薬物療法の改善や経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の増加にもかかわらず.冠動脈疾患（CAD）の外科的治療は20世紀の最も重要な医学的進歩の一つであり.世界中の先進国で心臓血管外科の主役を担っています。 2010年には.米国で約40万件の冠動脈バイパス術が行われ.患者全体の年齢や併存疾患は増加しているものの.CABGに伴う院内死亡率は男女ともに大幅に減少しています[2]。
症状のある患者さんでは.PCIやCABGによる再灌流は.薬物療法と比較して症状を緩和し.QOLを向上させます[3,4]。 したがって.CADに対するCABGの重要性はほとんどの症例で確立されており.強力なエビデンスに基づくガイドラインでは.左主幹部病変.3枝血管病変.左前下行枝近位部の高度狭窄病変の患者において.予後を改善するためにCABGが推奨されています［9-12］。 ただし.左心室機能不全の場合（左
心室機能障害（LVD）.特に重度のLVDを有する患者において.CABGが生存に及ぼす影響については.依然として議論の余地があり.不確実である。
LVD患者に対するCABGと薬物療法を比較した多くの初期の研究では.CABGが薬物療法と比較して生存率を10％～50％改善することが合意されている［13-17］。 しかし.これらの非ランダム化研究は主にレトロスペクティブであり.研究終了時点ではLVDに対する最新のエビデンスに基づく薬物の使用は開始されておらず.胸腔内動脈グラフトの使用も広く行われていなかった。
さらに.このような症例においてCABGと薬物療法を比較した初期の無作為化試験は.おそらくこれらの試験が最新の薬剤（βアドレナリン受容体遮断薬.アンジオテンシン変換酵素阻害薬.スタチンなど）がまだLVD治療に用いられていない時期に終了したため.明確な結論は得られていない。 は.無作為化試験から除外した。 米国退役軍人共同研究 [18] の患者の26％がEF＜45％であったが.重度のLVDとはみなされなかった。EF＜50％の患者は.欧州外科研究（ESS） [19] から除外された。 Coronary Artery Surgery Study（CASS）では.EF＜35％.New York Heart Association心機能分類III-IVの患者は除外された[20]。CASSでは.軽度から中度のLVD（EF：35％～49％）の患者160名のみが対象とされた。 この研究では.3枝病変と同程度のLVDを有する患者において.外科的治療による生存率が薬物治療よりも優れていることを明らかにしたが.これはわずか78例のデータに基づく結果である[21]。 CABG Collaborative Studyのメタアナリシスでは.CABG手術と薬物治療とを比較した7件の臨床研究が含まれているが[3] .EF＜40％の患者178例が含まれているだけ（全体の7%）であった。 7%).
CADに対する集中的薬物療法と心筋再灌流療法に関する最近のいくつかの無作為化臨床試験 [4,22,23] では.ほとんど常に重度のLVD患者を除外している。 さらに.CABGとPCIを比較した前向き臨床試験では.主にLV機能が正常な患者を対象としており.EFが低下した患者には特に焦点が当てられていない[5,6,24]。
虚血性心不全の外科的治療
虚血性心不全の外科的治療（STICH）試験 [25] は.EF≦35％のCAD患者において.CABGとエビデンスに基づく最新の薬物療法の併用の影響を評価した最初で現在唯一の前向き無作為化試験です。 STICH試験は.虚血性心不全患者では.薬物療法単独と比較して.CABGとエビデンスに基づく薬物療法の併用は以下の2つの仮説に基づいて行われました。 虚血性心不全患者では.CABGとエビデンスに基づく薬物療法の併用は薬物療法単独よりも生存率が高い（血行動態再建仮説）；血行動態再建を受けたEF≦35％で.左室前壁に運動障害または逆説的な動きが優勢な患者では.CABGと外科的心室再建術の併用は有効である。
再建術（SVR）は.CABG単独術よりも生存率が高い（SVR仮説）。 左主幹部狭窄症や重大な狭心症（Canadian Heart Association class III-IV）を有する患者に対しては.血行動態再建仮説よりもSVR仮説が優先される。
再建と薬物療法の比較
