1.臨床症状と診断
Eckerらは.転移性脊椎腫瘍(MST)患者には疼痛.神経欠損.無症状があることを示唆した。 骨転移患者では.がん性疼痛が主な症状であり.主に夜間痛.主に腫瘍の圧迫による神経根痛.脊髄圧迫は患者の5％～10％にみられる[3]。
脊椎のさまざまな部位に発生する脊髄腫瘍は.特定の特徴的な症状を伴う対応する痛みを生じる可能性がある。
中胸部の腫瘍によって生じる放散痛は.胸背部を包む帯状の感覚であり.腰椎体の腫瘍によって生じる痛みは.片側または両側の仙腸関節領域.前上腸骨棘.鼠径部に放散することがあり.膀胱機能障害や性機能障害を生じ.大腿部のしびれや脱力を伴うことから.腫瘍が脊髄の丸みを帯びた椎骨を圧迫していることが示唆されます。 腫瘍が仙骨に浸潤した場合.下部腰部や仙骨部の痛みは会陰部や肛門周囲に放散することがある。
MST患者の約40％は原発巣が不明である。 骨転移が1～1.5cm以上に達し.石灰化が50～75％.海綿骨の破壊が30～50％に達した場合のみ.X線検査で観察することができます。アイソトープ骨スキャンは.骨転移を検出する高感度な方法であり.X線検査よりも6ヶ月早く転移巣を検出することができます。
CT画像では.脊椎のわずかな骨破壊.小さな軟部組織の腫瘤.脊椎の形態.脊柱管の圧迫の兆候を早期に観察することができる。 MSTのCT症状は.X線検査と同様に.溶骨型.骨芽細胞型.混合型に分類され.肺.腎臓.消化管に由来する悪性腫瘍は溶骨型が多く.乳腺や前立腺に由来するものは骨芽細胞型の変化が多い[4]。 磁気共鳴画像法（MRI）の感度は93％.特異度は97％であり.T1およびT2強調画像によって脊椎.脊髄.神経.軟部組織の3次元画像を得ることができるため.病変の全体像を把握し.治療の指針とすることができる。
PET（陽電子放射断層撮影）画像は.形態学的変化の前に代謝異常を検出することができるため.一般的な手段では検出が困難な小さな原発巣や軟部組織転移の発見に役立つ。 18F]FDG（18Fフルオロデオキシグルコース）PETは.腫瘍の病期分類の観点から.上咽頭がんの骨転移の特徴づけにおいて.骨画像よりも有用であると考えられている。 骨画像診断よりも腫瘍の病期分類に有用である。 確定診断には生検が必要である。
2.MSTの病期分類と評価
MSTの病期分類と評価は.治療方針を決定する上で重要なステップであり.Harringtonらは骨構造の破壊と神経損傷の程度により.MSTを5つのタイプに分類している。 TypeⅠ：重篤な神経学的損傷なし.TypeⅡ：椎体崩壊や不安定性を伴わない骨構造の侵襲.TypeⅢ：神経学的損傷（感覚または運動）が大きいが.明らかな骨構造の損傷はない.TypeⅣ：椎体崩壊や疼痛があるが.重篤な神経学的損傷はない.TypeⅤ：椎体崩壊や不安定性があり.重篤な神経学的損傷がある。 化学療法.ホルモン療法.放射線療法を含む非外科的治療は.I型からIII型の患者には可能であり.脊髄が圧迫され.腫瘍が放射線療法に反応しないIII型の患者には手術が可能であり.IV型からV型の患者には手術が可能であると考えられている。
徳橋らは.MST患者の予後と生存率を評価する術前スコアリングシステムを提案した：
①全身状態；
②脊髄外転移の数；
③脊髄病変の数；
④重要臓器への転移；
⑤原発腫瘍のタイプ；
⑥脊柱の損傷；各パラメーターのスコアは0～2点。 Enkaouaらは71人の患者を対象としたレトロスペクティブ研究に徳橋スコアを適用し.徳橋スコアは非常に有効な予後指標であると結論づけたが.原発巣が不明な腫瘍のスコアを1点から0点に引き下げることを推奨した。 スコア。
富田ら[7]は.3つの予後因子を含むMSTの新しいスコアリングシステムを提案した。
①原発腫瘍の病理学的悪性度：増殖が遅い場合1点.中等度の場合2点.急速な場合4点.
②臓器転移の状況：転移がない場合0点.治療可能な場合2点.治療不可能な場合4点.
