ニキビ.特に中等度や重度のニキビの治療には.抗生物質治療が重要な役割を果たします。 近年.耐性菌の発生や薬剤による副作用の増加により.抗生物質の不適切な選択や不規則な使用によるニキビ治療が多く問題視されています。 にきび治療における抗生物質の合理的な使用を再検討するために.本稿では以下の問題点を簡単に説明する。 1.ニキビ治療における抗菌薬選択の根拠 ニキビ治療ではさまざまな抗菌薬が選択されるが.ニキビの病態や患者のさまざまな病態・生理的状況を考慮して薬剤を選択する必要がある。 全体として.以下の4つの観点が抗生物質選択の重要な基礎となる。 1.1 抗菌作用は有効性確保の鍵である ニキビの抗生物質は.抗菌作用と非特異的抗炎症作用の両方に依存しており.特にテトラサイクリン系抗生物質がその代表的なものである。 非特異的抗炎症作用としては.好中球の走化性抑制.サイトカイン分泌抑制.マトリックスメタロプロテアーゼ活性の低下.リンパ球の分裂の直接阻害などがあり.ニキビにおける炎症反応を有効に抑制することができる。 しかし.前述のように炎症反応形成に関連するのは生きたPropionibacterium acnes（P.acnes）のみであり.生きた細菌はサイトカイン産生を誘導する細菌細胞外酵素を分泌して炎症過程を増幅することができます。 病変部位から分離されたアクネ菌がテトラサイクリン系やマクロライド系の抗生物質に耐性である場合.他の治療法に切り替えても同様に効果がないことが判明し.抗生物質治療の効果を確実にするためには.生菌を効果的に抑制することが前提条件となることが示唆されました。 したがって.ニキビの炎症プロセスをコントロールするためには.効果的な抗菌作用が必要であり.非特異的な抗炎症作用は二の次となるのです。現在.臨床で使用できる抗菌薬には.テトラサイクリン系.マクロライド系.クリンダマイシン系.コトリモキサゾール系.キノロン系があり.このうちテトラサイクリン系とマクロライド系がよく使用されている。 マクロライド系抗生物質.特にエリスロマイシンの耐性化が顕著であること.耐性化が効力の低下やクリンダマイシンとの交差耐性と密接に関連していることから.その使用は制限されています。 テトラサイクリンなどの第一世代に対する耐性も著しく増加している。一方.ミノサイクリン.ドキシサイクリン.リメサイクリンなどの第二世代は.高い抗菌活性と低い耐性.および非特異的抗炎症作用が明確なことから.ニキビ治療の第一選択薬としてグローバルコンセンサスで推奨されており.第一世代と第二世代の間で代替があってはならない。 1.2 抗生物質の毛包・皮脂腺への効果的な浸透が抗菌効果の前提条件 高い抗菌効果を得るためには.抗生物質が毛包・皮脂腺に効果的に浸透することが必要である。 In vitroの研究では.テトラサイクリン系.エリスロマイシン系.セファロスポリン系.キノロン系はいずれも培養ニキビ菌に対して強い抗菌活性を持っているが.薬剤の分子量や親油性が大きく異なるため.毛包や皮脂腺での分布濃度に違いがあることが分かっている。 ミノマイシンは毛包と皮脂腺に最も濃く.次いでエリスロマイシンが多く.セファロスポリンを含むペニシリン系は毛包と皮脂腺への浸透が困難であることがわかった。 したがって.セファロスポリン系抗生物質がin vitroでP. acneの増殖を有意に抑制することが示されているにもかかわらず.セファロスポリン系抗生物質の臨床応用はニキビ治療には有効でないとされている。 また.テトラサイクリン系でも.テトラサイクリンなどの経口第一世代は吸収率が低いため絶食が必要で.他の薬剤や食物との生物学的利用能の低下を防ぐことができますが.ミノマイシンなどの第二世代にはこうした問題がないことも注目されます。 1.3 抗生物質によるニキビ治療の副作用の制限 テトラサイクリン系抗生物質の副作用が多いことはよく知られており.一般的には.胃腸障害.生体内異常.肝機能障害.光線過敏性反応などがあげられる。 ミノマイシンによる一般的な副作用は.悪心.嘔吐.下痢.めまい.運動失調.頭蓋内圧亢進.色素沈着などです。重大な副作用としては.血清病様症候群.過敏反応症候群（発熱.発疹.関節痛.リンパ節腫脹などが現れる）が挙げられます。 さらに.ミノマイシンの長期使用は.時として.エリテマトーデスや自己免疫性肝炎などの自己免疫反応を誘発することがあります。 重篤な副作用の多くは可逆的である。 ミノサイクリンの長期投与を受けている患者には.医師の監督のもとで定期的に免疫学的パラメーターを検査するよう助言する必要があります。 また.マクロライド系抗生物質は.胃腸障害.肝毒性.耳鳴り.難聴.薬物代謝反応などを伴います。 したがって.テトラサイクリン系やマクロライド系の抗生物質をニキビ治療に臨床的に使用する場合は.食後に服用することが望ましい場合が多く.特に中国はB型肝炎の多発国なので.B型肝炎の病歴があるかどうかを確認し.服薬中はアルコールを控えて.肝障害を悪化させない配慮が必要である。 