I. 概要
末梢神経は.神経節.神経叢.神経幹.神経終末からなり.脊髄神経.脳神経.内臓神経に分けられる。 末梢神経は.感覚線維.運動線維.自律神経線維を含む混合神経がほとんどである。
末梢神経の病変は.一般的に末梢神経損傷と神経障害に大別されます。 末梢神経損傷とは.神経叢.神経幹.その他の枝が外力により損傷したもので.圧潰損傷.引き抜き損傷.挫傷.裂傷.医療損傷などです。主な病理変化は.損傷から遠位の神経線維にバレリアン変性が起こることです。神経障害は.炎症.毒性.虚血.代謝障害などによる末梢神経の一部の病変で.旧称は神経炎.軸索変性はよくあるもののひとつです 一般的な病的変化であり.本質的にはWaller変性と同様である。
末梢神経損傷はSeddon法により分類されます：神経廃絶：神経軸索と神経膜は無傷で.伝導機能が一時的に失われる；神経軸索廃絶：神経外膜.神経束膜.神経内膜.シュワン細胞は無傷で.神経軸索が一部または完全に破壊され.ワラー変性が起こり運動・知覚機能の一部または完全喪失；神経破壊：神経の連続性が途切れ.運動・知覚機能の完全喪失をもたらす。 運動機能と感覚機能が完全に失われる。 神経の廃絶は.粉砕や薬物による損傷が最も多く.通常6ヶ月以内に完全に回復する。 軸索の断裂は.破砕や引っ張りによって起こることが多く.自然回復することもありますが.軸索は損傷部位から遠位に約1～2mm/dの速度で再生する必要があるため.時間がかかるのです。 神経断裂の多くは.激しい緊張や切り傷によって起こるため.外科的に修復する必要があります。 末梢神経損傷は.Sunerland法により5度に分類されます。
（2）末梢神経損傷の主な臨床症状：
（1）運動障害：遅発性麻痺.筋緊張低下.筋萎縮の存在
（2）感覚障害：感覚過敏や感覚消失.感覚過敏.自覚的しびれ.自発痛などとして表れる。
(3)反射障害：腱反射の低下や消失。
（4）自律神経失調症：皮膚の発赤やチアノーゼ.低体温.発汗がない.発汗が少ないまたは多い.爪が荒れてもろい.など。
一般的な末梢神経損傷としては.腕神経叢損傷.橈骨神経損傷.正中神経損傷.尺骨神経損傷.坐骨神経損傷.総腓骨神経損傷.手根管症候群.糖尿病性末梢神経障害.三叉神経痛.特発性顔面神経麻痺.肋間神経痛.坐骨神経痛等があります。
リハビリテーション治療の目的は.初期には様々な合併症を予防・管理し.後期には運動・感覚機能の回復を促すために損傷した神経の再生を促し.手足の拘縮や変形を防ぎ.最終的には患者さんの日常生活や作業能力の向上.QOLの改善を図ることです。 介入は早ければ早いほど良い結果が得られる。 介入時期が早ければ早いほど.より良い結果が得られます。 治療は.病態の異なる段階に合わせます。
(i) 早期
早期は通常.発症から5～10日後です。 まず.原因因子を取り除き.神経へのダメージを軽減し.関節拘縮を防ぎ.神経を再生する準備をします：
1.患肢の関節を機能的な位置に保つ
装具や石膏止め.あるいはタオルで患肢の関節を機能的な位置に保つ。 例えば.手首をぶら下げた状態で手首の関節を背屈20°～30°で機能的な位置に固定し.足をぶら下げた状態で足首の関節を90°で機能的な位置に固定する.など。
2.患肢の関節の能動・受動運動
腫れや痛み.肢位不良.筋肉のアンバランスなどにより.末梢神経損傷後は関節拘縮や変形が生じることが多いので.患肢の関節を正常に動かす範囲を保つために.早い段階で1日1～2回以上.全方向の受動運動が必要。 損傷の程度が軽い場合は.能動的な動きを行う。
3.患肢の腫れの治療
患肢の挙上.弾性包帯.患肢の穏やかな求心的マッサージと受動運動.氷嚢などの措置が取られることがある。 浮腫は.血行障害と病変後の組織液滲出量の増加に関連しています。
4.物理的要因の適用
超短波.マイクロ波.赤外線などの温熱療法を早期に適用することで.局所の血液循環の改善.浮腫や炎症の吸収促進.神経の再生促進に寄与し.可能であれば水治療も実施することができる。
5.患部の保護
患肢には感覚があり.二次外傷を起こしやすいため.手袋や靴下の着用など.患部の保護に注意する必要があります。 外傷が生じた場合は.紫外線などの物理的要因療法を適切に選択し.早期の創傷治癒を促進する。
(ii) 回復期
初期の炎症性浮腫が治まると.回復期に入り.以前の治療手段を選択的にまだ継続することができます。 この時期には.神経再生の促進.筋肉量の維持.筋力の強化.感覚機能の回復を促すことに重点を置きます。
1.神経筋電気刺激療法
末梢神経の損傷や筋麻痺の後.神経筋電気刺激療法は.筋肉量を維持し.再生神経を歓迎するために使用されます。 神経支配喪失後1ヶ月は筋萎縮が最も早いので.早期の神経筋電気刺激が望ましく.神経支配喪失後数ヶ月はやはり神経筋電気刺激を加える必要がある。 通常.電気刺激には三角波の電流が使われる。 また.直流電流.変調中周波.温熱なども治療に用いることができる
2.筋力トレーニング
患部の神経支配筋の筋力が0～1の場合.受動運動や筋電バイオフィードバックなどを治療に用いる。 患部神経支配筋の筋力が2～3レベルの場合は.補助運動.積極運動.器械運動などを実施する。 ただし.筋肉疲労を避けるため.運動のやり過ぎには注意が必要です。 筋力の増加に伴い.徐々に補助を減らしていく。 患部神経支配筋の筋力が3+-4になったら.筋力の回復を最大化するために.抵抗運動を行うことができる。 また.スピード.持久力.感性.協調性.バランスなどの専門的なトレーニングも実施されます。
3.ADLトレーニング
筋力トレーニングに加えて.機能活動や日常生活動作のトレーニングの組み合わせに注意を払う必要があります。 例えば.上肢では洗濯.櫛.着替え.物に手を伸ばすなどの運動.下肢では自転車を漕ぐ.ボールを蹴るなどの運動があります。 身体の柔軟性や持久力を高めるために.常に難易度と時間を上げてトレーニングを行っています。
4.作業療法
機能障害の部位や程度.筋力や持久力の検査結果に応じて.関連する作業療法を実施する。 上肢の末梢神経損傷者は大工.編み物.粘土細工.タイピング.楽器修理.フープなど.下肢の末梢神経損傷者は自転車やミシンをこぐなどの運動が可能である。
5.感覚訓練
まず.柔らかいものを使って指の掌側の皮膚をこする触覚訓練.次に振動感覚訓練が行われる。 後者は複数の物体を大きさ.形.質感.材質などの観点から識別するもので.トレーニングの原則は「大きいものから小さいものへ」「単純なものから複雑なものへ」「ざらついた質感から繊維質のものへ」となっています。
6.神経の再生促進
神経成長因子.ビタミンBなどの薬物や.超短波.マイクロ波などの物理的な因子により.損傷した神経の再生を促進することができる。
7.手術療法
保存療法が無効で手術が適応となる末梢神経損傷患者は.適時に手術を受ける必要があります。 例えば.神経探査.神経解放.神経移植などです。