甲状腺機能亢進症およびその他の甲状腺中毒症の診断と管理のためのガイドライン

by Specialist

A. 背景
2011年6月.米国甲状腺学会（ATA）と臨床内分泌医学会（AACE）は共同で.甲状腺機能亢進症およびその他の原因による甲状腺中毒症の診断と管理に関するガイドラインを発表し.100の勧告をまとめた。 この出版物には.ヨーロッパ.日本.韓国.その他の国や地域からの専門家によるレビューが添えられている。
B. 原因診断と対症療法
n GD以外の甲状腺中毒症の患者にはヨード131取り込み検査を行うべきである。 結節性甲状腺疾患の患者には甲状腺画像診断を追加すべきである。 以下の甲状腺中毒症の患者にはβアドレナリン遮断薬を投与すべきである：
a. 症状を有する高齢者
b. 安静時の心拍数が90拍/分以上
c. 心血管系疾患の合併
n 甲状腺中毒症のすべての症状を有する患者にはβアドレナリン遮断薬を考慮してもよい。 効果：心拍数の低下.収縮期血圧の低下.筋力低下の緩和.振戦.精神的過興奮.情緒不安定.運動持久力の低下
C. 優性GDの治療
優性GDの治療は.ヨード131療法.ATD療法.甲状腺摘出療法のいずれかを選択することができる。
ヨード131療法が望ましいのは.
n a. 4〜6ヵ月後に妊娠を計画している女性患者
n b. 手術のリスクを高める併存疾患がある場合
n c. 手術歴または頸部外部照射歴がある場合
n d. 甲状腺外科医が高スループットでいない場合
n e. ATDの禁忌がある場合
ATD療法が望ましい
n a. 寛解の可能性が高い人（女性.軽症.軽度の甲状腺腫大.TRAB陰性または低力価）
n b. 高齢者.手術のリスクを高める併存疾患.または生存期間の制限
n c. 放射線安全性を遵守できない介護者
n d. 手術歴または頸部外部照射歴がある場合
n. 手術歴または頸部外部照射歴
n e. 高スループットの甲状腺外科医がいない
n f. 中等度または重度の活動性のGO
外科的治療が望ましい
n a. 圧迫症状または大きな甲状腺腫（80g以上）
n b. ヨード取り込みが比較的低い（40％未満）
n c. 甲状腺悪性腫瘍の疑いまたは診断
n d. 非機能性結節
n e. 外科的治療を必要とする副甲状腺機能亢進症の合併
n f. 4～6月に予定されている妊娠（特にTRABが有意に上昇している場合）
n g. 中等度または重度の活動性GO
禁忌
n ヨード131：妊娠.授乳期.甲状腺癌の合併.放射線安全の遵守ができない.4～6月に予定されている妊娠
n ATD：甲状腺の悪性腫瘍が既知または確認されている
n ヨード131：甲状腺の悪性腫瘍が既知または確認されている
n ATD：既知の主な副作用
n 手術：重篤な合併疾患（心筋梗塞.進行がん.不全）.妊娠第1期と第3期
影響因子
n ヨード131：甲状腺機能亢進症の根絶.手術の回避.ATDの潜在的な副作用に焦点を当て.生涯にわたるサイロキシン補充.甲状腺機能亢進症の即時緩和.GOの発症と悪化の可能性を軽視している。
n ATD：寛解の可能性と生涯にわたるサイロキシン補充.手術.放射線の回避に焦点を当て.ATDの潜在的副作用.継続的モニタリング.再発の可能性を軽視する
n 手術：甲状腺機能亢進症の即時治癒.放射線の回避.ATDの潜在的副作用に焦点を当て.手術と生涯にわたるサイロキシン補充のリスクを軽視する
D. GDに対するヨード131治療
治療前の準備
甲状腺機能亢進症の増悪(顕著な症状または遊離T4が正常上限の2〜3倍を超える)により合併症のリスクが高まる患者には.ヨード131治療の前にβアドレナリン遮断薬を投与すべきである。
上記の患者に対しては.ヨード131療法の前にMMIによる前治療を考慮すべきである。 (作業部会の専門家の1人は必要ないと考えていた）
反対の理由：ヨード131療法によって甲状腺機能亢進症の臨床症状や生化学的パラメータが悪化するという十分なエビデンスがないこと.ヨード131療法の期間を遅らせること.ヨード131療法の効果を低下させること