③骨転移の状況：単発または孤立性の場合1点.多発性の場合2点。 予後スコアが2～3点の場合は.長期的な局所制御のために広範切除または辺縁切除を行い.4～5点の場合は.中期的な局所制御のために辺縁切除または病巣内切除を行い.6～7点の場合は.生存期間の短縮が予想されるため.短期的な局所制御のために緩和的外科治療を行い.8～10点の場合は.非外科治療のみを行った。
ボリアーニらは脊髄腫瘍の病期分類にEnneking病期分類を用い.WBB病期分類（Weinstein-Boriani-Biagini）を提唱した。
①脊髄断面を時計回りに12セクタに分け.
②組織レベルを傍脊椎から脊柱管までAからEに分け.
③腫瘍の縦方向の広がりからなる。
①椎弓切除術（椎体腫瘍の境界切除術）は.ゾーン4～8または5～9に位置する腫瘍に適している。
②矢状切除術は.ゾーン3～5または8～10に位置する腫瘍に適している（椎体ペディクルを中心とする）。
③後弓切除術は.ゾーン3～5または8～10に位置する腫瘍に適している。
④後弓切除術は.椎管内に位置する腫瘍に適している。
③後弓切除はゾーン10～3に位置する腫瘍に適している。 WBB病期分類は広範切除と辺縁切除の標準化されたプロトコルを提供し.手術アクセスの計画と経験の交換を容易にする。
3.治療
3.1 全身治療
全身治療には主に.原発巣に対する化学療法.内分泌療法.免疫療法.核療法.漢方薬の併用が含まれる。 骨転移は全身疾患とみなすべきであり.効果的な全身療法は.患者によっては骨転移の原因や.乳がんやリンパ腫などの悪性腫瘍の他の転移巣を根絶することができる。 乳がんは化学療法と内分泌療法の併用に感受性があることが多く.エストロゲン受容体やプロゲステロン受容体が陽性の閉経後患者にとっては.内分泌療法も非常に重要な治療法であり.効果的に発病を抑制し.がんの痛みを和らげることができる。 前立腺癌の睾丸摘出術や化学的デバルキングも良い治療効果がある。 89ストロンチウム(89Sr)や153Sm-EDTMP(153Sm-Ethylenediamine Tetramethylphosphonate)などの放射線内治療薬は.腫瘍の脊髄転移による骨の痛みを効果的に緩和することができる。
ビスフォスフォネート系薬剤は骨に対する親和性が高く.溶骨性.混合性.造骨性の骨転移に有効である。 ゾレドロン酸は第三世代のビスフォスフォネート系薬剤であり.破骨細胞の活性を阻害し.破骨細胞のアポトーシスを誘導する能力を有し.また直接的な抗腫瘍効果を有し.腫瘍によって誘発される骨溶解を防止し[9].骨吸収のプロセスを直接阻害し.明らかな鎮痛効果を有し.副作用が小さく.腎障害も軽度である。
3.2 局所治療
経皮的椎体形成術(PVP)は腫瘍による椎体崩壊に適しており.明らかな症状はないが溶骨破壊がある椎体の予防的治療にも使用できる。80%~90%の患者が72時間以内に有意な鎮痛と疼痛緩和を達成できる。 Alvarezら[12]は椎体転移の治療にPVPを適用し.90%の患者はすぐに痛みが緩和され.70%近くの患者はベッドから離れて活動を再開した。PVPの合併症率は1%から10%で.最も多い合併症は脊椎管内のセメントの漏出による脊髄神経根の圧迫と骨セメントによる肺塞栓症である。 Murphyら[15]は.臨床的に重大なPVP合併症は主にMST症例で発生し.椎骨皮質欠損につながる溶骨破壊.骨折.および椎骨静脈叢へのセメントの注入に関連している可能性があると結論づけている。Barragan Camposら[16]は.PVPを受けた117人の患者を検討し.多数の技術的事故(セメントの漏出)を除けば.合併症はまれであると結論づけている。
放射線治療は.疼痛を緩和し.病的骨折の発生率を減少させ.腫瘍による脊髄の圧迫を軽減するのに有効であることが示されている。
3.3 手術療法
手術は.手術室におけるMSTの主な治療法の1つである。 手術の目的は.疼痛を緩和し.脊髄を除圧し.神経機能を回復または温存し.脊髄の安定性を再建し.生存の質を改善することである。
手術の適応：
①化学療法.内分泌療法.放射線療法が無効な難治性の疼痛を有する患者；
②放射線療法後に神経症状が進行性に増悪する患者；
③放射線療法に無効な腫瘍；
④組織学的検査のために採取が必要な腫瘍標本；
⑤脊髄神経の減圧が必要な腫瘍組織；
⑥脊椎の不安定性または椎骨構造の広範な破壊を有する患者[7]。 (vi) 脊椎の不安定性または椎骨構造の広範な破壊[7, 17].
