すべての人は.自分が行ったことのうち.他の人の役に立つかもしれないことは何でも記録に残しておく義務があるのだ -Francis Bacon (1561-1626)
フィンランドのヘルシンキ脳神経外科ユハ・ヘルネスニエミ教授は.現在.脳神経外科の第一人者として知られている。 -Francis Bacon (1561-1626)
フィンランドのヘルシンキにある脳神経外科のユハ・ヘルネスニエミ教授は.現在.国際的な脳神経外科界において脳血管疾患の第一人者であり.脳血管疾患のマイクロサージャリー治療の象徴的なリーダーとして認められている。 2014年11月.私はフィンランドのヘルシンキ医療センター脳神経外科でユハ・ヘルネスニエミ教授に師事し.大きな恩恵を受けました。
松果体腫瘍は多様で.しばしば重篤な臨床症状を呈します。 松果体領域には重要な深部静脈系や中脳・間脳構造が存在するため.松果体腫瘍切除術は脳神経外科において非常に複雑で危険な手術であり.脳神経外科界で最も困難な手術の1つとして認識されている。ここでは.Juha Hernesniemi教授の松果体腫瘍のマイクロサージャリー治療の経験（1980年から2007年までの119症例）について詳述する。
[松果体腫瘍手術の歴史]
松果体領域は.脳の深部に位置し.非常に重要な神経血管構造に囲まれているため.長い間.手術は禁止されていると考えられてきた。 8年後.ダンディは3つの松果体腫瘍を摘出するために経allosalアプローチを用いたが.結果はやはり芳しくなかった。1926年.クラウスは3つの松果体腫瘍を摘出するためにsupproatentorialアプローチを用い.手術による死亡はなかった。 1931年.Van Wagenenは右頭頂脳室と外側脳室を経由する松果体領域への経皮質-外側脳室アプローチを提案した。 その後.鈴木はこのアプローチで1965年に19例の松果体腫瘍切除を完遂し.合併症のない術後症例は2例のみであった。
微小神経外科技術の発展により.脳室上アプローチ（Krauseが提唱し.Steinが改良）と経頭蓋後頭縦裂アプローチ（Poppenが提唱し.Yasargilが改良）は.外科的罹患率と死亡率を著しく減少させた。 さらに.神経画像技術の進歩.解剖学的知識の向上.周術期のケアと麻酔技術の改善により.松果体領域の病変の外科的管理は著しく改善され.死亡率はほぼゼロになった。
Juha Hernesniemi教授の119例のグループには.松果体腫瘍107例.ガレン静脈奇形6例.海綿状血管腫4例.AVM2例が含まれ.主に脳室上小脳アプローチを用いた： 「
[松果体領域の解剖学的考察]
松果体を取り囲む深部脳静脈と神経構造は非常に複雑であり.外科的アプローチをデザインする上で大きな問題となる。 この領域の外科解剖は.ガレン静脈やその分枝などの深部静脈に焦点が当てられており.Chaynesはこれらの血管解剖を詳細に記述しているため.外科的に関連する解剖に焦点を当てやすくなっている。 松果体病変の摘出に硬膜下上小脳アプローチが適しているのは.まさにこれらの太い静脈の大部分がこのアプローチの上に位置しているからである。
[松果体領域]
松果体領域は.円錐形をしている被蓋池の背側にあり.その上部は脳梁圧迫の下面である。
松果体領域の前壁の上部は.松果体.ブライドル三角部.内側ブライドルリンクからなり.外側には後頭視床の内側部分がある。
松果体の前壁の中央部は四錐体プールの会陰キャップで構成され.松果体は一対の上丘の間に位置する。
松果体前壁の下部は.正中線の地舌と両側の小脳上脚からなる。
松果体部の下面は小脳の心外側によって形成されている。
松果体部の側面の構成：前方には小脳弓状突起.後方には後頭葉の内側（脳梁圧下）。
松果体基底部と松果体頂点部の角度：ガレノス静脈は直洞に入る。
[Galen’s vein and its branches]
Galen’s vein originating a few millimetres posterior to the pineal gland, the vein itself vary in length from a few millimetres to 1 inch. The Galen’s vein runs posterior and laterally, draining into the rectus sinus (which is about 1cm from the a peak of the pineal gland). 2本の内大脳静脈は3つの脳室の屋根の上を走行し.その間に橋渡し静脈はない。
