子宮頸がん
子宮頸がんは.中国で最も多い婦人科系悪性腫瘍で.発症年齢のピークは50～55歳.近年は若年子宮頸がんの発症が徐々に増加している。
病因は完全には解明されておらず.ほとんどが早婚.性障害.多胎.人種などの要因に関連すると考えられています。 最近の研究では.ヒトパピローマウイルス（HPV）感染が子宮頸がんの主な危険因子であり.HPV16.18.31.33などの高リスク型が優位であると結論付けています。 病態は以下の種類に分けられます：
1.子宮頸がんの前がん病変：子宮頸がんの前がん病変は.上皮の基底部に細胞の増殖と無秩序な配置を示す子宮頸部上皮内新形成（CIN）で.核の大きな深染みやクロマチンの偏在など異型の変化が見られます。 CINグレードIは.上皮の下部1/3～2/3に限局した異型細胞を指し.CINグレードIIIは.上皮のほぼ全部または全部を含む異型細胞（carcinoma in situ）を指します。 また.子宮頸部の腺上皮に浸潤している場合は.腺上皮浸潤性子宮頸がん（cervical carcinoma in situ）と呼ばれることがあります。
2.子宮頸部浸潤がん
異型細胞が上皮基底膜を破って間充織に浸潤したものを子宮頸部浸潤がんといいます。
（1）扁平上皮癌：子宮頸癌の80～85％を占める。
（1）顕微鏡検査：初期には子宮頸部びらん様変化を示すのみですが.外植型.内植型.潰瘍型.頸部型に進展することもあります。
（2）顕微鏡検査
顕微鏡的早期浸潤がん：carcinoma in situを基本に.上皮基底膜を破って深さ5mm以下.幅7mm以下の間質に浸潤する。
浸潤がん：顕微鏡的早期浸潤がんを越えて間質に浸潤し.組織学的にグレードI.II.III（高分化.中等分化.低分化など）に分類される。
(2)腺がん：15～20％の割合で存在する。
①顕微鏡検査：多くは頚管内から発生し.浸潤性増殖を示し.頚管に樽状の変化を与えることがある。
②顕微鏡検査：粘液性腺がん.悪性腺腫.子宮頸部腺扁平上皮がんなど。
主な臨床症状は以下の通りです：
①膣内出血：初期は接触出血（性行為や婦人科検診後の少量の出血）が多く.後期は腫瘍の破裂による不正膣内出血となります。 腫瘍の破裂による出血で.外植型は早期に大量に出血し.内植型は後期に出血します。
2.膣分泌物：腫瘍の表面からの滲出液によるもので.白色または血性のものがあります。 壊死感染がある場合.おりものはドロッとしたものや膿のようなもので.悪臭を伴うこともあります。
3.後期症状：後期になって隣接する臓器や組織が侵されると.それに対応する症状として.頻尿や尿意切迫.便秘.下肢の腫れや痛みなどが現れ.多飲多尿などの全身疲労が現れることもあります。
初期診断は.臨床症状と婦人科的検査（3診を含む）に基づいて行うことができます。 非定型子宮頸部病変の場合は.子宮頸部上皮のヨードテスト.窒素レーザー腫瘍の固有蛍光テスト.コルポスコピーなどで病変の可能性を判断し.生検の病理組織検査で診断を確定することが可能である。
1.子宮頸部掻把細胞診：子宮頸部の遊走帯の細胞を掻把し.Pap分類と現在徐々に置き換わってきているTBS分類による細胞診を行います。 TBS分類で異常な上皮細胞がある場合や.PapグレードIII以上の場合は.子宮頸部の生検が必要です。
2.コルポスコピー：パップスメア細胞診グレードIII以上.TBSによる扁平上皮内病変.腫瘍の固有蛍光が陽性の場合.コルポスコピーの拡大効果により子宮頸部表面の疑わしい組織を探索し.生検の精度を高める必要があります。
3.子宮頸部生検：子宮頸部の明らかな病変に対しては.壊死した組織を避けるように注意しながら直接鉗子で採取し.新鮮な組織を鉗子で採取することができる。 非定型の子宮頸部病変に対しては.ヨードテスト.窒素レーザー内在性腫瘍蛍光検査.コルポスコピーなどを用いて.生検が可能な病変の範囲を決定するのに役立ちます。 生検は.補助具がない場合は.扁桃体柱状接合部の3.6.9.12点で行うことができる。 子宮頸管塗抹が陽性で.子宮頸管の表面が滑らかな場合.または生検が陰性の場合は.子宮頸管内を削って検査に回す必要があります。