血行再建仮説のSTICH試験には.99の国際研究センターから1212人の患者が参加し.602人が薬物療法に.610人がCABGと薬物療法に無作為に割り付けられた [26]． 外科的治療を受ける患者については.完全な血液再建を目指し.可能な限り内胸動脈を使用した（91％の患者が内胸動脈を使用）。 エビデンスに基づく薬物療法は両群とも高いレベルで行われており.β遮断薬（1年目に91％の患者に使用）.アンジオテンシン変換酵素阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬（91％）.スタチン（91％）.アスピリン（88％）などの薬物療法が行われました。 93％の患者さんでアスピリンまたはワルファリンが使用されていました。
主要評価指標は全死亡であった。 平均56ヶ月の追跡調査後.薬物療法とCABGの全死亡率はそれぞれ41％と36％であり.両群間に有意差はないことが判明した[26]。
= 0.12). したがって.本試験の結果は.あらかじめ決められたintention-to-treat解析に基づき.否定的なものであった。
しかし.いくつかの要因から.CABGで治療された患者の方が予後が良いことが示唆された。 まず.心血管死亡率や全死亡と心血管イベントによる入院の複合エンドポイントなどの二次エンドポイントは.CABGが薬物治療より有意に低かった（P = 0.05, P < 0.001）。 第二に.重大な影響を及ぼす小さなクロスオーバー集団が出現した。CABG群にランダムに割り付けられた55人の患者はCABGを受けたことがなく.薬物治療群にランダムに割り付けられた65人の患者は先にCABGを受けていた。実際の治療分析とプロトコルに準拠した分析（クロスオーバー集団を除く）の両方で.CABGを受けている患者は薬物治療を受けている患者よりも死亡率が著しく低いことが示された ( P<0.001.P = 0.005） [26,27] 。 最後に.CABG群に無作為に割り付けられた患者は.フォローアップ期間を通じて症状とQOLに有意な改善を示した[28]。
虚血性LVD患者におけるCABGの生存率への影響に関するSTICH試験は.臨床試験担当者の見解（intention-to-treat分析）と患者.臨床医.外科医の見解（actual treatment分析）が異なるため.否定的にも肯定的にも解釈することができる。 CABGを受ける患者はintention-to-treat解析でもcrossoverを修正した集団の解析でも周術期死亡のリスクが高いという事実に基づき.医師は患者に手術のリスクを事前に知らせ.再灌流手術の長期的利益を吟味する必要があります。
CABGと薬物療法に関するサブグループ解析
STICH試験では.CABGが最も有効であると考えられるLVD患者のサブグループについて.多くの補助的な解析が行われた。 STICH試験のプロスペクティブサブグループ研究では.心筋の生存率とその範囲を調査し.1212例中601例に単光子放射断層撮影または低用量ドブタミン試験を行い.生存心筋の範囲を決定した [29]． 心筋が有意に生存している患者は.心筋が有意に生存していない患者よりも.あらかじめ定義された心筋生存範囲の定義にしたがって死亡率が低く.追跡期間中央値でそれぞれ37％と51％であった（5.1年以上）。 しかし.生存心筋の有無.治療割り付け（CABGまたは薬物療法）と生存率との間には.有意な相互作用は認められなかった。 同様に.生存心筋スコア中央値または連続生存心筋対リスクモデルに基づいて事前に特定した他の二次解析でも.有意な相互作用は認められなかった。
これらの知見は.生存率（薬物療法よりCABG）を評価する初期の多数の画像研究に主に基づいてAllmanら［30］が完成させた心筋生存率に関するメタ解析が.心筋が生存している患者がCABGから最も恩恵を受けると示唆した一般的な見解に反している。 しかし.これらの初期の研究の主な欠点は.レトロスペクティブな研究デザインと心筋生存の定義が不均一であることに加え.今日の基準に基づくと薬物治療の使用が明らかに不十分であることであった。 例えば.Allmanら [30] が報告した研究は1980年代と1990年代に終了しているが.その当時はβ遮断薬を使用している患者はほとんどおらず.薬物療法で心筋が残存している患者の年間死亡率は16％にも達していた。 一方.STICH試験で薬物療法により心筋が残存した患者の年間死亡率は.LVDがより重症であったにもかかわらず.わずか7.1％であった（STICH試験での平均EF26.7%.メタアナリシスでは32.9%）.このことは.心筋梗塞が重症であることを示している。 STICH試験の心筋生存データはまだ決定的とは言えないが.虚血性LVD患者におけるCABGと薬物療法の小規模無作為化試験と心筋生存の証拠も.CABGが患者の生存を改善しないことを支持している [31]．