Ghogawalaら[18]は.MST患者の包括的な臨床症状に基づいて.より直感的な手術基準を開発した：
①構造的損傷.圧迫による疼痛または明らかな脊椎不安定性；
②脊髄神経の顕著な症候性機械的圧迫；
③椎間孔内占拠または進行性脊髄神経損傷をもたらす他の圧迫；
④原発腫瘍が不明な患者。 原発巣は不明だが.脊椎に明らかな転移巣がある場合。
⑤放射線治療が無効な脊椎転移巣がある場合。
⑥放射線治療中または治療後に.痛みや神経症状が明らかに悪化する場合。
手術の基本原則：
①再発の可能性を減らすため.腫瘍の完全切除に努める；
②脊椎の安定性を再建するため.強固な内固定を採用する；
③脊髄への損傷を避け.十分な脊髄機能を回復または保持する。
③脊髄の損傷を避け.適切な脊髄機能を回復または保持する。
手術アプローチの選択は.関係する脊髄分節.転移巣の大きさ.脊髄圧迫の程度.脊髄安定性再建の必要性に基づいて行う。 アクセスルートは.良好な露出と手術スペースが確保でき.腫瘍切除と安定性再建に資するものでなければならず.前方アプローチ.後方アプローチ.前方と後方を組み合わせたアプローチに分けられる。
Ernstbergerらは.椎体置換術を伴う椎弓切除術を受けたMST患者24人について検討した。術後の疼痛緩和は85％.患者の神経学的症状は57.1％.全患者が平均15.6カ月生存しており.椎体置換術は脊椎の安定性を直接回復し.腫瘍に関連する症状を軽減できると結論づけた。Guoら[20]は.MST患者93人に構造的安定性再建のための前方椎弓切除術を施行した。 87人の患者（93.5％）で疼痛が緩和し.47人の患者で神経学的機能が改善し.1年生存率は85％であった。 後方アプローチは単純で.組織損傷も少なく.脊椎の安定性への影響も少ない。 内固定を伴う椎弓切除術は脊椎の転移性癌の治療に用いられ.術後に神経学的機能は改善し.患者の疼痛は有意に緩和された。 脊髄圧迫は主に椎体前方から来るため.後方ルートでの椎体摘出は困難であり.長期的効果は乏しい。
脊椎の多発性転移の場合.腫瘍は脊椎の3つの柱を巻き込んでおり.前方手術で腫瘍を十分に除去することは困難であるため.後側方アプローチとセグメント内固定を用いることが可能であり.必要に応じて横突起とペディクルルートアプローチで除圧することができ.一定の制限はあるが.短期的な除圧効果において正確で信頼できる。 単純な前方手術や後方手術に比べ.特に脊椎の椎体や付属器に腫瘍がある患者に対しては.前方アプローチと後方アプローチを併用することで.腫瘍の完全切除.脊柱管の完全除圧.脊柱の安定性の回復を達成することができる。Fourneyら[21]は.脊椎の転移性がん患者26人に対し.前方アプローチと後方アプローチを併用することで.良好な結果を得た。
MSTのほとんどは椎体にあり.腫瘍切除後に脊柱の安定性を再建する必要がある。通常.椎体欠損は自家骨.同種移植骨.骨セメント.および/またはケージ(人工椎体)で再建される。Liuら[22]は.構造と安定性の前方頸部再建がMST治療の効果的な終わりであると考えている。 Taoら[23]は.63例のMSTに対して.構造再建と内固定を伴う前方全椎体または半椎体切除・除圧術を41例.内固定を伴う椎弓切除術を8例.構造安定の再建を伴う単節前方/後方全椎体切除・除圧術を14例行い.術後6ヶ月以上で脊椎は安定し.57例で疼痛が軽減し.QOLが改善し.41例で神経機能が改善し.重篤な合併症はなかった。
従来の椎弓切除後の欠損は骨セメントで充填され.一時的な安定性と腫瘍の浸食を防ぐことができ.特に余命6ヶ月未満の患者に適している。 後方再建では.ほとんどの学者が顔面内固定テザーアプローチを好んでいる。
脊椎の転移性がん患者の生存期間は.原発腫瘍の生物学的挙動.治療法.患者の全身状態などの複合的な要因に関連している。Chataignerらの報告によると.MST患者の平均生存期間は.肺がん由来で5.4ヵ月.消化管がんで5.3ヵ月（大腸がんは3ヵ月未満）.黒色腫で4ヵ月.乳がんで15ヵ月.原発不明で9ヵ月であった。 . また.病変の切除範囲とも関連しており.断端切除を含む広範な病変を切除した症例では38ヶ月.孤立性病変を切除した症例では30ヶ月.18％が60ヶ月以上生存している。