼻 骨 上 半 分 を 全 面 に 露 出 さ せ ま す 。前頭洞の前壁と前頭骨の骨切り部をマークします。頭蓋骨の正中線にチェーンソーで穴を開け.穴を中心に両側の硬膜を髄膜剥離器で静かに剥離し.あらかじめマーキングした線に沿って頭蓋骨を周方向に切断し.下部の前頭洞の前壁のみを切断し.骨ノミで骨弁をこじ開け.前頭洞の隔壁を壊し.その下の硬膜を傷つけないように慎重に骨弁を剥がします。前頭洞の隔壁を咬合鉗子で切除し.前頭洞の粘膜を削り.前頭洞の後骨壁を切除し.鼻前頭洞の開口部をゼラチンスポンジで充填しました。この時.前頭蓋窩から硬膜を慎重に持ち上げ.海綿体に付着している硬膜を鋭く分離する必要があり.嗅神経を包む袖状の硬膜構造をそれぞれ両側から切断.結紮した。硬膜に囲まれた各嗅神経を切断し結紮する。腫瘍が篩板を貫通している場合は.硬膜剥離を行い.篩板とともに腫瘍を摘出する。腰椎穿刺のドレナージチューブから脳脊髄液を少し出して.脳組織を引っ込める。脳は脳圧板で保護し.篩板と翼状面を完全に露出させる。微細な高速電気ドリルで頭蓋底板を切開し.上から手術標本全体を包み込みます。 内眼角からの切開は両方向に伸ばすことができ.上方切開は鼻梁の外側面に沿って眉毛の内側面まで続け.下瞼切開が必要な場合は90度外側に向け.下瞼縁に近い皮膚線から外眼角にすぐ隣接し.さらに皮膚線に沿って頬骨部.必要に応じて眼窩を超えて行う必要があります。顔面で鼻骨の露出が必要な場合は.切開部を眉間から対側眉毛の内側まで延長することができます。上顎全切除や眼窩内容除去が必要な場合は.下顎骨切開が可能です。眼窩内側の骨膜を持ち上げ.眼窩内容物が骨膜包にそのまま残るようにします。眼窩下神経を眼窩下孔から保護するため.頬側フラップを上顎表面から持ち上げる。前・後中隔血管を剥離し.鼻前庭の上顎前内側面に沿って鼻腔側壁の粘膜を切断し.鼻腔内を露出させた。上顎洞前壁を開口し，鼻腔皮膚の軟部組織を鼻骨から持ち上げ，上顎前頭窩と眼窩段ボールの前部を切開し，上顎内側壁を鼻腔底部で骨ノミを用いて後方へ剥離した．前鼻孔から入れた鼻鋏で鼻腔の側壁を後方に切開して上方の頭蓋内野を露出させ.骨鑿で頭蓋内野から分離してそのまま摘出した。内側芫菁靱帯を残存鼻骨に縫合固定し.帽状頭蓋骨膜フラップを前頭蓋底に被せて欠損部を修復する。頭蓋切開はチタン製の小板で閉鎖される。頭皮は縫合される。鼻腔はヨードホルムガーゼで充填し.顔面皮膚切開部を縫合する。
鼻腔癌の術後治療は以下の点に注意する必要がある：（1）術後.患者は頭を患側にして平坦な姿勢にし.呼吸.血圧.脈拍.切開部からの血液漏れに注意すること。咽頭分泌物を随時清拭し.鮮血があれば出血が続いているかどうかを判断する必要がある。(眼球の状態.眼窩周囲点状出血.視力低下.複視.眼窩内血腫などの有無に注意する。視力低下や眼窩内血腫がある場合は.緊急に治療する必要があります。(3) 術後は感染予防のために抗生物質を投与し.血液量と水電解質バランスを維持する。(4) 鼻腔ガーゼは手術の程度に応じて術後3～5日で段階的に引き抜き.創部縫合は術後5～7日で断続的に除去する。(5) 鼻腔ガーゼ抜去後.鼻腔洗浄を行い.血餅や分泌物を除去することができる。複合ハッカ油を滴下し.痂皮がある場合は生理食塩水を用いて鼻腔内を洗浄してもよい。(6) 術後に鼻腔から透明な水様分泌物の滴下が認められ.頭痛や発熱がある場合は.鼻汁の定量糖やβ2トランスフェリンなどの生化学的検査を行うこと。