MMIはヨード131療法前の3～5日間は一時的に中止し.治療後3～7日間は再投与し.その後甲状腺機能が正常化するまで4～6週間ごとに減量すべきである。
リチウムは十分に広く使用されておらず.推奨するには十分なエビデンスがない
他の疾患を併発している甲状腺中毒症患者は.ヨード131療法を行う際に.併発している疾患の状態を最適に安定させる必要がある。
投与量
GD甲状腺機能亢進症患者では.甲状腺機能低下症を達成するのに十分な量（通常10～15mCi）を一度に投与する。
固定線量法：10mCi-69％；15mCi-75％
計算線量法：活性（μCi）? =腺重量（g）？ ×150μCi/g ×? [1/24時間摂取量（線量の%
））
範囲：50～200μCi/g
注意事項
妊娠可能な年齢の女性は.ヨウ素131療法を行う48時間前に妊娠検査を受け.その結果が陰性であることを確認してから治療を行うこと。
ヨード131療法を実施する前に.担当医から放射線安全に関する注意事項の文書による助言を患者に与えるべきである。 患者がこのアドバイスに従えない場合は.別の治療法を選択すべきである。
成人公衆の線量は0.5mSv以下.または1mでの線量率は7mrem/h以下であるべきである
フォローアップ
ヨウ素131治療後1-2ヶ月のフォローアップには.fT4とTT3の測定が含まれるべきである。 患者が甲状腺中毒症を持続している場合は.生化学的モニタリングを4-6週間ごとに行うべきである。
甲状腺機能低下症(特に活動性のGO患者)を避けるため.サイロキシン補充の時期と量は甲状腺機能によって決めるべきである。 甲状腺機能が正常になった後は.生涯甲状腺機能検査(年1回)を行うことが推奨される
TSHの解釈には注意が必要であり.fT4とTT3と組み合わせて測定することが推奨される
再治療
ヨード131療法を6ヶ月行っても甲状腺機能亢進症が持続する場合.または3ヶ月治療を行っても治療に対する反応が弱い場合は.ヨード131療法を行うことが推奨される。
治療に対する反応は.臨床症状や徴候.甲状腺の大きさや機能によって評価することができる
複数のヨード-131治療に反応しなかった少数の患者では.手術を考慮することができる
E .ATD治療 治療
治療前の準備
n MMIは.ATD治療を選択したほぼすべてのGD患者に使用することができる。 例外：妊娠初期3ヵ月.甲状腺機能亢進症クリーゼ.MMIに対する反応が不良な患者.ヨード131治療または外科治療を拒否した患者。
n
患者はATDの副作用.例えばかゆみを伴う発疹.黄疸.胆汁を含まない便や濃い尿.関節痛.腹痛.吐き気.疲労.発熱.咽頭炎などをすぐに医師に知らせなければなりません。
n ATD療法を開始する前に.白血球数を含むベースラインの全血球計算.ビリルビンやアミノトランスフェラーゼを含む肝機能検査を行うことが推奨されます。
投与レジメン
n 遮断置換はATDの投与量を増やし.副作用の発生率を高めるため.本ガイドラインでは漸増レジメン
n MMI：10～20mg/日.1日1回（開始）.5～10mg/日（維持）
n PTU：50～150mg/日.1日3回（開始）.50mg/日。 (維持療法）
重大な副作用
n MMI：胆汁うっ滞性黄疸.新生児頭蓋形成不全.後鼻孔および食道閉鎖症
n PTU：ANCA陽性小血管血管炎.発疹性肝壊死
n MMIおよびPTU：関節炎およびループス様症候群
経過観察
n 発熱および咽頭炎がみられた場合。 n 発熱と咽頭炎がある場合は.白血球数を測定すべきである。 白血球数の定期的なモニタリングは推奨されません。
n 2つのクラスの薬剤間の交差反応性のため.ATD治療中に重篤な副作用が発生した場合.薬剤-薬剤の交換は禁忌です。
n PTUを服用している患者は.発疹.黄疸.色の薄い便や色の濃い尿.関節痛.腹痛や腹部膨満感.食欲不振.吐き気.倦怠感などが現れた場合.肝機能と肝細胞の完全性を検査する必要があります。