4.子宮頸部円錐切除術：子宮頸部スメアが複数陽性で生検が陰性の場合.または生検がin situ癌でさらに間質浸潤の検査が必要な場合.円錐切除術が行われます。 子宮頸部の円錐切除には.従来の外科的切除.LEEP法.コンデンサーナイフによる切除があります。
子宮頸がんは.病理組織学的検査により.子宮頸部びらん.子宮頸部ポリープ.子宮頸部腺上皮外形.子宮頸部結核などの子宮頸部の他の良性病変.子宮頸管乳頭腫.子宮頸管粘膜下筋腫などの良性腫瘍.子宮肉腫.リンパ腫.悪性黒色腫.他の悪性腫瘍と区別する必要があります。
治療の原則：治療は.臨床病期.患者の年齢.全身状態.設備条件.医療技術レベルに応じて決定する必要があり.一般的に使用される治療法には.手術.放射線治療.化学療法があります。
(i) 手術
1.手術治療の原則：手術は早期患者にのみ適用され.手術の最大の利点は.治療を完了しながら卵巣と膣の機能を維持することができ.現在は早期中年および若年患者に手術を優先させるべきである。 重度の心血管疾患.重度の糖尿病などで手術に耐えられない方は.代わりに放射線療法を行う必要があります。 すべてのステージの患者に適し.子宮頸がんの主な治療法であり.主にステージIIb以上の患者や身体状態が手術に適さない患者に使用される。 腔内照射後照射療法と外部照射療法がある。 治療の原則は.正常な組織や重要な臓器をできる限り保護しながら.がん細胞を最大限に殺し.治療効果を最大化し.合併症の発生を最小限にすることです。 子宮頸がんの放射線治療で最も一般的な方法は.腔内照射と外部照射を併用する方法です。 腔内照射は.イリジウム192（192Ir）またはセシウム137（137Cs）を線源とする後置型治療器を用いて子宮頸部の限局した原発巣を治療し.外部照射はリニアックまたはコバルト60（60Co）を用いて子宮頸部の原発巣と転移巣を治療する。 化学療法は主に.より進行した局所の大きな病変や再発患者の治療.手術や放射線治療の前の補助療法として使用されます。
子宮頸がん患者の予後は.臨床病期.病理の種類.病理学的悪性度.リンパ節転移.治療方法などの要素と密接に関連しています。 早期の患者さんは.手術と放射線治療で同様の結果が得られます。 進行期の患者さん.リンパ節転移のある患者さん.子宮頸部腺癌の患者さんは予後が悪いです。 すべてのステージの患者さんの5年生存率は.I期で85％以上.II期で50％.III期で25％.IV期で5％です。
進行例における主な死因は.
1.尿毒症：腫瘍による両側尿管の圧迫によるもの.
2.出血：がんによる大血管の侵襲によるもの.
3.感染：局所または全身感染.
4.悪液質：重要臓器の転移や全身不全による死亡です。
最初のフォローアップは退院後1ヶ月で.治療後1年間は2～3ヶ月ごとに見直します。 2年目は3～6ヵ月ごと.3～5年目は6ヵ月ごとに見直す。 6年目からは年1回のフォローアップが始まります。 経過観察は骨盤の検査が中心で.状態によっては膣内再発の生検.胸部X線検査.肝臓・脾臓・腎臓の超音波検査.骨盤CTやMRIを行うこともあります。
子宮内膜がん
子宮内膜がんは.子宮内膜体がんとも呼ばれ.子宮内膜の上皮性悪性腫瘍であり.その大部分は腺がんである。 女性の生殖器の3大悪性腫瘍の1つで.58～61歳での発症率が高く.近年.増加傾向にあります。
子宮内膜がんの正確な原因はまだ不明で.以下の要因に関連すると考えられています：
1.エストロゲンによる子宮内膜の長期連続刺激：無排卵子宮機能.多嚢胞性卵巣症候群.機能性卵巣腫瘍（顆粒膜細胞腫.卵胞膜細胞腫）.閉経後のプロゲステロン非対称エストロゲン長期使用.タモキシフェン長期使用などに関する。
2.子宮内膜過形成：子宮内膜過形成の中には子宮内膜癌に発展するものがあり.異型過形成の約30％が子宮内膜癌に発展する。
