概要：硝子体手術は1970年代初頭に開発されたマイクロサージェリーで.眼科治療の歴史に大きな革命をもたらしたと言われている。 手術器具の発達と経験の蓄積により.手術の適応が拡大し.角膜と強膜を除くほぼ眼球全体に手術の範囲が広がり.これまで不治の病とされてきた多くの眼病が治るようになりました。 先進国では.硝子体手術は白内障手術に次いで重要な眼科手術となっています。 本稿では.硝子体手術の歴史を振り返るとともに.近年急速に発展している低侵襲な硝子体手術に焦点を当てます。 キーワード：硝子体手術.低侵襲.レビュー 硝子体手術が初めて紹介されてから100年以上が経過した。 それ以前は.硝子体は眼科医にとって縁の下の力持ちと考えられていたのです。 当時.硝子体出血や炎症で失明した患者さんを前にして.眼科医は途方に暮れており.この立ち入り禁止区域に目を向けざるを得なかったのです。 本当に硝子体にはアクセスできなかったのでしょうか？ マチェマー（1971）の古典的な硝子体手術の誕生前後.硝子体腔内の手術はどのように旅立ち.発展してきたのでしょうか。 硝子体置換術 長年の硝子体混濁を抱えた患者に初めて大胆に硝子体吸引術を適用し.患者の視力を回復させた。これは.硝子体禁止論を覆し.硝子体手術の胎動が始まったことを告げる先駆的な動きであり.その後.Deutschmann（1906）.甲本（1910）.Elschning（1910）.S.A.R.（1911）.B.A.（1923）と続いている。 (彼らは.子牛血清とウサギの硝子体（Deutschmann）.生理食塩水（甲本）.空気（Elschning）.脳脊髄液（Hagner）.ヒトの硝子体（Cutler）を使用したのです。 これが最も古い硝子体手術の形であり.その後の硝子体手術の発展・刷新の道を開いたのです。 90年代後半になると.眼内手術器具の改良・増強が進み.Mamoli（1946）とDellaporta（1954）が経静脈的電気凝固装置を用いて黄斑裂を治療したり.Scheperns（1951）が頭に装着する双眼的間接検眼鏡を設計して直視下で硝子体手術ができる可能性を提供するなど.輝かしい一歩を踏み出した。 Mklaelsom（1960）は硝子体手術にスリットランプ照明を使用することに言及し.Smith（1967）は硝子体手術に手術用顕微鏡とコンタクトレンズを使用することについて述べています。 これは.開腹による硝子体手術の際に.眼内照明が良好であることが前提条件となります。 硝子体手術の歴史の中で.眼内照明の解決は.後年の硝子体手術の急速な発展につながる重要なポイントでした。 1960年代後半.David Kasnerが硝子体アミロイドーシスの患者に硝子体手術を行って.患者が硝子体損失の大部分に耐えたことに驚き［1］.開腹手術の概念が生まれ.それまで不可能と思われていた複雑な症例も治癒するようになったのです。 しかし.角膜剥離.結晶除去.眼圧ゼロが硝子体手術の影を落とし.その使用と発展が制限されることになりました。 1970年代以降.硝子体手術は急速な発展段階に入り.この時期に最も貢献したのはMachemerで.開腹手術とは対照的に.組織損傷や手術合併症が著しく少なく.最初から最後まで眼圧が安定する閉鎖式硝子体手術[2]を初めて導入したのです。 当初.Machemerは17G（直径1.5mm）の硝子体手術用多目的器具を使用していました。 1972年.O’Malley, Heintz[3]は.より小型の20G（直径0.9mm）の硝子体吸引カッターを設計しました。 1972年.O’M alley, Heintz [3]は.より小さな20G（直径0.9mm）の硝子体切断ヘッドを設計し.以来.この侵襲性の低い3ポート式傍平面硝子体手術（TPPV）が使用されるようになりました。 技術と器具の進歩により.閉鎖式経毛様体平板硝子体手術は古典的な硝子体手術の方法となりました。 成熟した閉鎖硝子体手術が30年を経過した今.網膜外科医はこの手法に伴う問題点.すなわち手術の複雑さ.手技の難しさ.外傷と結果の不確実性.患者さんの長い回復時間などを認識しています。 専門家たちは.これらの問題を解決する鍵は.従来の硝子体手術の方法の一部.すなわち白内障摘出手術のように.外科的外傷を最小限に抑えた新しいスタイルに変更することであると認識していました。 白内障手術のように縫合を必要とせず.簡単かつ迅速に硝子体手術を行うことができないか。 藤井は.よりスリムで小型のマイクロ手術器具を開発し.25G（直径0.5mm）経結膜縫合糸なし硝子体手術システム（TVS）と呼ばれる低侵襲な硝子体手術システムを設計しました[4]。 TVS） [4]。 このシステムは.従来の20G硝子体手術から脱却し.25Gトロッカーで球結膜と強膜を硝子体腔内に直接穿刺し.手術に必要な3本のチャンネルを素早く作り.チャンネルに仮設カニューレを設置するものです。 トロッカー針も手術器具も直径が小さいため.球結膜や強膜に小さな穴を開けるだけで済み.トロッカー抜去後は結膜や強膜の傷が自然に閉じるため.低侵襲で縫合不要な手術が可能です。 現在.25Gの経結膜無縫合硝子体手術システムが開発され.それに続いて23G.27Gの低侵襲硝子体手術システムも臨床応用されています。2007年にHubschmanらが.25Gと23Gを組み合わせたシステムの概念を導入し [5].25G2チャンネルで洗浄と光源.23G1チャンネルでガラス切断ヘッドとその他の手術器具を使用.素晴らしい結果を残しています。 Rizzoら[6]は.切開穿刺を斜め平行挿入（OPAI）に工夫し.垂直穿刺を斜め切開に変え.低侵襲な硝子体手術における強膜切開の閉鎖不全の合併症を完全に減少させたのです。 切開の大きさや方向が改善されたことに加え.技術の成熟に伴い切開の回数も減少し.手術による外傷を最小限に抑えることができるようになったのです。 2009年.Gualtieriら[8]は.25Gシステムを用いて.これまでで最も低侵襲な単チャンネル経胆道的硝子体手術に成功しています。 硝子体.黄斑.硝子体黄斑接合部疾患に対して.最も侵襲の少ない1ポート傍観者硝子体手術（OPPPV）が行われました。 術後の網膜剥離や眼内炎の発生率が低く.快適で短時間.外来で実施可能な有効な手術です。 また.視野の広い広角レンズの採用.キセノン光源やシーリングライトの採用による照明系の改善.真の両手手術の実現など.手術器具は常に改良が重ねられています。 3サイズの低侵襲硝子体手術システムが.これからの硝子体手術の主流となる。 結論と展望 硝子体手術は.半世紀近い歴史的変遷を経て.独自のシステムを構築してきた。 手術のハードルが次々とクリアされ.初期の困難はもはや存在しませんが.硝子体手術には独特の魅力があり.手術のプロセスには常に強い挑戦と魅力が秘められているのです。 高度な技術と卓越した医療技術の完璧な融合により.かつて不治の病とされた疾患も.あっという間に完治させることができるのです。 硝子体手術は.黄斑部への手術領域の拡大や新しい器具の開発など.今もなお急速な進化を続けており.これらはすべて研究者の新たな目標となっているのです。