心筋再灌流に関する欧州ガイドラインの2014年改訂版[12]は.心筋が生存している証拠を示すLVD患者にCABG治療を依然として推奨しているが.この推奨を支持するためにAllmanらによるメタ分析[30]を引用しているに過ぎない。 前述したように.このメタアナリシスの対象となった試験の中で.「薬物治療」群の患者に対して.利用可能で積極的な.エビデンスに基づいた治療（特にβ遮断薬）を行ったものはなかった。 欧州心不全治療ガイドライン [32] では.狭心症と生存心筋のないLVD患者にはCABG手術は推奨されていない（クラスIII）。 一方.米国の心不全治療ガイドライン2013年版[33]では.CADを有する中等度LVD（EF：35％～50％）や左前下行近位部病変が複数ある患者では.生存心筋の証拠がある場合にはCABGが検討されることがあると記載されています。しかし重度のLVD（EF：35％未満）の患者では.CABGによって 生存率 これらの推奨事項は.STICH試験の結果と一致しています。
STICH試験のさらなる解析により.患者の生存に対するCABGの効果は.心筋虚血の程度 [34] と循環バイオマーカー [35] （例：脳性ナトリウム利尿ペプチドと可溶性腫瘍壊死因子-α受容体-1）のレベルとは無関係であることが確認された。 しかし.CABGによる生存率の向上は.心機能状態の維持に基づけば予測可能であるように思われる。 後者は.Kansas City Cardiomyopathy Questionnaireまたは6分間歩行試験 [36] .血管造影上のCADの重症度.左室収縮機能障害の重症度.左室リモデリングの程度 [37] によって評価することができる。 したがって.CABG後の生存率は.患者の機能状態.CADの重症度.LVリモデリングの重症度との相関が高く.生存している心筋や虚血の客観的マーカーとの相関は低い。より重症のCADやLVD進行がより速い患者はCABGにより多くの利益を得るが.これらの患者はまた高リスクにある。
外科的左心室再建術（SVR)
CABGを併用したSVRの理論的根拠はともかく.血液透析と積極的な薬物療法によって達成される以上のLV逆リモデリングを促進するためにLVサイズと形態を回復することを意図したこの手術法については.かなりの論争と議論がある。 この方法は多くの支持者がおり.有望な臨床試験結果が得られているが [38,39] .これまでの研究は観察的であり.非盲検のものであった。 STICH試験[40]のSVR仮説は.CABGに適したCADを持つLVD患者で.SVRに適した前壁ジスキネジアまたはパラドキシカルモーションを持つ1000人の患者を含めることによってこの問題に取り組むことを意図したものであった。 このうち.499例がCABGのみの群に.501例がCABG+SVRの群に無作為に割り付けられた。
予想通り.中央値4年の追跡の後.SVRが左室容積を有意に減少させたにもかかわらず.主要複合エンドポイント（全死亡＋心血管イベント入院）はCABG群で59％.CABG+SVR群で58％と有意差はなかった。 また.副次評価項目である全死亡.入院.心筋梗塞.脳卒中の発症率も両群間に有意差はありませんでした。 QOLも2群間で差はありませんでしたが.SVRはより多くの医療資源を使用しました[41]。 左心室が小さくリモデリングが少ない患者は.CABG単独と比較してSVRの恩恵を受ける可能性が最も高かったが [42].前壁心筋の生存の範囲と程度はSVR転帰の重要な決定要因ではなかった [43]．
結論
先進国および多くの発展途上国の両方において心不全の世界的な負担が増加しているため.CADがLV収縮不全の主要原因であることを認識することは重要である。 CADを素因とするLV収縮不全は.非虚血性原因と比較して進行が速く.死亡率が高く.特に最も重度のLVD（EF＜35％）を有する患者においては.より高い死亡率が認められる［44］［45］。 エビデンスに基づく薬物療法はすべてのLVD患者に対する基本的な治療法であることに変わりはないが.CABGは.特に複数の血管病変と重度の心室リモデリングを有する高リスクの患者において.生存率を向上させる可能性を提供することができる。 プロスペクティブSTICH試験 [26] の結果は.CABGが薬物療法単独に比べて長期生存率を改善し.CABGによる周術期死亡の短期リスクを相殺するかもしれないという初期の非ランダム化試験 [13-17] を支持するものであった。 しかし，最もリスクの高い集団に対するCABGの実施には注意が必要であり，多職種からなるハートチームの議論と連携を強化する必要がある。