3.身体的要因：子宮内膜がんの発生は.肥満.高血圧.糖尿病.未婚.少産.閉経遅延などの要因に関係しています。
4.遺伝的要因：子宮内膜がん患者の約20%に家族歴があると言われています。
子宮内膜がんの主な症状としては.異常な膣内出血や膣分泌物が挙げられますが.初期にはわからないこともあります。
1.膣内出血：閉経していない患者さんでは.月経量の増加.生理の長期化.月経間出血などの症状があります。 更年期の方の場合.膣からの出血は閉経後で.量は多かったり少なかったりしますが.大量に出血することは稀です。
2.膣からの排液：膣からの排液の増加を訴える患者もおり.初期には血漿や血漿血が多く.複合感染の後期には悪臭を伴う膿血の排液が見られます。
3.痛み：痛みは末期に発生します。 がんが周囲の組織に浸潤したり.神経を圧迫することで起こり.下肢や足に放散することもあります。 がんが子宮頸部に浸潤して頸管を塞ぎ.官腔に膿が溜まるようになると.下腹部の膨満感や痙攣様の痛みが生じることもあります。
4.全身症状：進行した患者さんでは.貧血.やせ.悪液質.発熱.全身不全などの全身症状が現れることが多いです。
早期には婦人科検診で明らかな異常はなく.子宮の大きさも正常で動きも良好です。 経過とともに子宮は徐々に大きくなり.柔らかくなり.進行すると.がん組織が子宮口から脱出するのが確認でき.もろく.触ると出血しやすくなります。 膿の貯留を伴う場合は.子宮が著しく肥大し.軟らかく.嚢胞状になります。 がんが周囲に浸潤している場合は.子宮傍や骨盤内に腫瘤を認めることがあります。
子宮内膜がんの診断を確定するための生検法としては.分割掻爬が最も一般的で信頼性の高い方法です。 その他.Bモード超音波検査.子宮鏡検査.MRI.CT.リンパ造影.細胞診などの補助的診断法が.子宮内膜癌の発見と診断によく使われます。
子宮内膜がんの治療は.子宮の大きさ.筋層へのがんの浸潤の有無.頸管への浸潤の有無.がん細胞の分化の程度.患者の全身状態によって異なります。 主な治療法は.手術.放射線治療.薬物療法で.これらは単独または組み合わせて行われます。
特に早期の場合は.手術が選択される治療法です。 放射線治療や化学療法は.主に手術に適さない患者さんに対して行われますが.術前・術後の補助治療にも使われます。 その他.ホルモン療法.漢方薬などの治療があります。
子宮内膜癌に影響を与える予後因子は.主に腫瘍の病理型.分化度.筋層浸潤の深さ.リンパ節転移.遠隔転移などであり.さらに患者の体調や治療効果も予後に影響を与える。 5年生存率はステージIaIbで94%.ステージIIで84%.ステージIIIで40-60%である。
卵巣がん
卵巣がんは.女性生殖器の3大悪性腫瘍の1つです。 卵巣がんは.女性生殖器に発生する3大悪性腫瘍のひとつで.初期には症状が出にくく.進行した状態で診断されることがほとんどです。 婦人科系悪性腫瘍の中で最も死亡率が高く.5年生存率は20～30％です。
卵巣は複雑な構成を持ち.体内で最も原発腫瘍の種類が多い臓器であり.種類が多いだけでなく.良性型.接合型（悪性度の低いもの）.悪性型が存在します。 また.卵巣は消化管の悪性腫瘍.乳がん.子宮内膜がんの転移先としてよく知られています。 骨盤腔の奥にあるため.異常があっても発見しにくく.症状が出た時点でほとんどが進行しているため.強く警戒する必要がある。 原因はまだ解明されておらず.不妊症の状態や遺伝.遺伝子の変化などが関係している可能性があります。
病理組織学的に卵巣がんは以下のタイプに分けられます：
1.卵巣上皮腫瘍：卵巣腫瘍の50～70％を占め.その悪性型は卵巣悪性腫瘍の85％～90％を占めるといわれています。 発症年齢は30～60歳が多い。 組織学的には.良性.接合型.悪性に分類されます。 接合部腫瘍は.上皮細胞の増殖が活発で核の不均一性があり.上皮細胞の増加として現れるが間葉系の浸潤はなく.低悪性度の潜在的悪性腫瘍であり.成長が遅く.転移率が低く.再発も遅いとされている。 卵巣上皮性悪性腫瘍には.形質細胞性嚢胞腺がん.粘液性嚢胞腺がん.卵巣内膜がん.明細胞がんなどがあります。