n
肝機能の定期的なモニタリングは.重篤な肝毒性を予防するのに役立ちます。 トランスアミナーゼが正常値の上限の2～3倍を超え.1週間以内に検査で改善しない場合はPTUを中止し.その後は毎週肝機能をモニターし.有意な改善が見られない場合はできるだけ早く消化器内科または肝臓内科に紹介する。
アレルギー反応の管理
n
軽度の皮膚反応は.ATDを中止することなく抗ヒスタミン剤を追加して治療することができます。この皮膚反応が続く場合は.ATD治療を中止し.ヨウ素131.手術.または別のATD治療に切り替える必要があります。 ATD転換療法は重度のアレルギー反応には推奨されない。
治療期間
n GDに対するMMI療法は約12～18ヵ月間継続する必要があり.その時点でTSHが正常であれば減量または中止することができる。
n ATDを中止する前にTRAb値を検査することが推奨され.患者が薬剤から離脱できるかどうかを予測するのに役立ちます。
n
MMI療法のコース終了後も持続する甲状腺機能亢進症は.ヨード131療法または甲状腺摘出術の選択肢として考慮すべきである。 MMI療法を好む寛解しない患者は.低用量MMI療法の長期コースを考慮してもよい。
寛解の定義：ATD療法終了後.TSH.FT4.T3が最大1年間正常であること。 米国での寛解率は20～30％であり.META解析では長期間の治療では寛解率は改善しなかった。 男性.喫煙者.著明な甲状腺腫（80g以上）.持続的なTRAB上昇.豊富な血流では寛解率は低い。
F. 手術療法
術前の準備
可能な限り.甲状腺機能を正常に保つために手術前にMMIを服用すべきである。 ヨウ化カリウムは手術前に服用すべきである。
手術前に甲状腺機能が正常化できず緊急手術が必要な場合.または患者がATDにアレルギーがある場合は.来るべき手術の前にβ遮断薬とヨウ化カリウムを全量投与すべきである。 外科医と麻酔医は関連した経験を持つべきである。
ATDは.手術.麻酔.甲状腺圧迫によって起こる甲状腺機能亢進クリーゼを予防する。 ヨウ化カリウムは出血の減少を促進する(ルゴール液5-7滴/回.またはSSKI1-2
5-7滴/回.3回/日.10日間)。 グルココルチコイドを使用することで.緊急手術の準備を迅速に行うことができる。
手術の選択肢と執刀医の選択
甲状腺亜全摘術または甲状腺全摘術が望ましい。
高スループットの甲状腺外科医が行うべきである。
手術合併症は.高スループットの甲状腺外科医では少ない：永久副甲状腺機能低下症2％未満.永久反回喉頭神経損傷1％未満.出血による再手術0.3～0.7％.死亡率1/10,000～5/100,000,000
術後管理
血清カルシウム値または副甲状腺ホルモン値を測定し.これらの検査結果に基づいてカルシウムとカルシトリオールの補充を行う。 トリエタノール。
術後.不快感がなく.血清総カルシウムが低下することなく1.95mmol/L以上であれば退院可能。PTHが10～15pg/mL未満であれば.カルシウムとオステオトリオールの補充が必要。
ATDは手術時に中止し.βアドレナリン遮断薬は手術後に中止する。
経口レボチロキシン（1.7mcg/kg）を患者の体重に応じて術後に投与し.血清TSH値を6～8週間ごとに測定する。
TSHが正常で安定した後は.少なくとも1年に1回は再検査すべきである。
G. 結節のあるGDの管理
評価と治療については.最近発表された甲状腺機能正常患者の甲状腺結節の診断と管理に関するガイドラインを参照する。
H .甲状腺機能亢進クリーゼ
甲状腺機能亢進クリーゼを起こした患者は.βアドレナリン遮断薬.ATD.無機ヨード.コルチコステロイド.急速低体温(アセトアミノフェンと冷却毛布).容積蘇生.呼吸補助.集中治療などの方法を組み合わせて治療すべきである。
I .中毒性結節性甲状腺腫（TMNG）と中毒性腺腫（TA）
支配的なTMNGまたはTAの治療には.ヨード131または甲状腺切除術が推奨されます。