2.前中心小脳静脈と上ミミズ静脈：これらの静脈は中小脳裂と上小脳小帯の上を通っています。
3.脳底静脈：視路を内側後方から下方にたどり.小脳小帯と鈎回との間を側方に走行し.最後に被蓋池に入る。 その合流点は内大脳静脈の合流点より下方にある。
4.後頭葉内側静脈：後頭葉の下内側から起始し.後頭葉の内側を流出し.前内側に走行し.ガレン静脈の外側部分に合流する。
[上下小脳アプローチと小脳幕後頭裂からの縦裂アプローチに関連する動脈]
2本の後脈絡膜動脈：内側枝と外側枝。 後内側脈絡膜動脈は.後大脳動脈近位部（間脳プール内）の後内側部から起始し.その後（後大脳動脈と平行に）周脳プール内を走行し.上・下丘と松果体に血液を供給し.さらに3脳室の脈絡膜組織に沿って血液を供給する。 後内側脈絡膜動脈はモンロー孔で後方に折れ曲がり.側脳室の脈絡叢に入り.そこで後外側脈絡膜動脈と吻合し.視床前核.内側被蓋体.後頭葉に血液を供給する。
後外側脈絡膜動脈は.後大脳動脈から発生し.輪状孔内を走行し.脈絡膜裂を経て側脳室の脈絡叢に入り.後内側脈絡膜動脈および前脈絡膜動脈と吻合枝を形成する。
後外側脈絡膜動脈は.外側被角体と視床の一部への血液供給を担っている。
後側頭動脈は後大脳動脈から起始し.後交通動脈と内側で合流する。
上小脳動脈は後大脳動脈から発生し.内側で後交通動脈と合流する。 上小脳動脈の枝は下小脳への血液供給を担っている。
内後頭動脈は後大脳動脈の延長枝であり.距骨動脈を距骨溝に.頭頂後頭動脈を頭頂後頭溝に送り出している。
[Paramedian submural superior cerebellar approach]
手術体位
座位で硬膜下アプローチを行うには.頭部を前方に30°屈曲させる必要がある（下顎と鎖骨の間の横指幅約2本分）。 この角度により小脳幕がほぼ水平になり.外科医の操作が容易になる。
皮膚切開
外側後頭隆起から頸部後頭部に向かって約3～5cmの正中切開または準正中切開を行う。 後頸部の筋組織を剥がし.側方に引っ張って後頭骨を露出させる。湾曲した2本の自動引き込み器が日常的に使用され.出血を避けるため.可能な限り正中線の筋肉は剥がさない。
開頭
外後頭隆起の上頭頂面に内側に穴を開ける。 若年者ではドリル穴は1つで十分である。 高齢者では硬膜の癒着があるため.2～3個の穴が必要である。
この場合.副鼻腔陥凹の位置に特別な注意を払う必要があり.副鼻腔陥凹の損傷は致命的で大惨事につながる可能性があるため.開頭手術中の重要な作業は.副鼻腔陥凹と両側の横洞を保護することである。後頭骨内稜に付着している硬膜を剥離する際には.特殊なカーブしたストライカーを使用する。 小さな骨フラップは横洞ミラーの周囲で解放される。
静脈出血による空気塞栓症は.この手術中に起こることはまれではありませんが.心前ドップラーや呼気終末二酸化炭素濃度の低下(<3.0mmHg)によってモニターすることができます。静脈出血の位置は.頸静脈を圧迫して閉じることで迅速に探ることができる。
硬膜の切開と腫瘍切除
硬膜は通常「Y」字型に切開されるが.傍正中開頭術では硬膜フラップは横洞（片側）に向かって引かれ.左右両方の小脳半球硬膜では硬膜フラップは横洞と洞合流線に向かって引かれて固定される。小脳鎌の正中洞は回避できることもあるが.万が一立ち向かわなければならない場合には.止血のために慎重な縫合.双極電気凝固焼灼.生物学的接着剤の使用が必要となる。 実際.この出血は座位では目立たないが.腹臥位では目立たない。
手術野の露出をよくするために.上小脳静脈と小脳表面の排液静脈を電気凝固で切断することができるが.これは術後合併症につながらない。 排小静脈の切断は.小脳幕の近くではなく.できるだけ小脳に近い方が安全である。 もちろん.術後の静脈梗塞出血の可能性を減らすために.これらの排静脈をできるだけ保護することは重要である。