2.卵巣胚細胞腫瘍：胚細胞に由来する卵巣腫瘍群で.発生率は上皮性腫瘍に次いで高く.卵巣腫瘍の20～30％を占めています。 小児や思春期に多く見られます。
卵巣間葉系腫瘍は.原始性腺の性索と間葉系組織に由来し.卵巣悪性腫瘍の5～8％を占めます。
卵巣悪性腫瘍は.初期にはほとんどが無症状で.婦人科検診で発見されることがあります。 腹部膨満感.腹部腫瘤.腹水などを呈することが多い。 婦人科検診では.腫瘤は通常両側性で.固形または嚢胞性.凹凸があり動かない.腹水を伴うことが多く.骨盤内転移がある場合は子宮直腸窩に結節を触知することがある。 遠隔転移の場合は.対応する部位を確認することができる。 腫瘍が周囲の組織に浸潤したり.神経を圧迫したりすると.腹痛.腰痛.下肢の痛み.骨盤静脈を圧迫すると下肢の腫れ.機能性腫瘍の場合はエストロゲンやアンドロゲン過剰の症状が出ることがあります。 また.末期には.やせや高度の貧血などの悪液質の徴候を示すことがあります。
患者の年齢.病歴.身体的徴候から.最初は卵巣腫瘍と判断し.良性腫瘍と悪性腫瘍の鑑別に注意し.診断が困難な場合は以下の補助的な検査を行うことができる。
1.細胞診：腹水がある場合は腹部吸引を行い.腹水腫瘍細胞を調べ.胸水がある場合は細胞診を行い.胸部転移の有無を判断する必要があります。
2.Bモード超音波検査：腫瘤の位置.大きさ.形状を検出し.腫瘍の性質（嚢胞性または固体.被膜内の乳頭の有無）を示唆し.卵巣腫瘍.腹水.結核性被包性胸水の初期識別ができます。
3.CT・MRI検査：良性腫瘍は壁が薄く滑らかで.被膜内のエコーも均一です。悪性腫瘍は輪郭が不規則で.被膜内乳頭や周囲への浸潤.腹水を伴う場合もあります。 腹腔内臓器の状態や後腹膜リンパ節転移の状態を示すことができます。
4.腹腔鏡検査：中等度以下の腫瘍であれば.腫瘤や周囲との関係を直接観察でき.病変の原発・転移部位の生検が可能です。 ただし.術前検査で悪性が疑われる場合は.腫瘍細胞の着床や転移を防ぐため.無傷の包皮で腫瘍を穿刺することは得策ではありません。
5.検査項目としては.CA125.AFP.HCGなどが一般的で.診断や病気の経過観察に役立てることができる。
(1) CA125：卵巣上皮がん患者の80％がCAl25値が正常値より高く.90％以上の患者が寛解または悪化と一致するCAl25値であり.高感度で疾患モニタリングや経過観察に用いることができる。
（2）AFP：卵巣内胚葉洞腫瘍で有意に上昇し.未熟な奇形腫や卵黄嚢成分を含む無性細胞混合腫瘍でも上昇する。
(3) HCG：原発性卵巣絨毛癌に特異的で.一部の悪性胚細胞腫瘍でも上昇する。
(4) CEA：粘液性卵巣がんや消化管転移性卵巣がんで上昇することがあります。
（5）性ホルモン：顆粒膜細胞腫瘍や濾胞膜細胞腫瘍はエストロゲンを多く産生します。
治療の原則は手術で.それに化学療法.放射線療法などの併用療法が加わります。 腫瘍の病期と手術の範囲は.探索的および術中の凍結病理学的所見に基づいて決定されます。 また.進行例では.腫瘍細胞量を減らすために.腫瘍を可能な限り切除する必要があります。 化学療法が主な術後補助療法となる。 手術が不可能な進行例では.術前化学療法が適応となる。 放射線療法は.手術や化学療法の補助的な治療法です。
予後は.病期.組織分類.悪性度.患者の年齢.治療方法によって異なります。 卵巣癌の全5年生存率は20～30％です。 5年生存率は.包皮内に限局したIa期とIb期では最大90％.Ic期では68％です。 早期は後期より.高分化組織は低分化組織より.化学療法剤に感受性のあるものは耐性のあるものより.術後残存病巣が直径1cm未満のものは1cm以上のものよりも優れています。
卵巣がんは再発しやすいので.長期にわたって経過観察し.再発した場合は手術と化学療法を繰り返す必要があります。