B型肝炎の既往歴のある患者や肝機能の低下している患者は.慎重に使用するか.使用を禁止する必要があります。 テトラサイクリン系は歯や骨の発育に影響を与えるため.14歳以下の小児には禁忌とし.エリスロマイシンに置き換えることがあります。 1.4 全身性感染症によく使われる抗生物質は.ニキビ治療には慎重に使用すべきである。 ニキビは非感染性の炎症性疾患であり.P. acneはニキビにおける炎症性損傷の形成にのみ関与している。 クラリスロマイシン.アジスロマイシン.フルオロキノロンなどの新しいマクロライド系抗生物質を含む多くの抗菌薬がニキビ治療に良好な効果を示しているので.これらの抗菌薬を全身感染症の治療の第一選択薬としてまだ使用されているので.頻繁に使用すると他の様々な細菌に対する耐性を誘発しこれらを損なう恐れがあるので.ニキビ治療のための第一選択や日常的に使うことは望ましくありません。 全身性感染症治療における抗生物質の使用について これらのことから.ニキビ治療の国際的なコンセンサスでは.ニキビ治療の抗菌薬として.ミノマイシン.ドキシサイクリン.リメサイクリンなどの第2世代テトラサイクリン系抗菌薬を選択し.次いで第1世代テトラサイクリン系抗菌薬.妊娠中および14歳以下の小児にはエリスロマイシンを選択することが推奨されています。 セファロスポリン.新しいマクロライド.フルオロキノロンなどの他の薬剤は.ニキビに対する日常的な抗菌療法として使用するべきではありません。 抗生物質は.40年以上前からニキビ治療に使用され.確かな効果を示しています。 しかし.近年.ニキビ菌の耐性が著しく向上し.有効性が低下していることが研究により判明しています。 ニキビ患者における薬剤耐性P. acneのキャリッジを解析した結果.最も多かったのはエリスロマイシン耐性で.次いでテトラサイクリン耐性であった。 テトラサイクリン系薬剤の耐性率は.テトラサイクリン＞ドキシサイクリン＞ミノサイクリンの順であった。 耐性菌が発生する重要な要因として.患者さんの服薬コンプライアンス不良.投与量のばらつき.不十分なレジメン.病気の再発などを挙げることができます。 また.外用抗生物質はP. acneの耐性化を引き起こす重要な要因であり.特に病変部周辺の薬剤濃度は病変部中心部に比べて著しく低く.耐性を誘発しやすいとされています。皮膚病変部におけるP. acneの耐性化のメカニズムとしては.受容体や標的菌への薬剤結合の低下.抗生物質修飾酵素の産生.細菌細胞壁の透過性の低下.細菌細胞質からの薬剤の活性移動などが考えられる。 P. acneのエリスロマイシンに対する耐性は，23SrRNDペプチドアシルトランスフェラーゼ遺伝子の点変異に依存しており，この変異の発生率は皮膚表面の感受性菌の密度，抗生物質の投与期間，患者の服薬コンプライアンスに関連していることが明らかにされている． 同様にP. acneは.テトラサイクリンKおよびL遺伝子にコードされるタンパク質が.抗生物質を菌体外に積極的に移行させることを主な理由として.テトラサイクリンに耐性を示すことがあるが.この機構ではミノマイシンには耐性を示さない。P. acneの耐性化が進む中.ニキビ治療における抗生物質の使用を規制し.合理化することが特に重要である。 P. acneの抗生物質耐性の発達を効果的に抑え，抗生物質治療の効果を高めるためには，その使用において以下の原則を守る必要がある：（i）ニキビ治療に抗生物質単独を使用しない，特に長期間の外用剤単独使用を避ける，（ii）治療はテトラサイクリン1日1.0g，ドキシサイクリンとミノマイシン1日100mg以上，エリスロマイシン1.0gの適量から始め，一度効果が出たら維持するために減らしてはならない。 アクネ菌は正常な皮膚に寄生する細菌であり.治療は完全に排除するのではなく.その繁殖を効果的に抑えることが目的であるため.無闇に使用しないようにする必要があります。 (5) P. acneは正常な皮膚寄生虫であり.治療はその繁殖を効果的に抑えることを目的としており.完全に排除するものではないので.維持療法はもちろん.再発防止策としても.使用する抗生物質の量を増やしたり.治療期間を原則なしに延長してはならない； (6) 患者に服薬コンプライアンスの重要性と正しい投与方法を強調する； (7) マクロライド.テトラサイクリン.ドキシサイクリンなど一般的に使用されている抗生物質の効果が良くない場合は薬剤耐性化のことも考慮して速やかにミノマイシンなどの抗生物質の変更； (8) 他の抗生物質を併用した.特に薬剤耐性P. acne にきびなどの治療では.ペルオキシベンゾイルカプセルを5～7d間歇的に外用したり.イソトレチノインを内服したり.光線療法と組み合わせることでP. acneの増殖抑制.薬剤耐性菌の除去.薬剤耐性産生の抑制が可能であることがわかりました。結論として，ニキビ用抗生物質療法は，一般的な抗感染症治療における抗生物質適用の原則に従い，乱用を防止し，薬剤耐性や副作用の発生を抑えるために，合理的かつ標準的に使用されなければならない。