小脳と小脳幕の間のクモ膜とドレナージ静脈を完全に分離した後.小脳組織は自然に下降するため.脳組織を引っ張る必要がなく.非常に良好な手術視野が得られます。
必要であれば.大後頭孔を開いて脳脊髄液を放出し.さらに術野を明らかにすることができます。
手術経路に沿って.中脳の背側くも膜プールに到達し.脳脊髄液を放出するために開口し.さらに分離するための手術スペースをさらに広げます。 この時.紺色のくも膜プールの中にある深部静脈をはっきり確認することが重要である。 前中心小脳静脈を露出し.必要に応じて電気凝固を行い.ガレン静脈とその下の解剖学的構造を完全に露出する。 これは手技の中で最も重要な部分である。 この部分のくも膜が腫瘍の刺激で異常に厚くなっていることがあり.剥離が困難になることがある。 通常.まず外側から剥離を開始し.前中心小脳静脈の位置を確認した後.後中心脈絡膜動脈を傷つけないように注意しながら.その発生源まで辿ります。
まず腫瘍を外側から分離し.3脳室後方が見えるまで吸引と電気凝固法で腫瘍内減圧を行います。 超音波吸引ナイフは.松果体腫瘍の手術では.手術スペースが狭いため.あまり役に立たない。 また.腫瘍が悪性で.周囲の重要な構造を侵食しているため.部分的にしか切除できない場合もあります。
腫瘍の表面はクモ膜の厚い層で覆われていることが多く.腫瘍が見えにくくなっています。 顕微鏡用のはさみと双極鉗子でくも膜を開くと腫瘍が現れ.直ちに腫瘍の一部を切除して病理検査を行う。 腫瘍内切除は吸引とバイポーラ電気凝固を用い.同時に腫瘍内の血管を電気凝固する。 腫瘍の十分な減圧が完了したら.水分離法を用いて腫瘍被膜壁を周囲の静脈から完全に遊離させる。 腫瘍に入り込んでいる絨毛血管は電気凝固法で切断できる。 脳室後部を完全に開放して脳脊髄液を放出し.残存する腫瘍組織を分離するためのスペースを確保する。
後交連とその下の角を処理する際には細心の注意が必要で.この領域ではわずかな出血でも大惨事になりかねないからである。
そのため.この領域では.腫瘍を引きずりながら血管が裂けるのを避けるため.電気凝固法で細い血管も切断する必要がある。 最終的に内視鏡検査が行われる。 我々の経験では.ガングリオン尿腫の乳児と血管外皮腫の女性患者の2例では.止血が非常に困難であった。 結論として.三叉脳室内のわずかな血栓でも急性水頭症につながる可能性があるため.注意深い止血が最も重要である。
[経後頭蓋縦走アプローチ]
この外科的アプローチは.主に松果体領域の血管奇形や髄膜腫を管理するために使用されます。
最初は.Yasargilによって最初に使用された「U」フラップが使用されました。
現在では.長さ約7～8cmの直線的な平行切開を使用し.切開創を開くために上下2つの自動開創器を使用しています。 通常は右側からのアプローチを選択します。
開頭
正中線に1つの穴を開け.硬膜下骨片を慎重に剥離した後.フライスナイフで3～4cmの骨片を遊離させます。 高齢者では2穴必要なことが多い。
硬膜の剥離
顕微鏡下で硬膜を剥離する。 矢状静脈洞に傷がある場合は無外傷縫合で修復する。 後頭葉をバイポーラ電気凝固法で緩やかに後退させ.脳梁圧下を明らかにする。 後頭葉には橋渡し静脈がほとんどないため.この手技中に出血することは通常ない。 綿パッドで後頭葉を保護した後.リトラクターを装着する。 中脳の後脳梁と背側くも膜プールを開き.脳脊髄液を分泌させて腫瘍切除を完了するのに十分なスペースを確保する。 必要であれば.鎌状突起と小脳幕を刃物や顕微鏡用の鋏で切開する。 小脳幕を切開する最も安全で簡単な方法は.正中線上に約1cmの長さで後方から前方へ切開することである。
小脳幕の切開は.これらの小脳橋静脈を直視できる十分な長さが必要で.小さすぎると止血が難しくなります。 太いガレン静脈につながる太い静脈を傷つけないように細心の注意を払うべきである。 ここでは.ローゼンタール静脈の保護に注意する必要がある。ローゼンタール静脈は.しばしば濃青色の背側中脳クモ膜プールと混同される。 加えて.内後頭静脈と後皮周囲静脈も遭遇し.これらの静脈の損傷はしばしば側方等方半盲と静脈梗塞を引き起こす。
静脈止血法：電気凝固法とフィブリン糊(フィブリン糊は静脈出血の管理に非常に有効な方法である。)