ヨード131が望ましい場合：高齢者.重篤な合併疾患.頸部手術歴または瘢痕化.軽度の甲状腺腫大.十分に高いRAIU.高スループットの甲状腺外科医がいない場合（後者はTMNGでは特に重要）
ヨード131禁忌：妊娠中.授乳中.甲状腺がんを合併している場合.放射線安全規則を遵守できない場合.4～6ヵ月以内に妊娠を計画している女性
手術が望ましい場合 頸部圧迫の徴候または症状.甲状腺癌の疑い.外科的治療を必要とする甲状腺機能亢進症の合併.重度の甲状腺腫大（80g以上）.後胸部の病変.RAIU不足.甲状腺機能亢進症の迅速な是正の必要性。
J , ヨード131療法
治療前の準備
高齢.心血管疾患.重度の甲状腺機能亢進症などはヨード131療法のリスクを高めるので.甲状腺機能が正常になるまでβ遮断薬を使用してヨード131療法を行うべきである。
高齢.心血管疾患.重度の甲状腺機能亢進症などの要因がある場合は.ヨード131治療の前にMMIを投与すべきである。(ある専門家は.β遮断薬による保護があればMMIは必要ないと考えています。)
核医学検査で “cold nodules “を示す結節や超音波検査で疑わしい特徴を示す結節は.最近発表された甲状腺結節の診断と管理のためのガイドラインを参考にして治療すべきです。
甲状腺機能亢進症の治療では.甲状腺機能亢進症の症状を緩和するのに十分な量のヨード131を1回に投与する必要がある。
固定線量法：30mCi
計算線量法：放射能（μCi）? =甲状腺腫重量（g）？ ×x?150?μCi/g? [1/24時間取り込み量
線量に対する割合]) 範囲：150～200μCi/g
TAのヨード131治療では.甲状腺機能亢進症の症状を緩和するために.1回に十分な量を投与する必要がある。
固定線量法：10～20mCi
計算線量法：放射能（μCi）? =結節重量（g）？ ×x?150?μCi/g? [1/24時間の取り込み量
線量に対する割合]) 範囲：150～200μCi/g
経過観察および有効性
ヨード131治療後1～2ヵ月後の経過観察では.fT4.TT3.TSHを測定する。 結果が安定するまでは1-2ヵ月ごとに.その後は少なくとも年1回見直す。
TMNG：3ヵ月後の甲状腺機能低下症の発生率は約55％.6ヵ月後の甲状腺機能低下症の発生率は約80％で.失敗率は15％.全体の縮小率は約40％
TA：3ヵ月後の甲状腺機能亢進症の消失は75％.2年後の結節容積の減少は45％
再治療
ヨード131治療後6ヵ月で甲状腺機能亢進症が持続する場合は.ヨード131治療の再導入が推奨される。
重度の甲状腺機能亢進症。
重症甲状腺機能亢進症の患者やヨード131療法が無効であった患者では.手術を考慮することができる
ヨード131療法後に軽度の甲状腺機能亢進症がみられた患者では.ヨード131療法が完全に有効であるまで.MMIによる補助療法を考慮することができる
K. 手術
術前準備
顕性甲状腺機能亢進症の患者は.手術前にMMIで治療すべきである（アレルギーがなければ）。 を.正常な甲状腺機能を維持するためにβアドレナリン遮断薬とともに.または併用する。 ヨードは術前に使用すべきではない。
手術の選択肢と執刀医の選択
TMNG患者は甲状腺亜全摘術か全摘術を選ぶべきである。
TMNG患者は高スループットの甲状腺外科医を選ぶべきである。
TA患者は.腺腫の部位に応じて同側甲状腺葉切除術か峡部切除術を受けるべきである。
TA患者は高スループットの甲状腺外科医を選ぶべきである。
術後管理
TMNG後は.血清カルシウムまたは副甲状腺ホルモン値を検査し.それに応じてカルシウムとオステオトリオールを補充することが推奨される。
MMIはTMNGまたはTAの患者では手術時に中止すべきである。術後はβアドレナリン遮断薬を徐々に漸減して中止すべきである。
術後の甲状腺ホルモン補充療法は.患者の体重（1.7mcg/kg）
と年齢に応じて適切な量を投与する必要があり.高齢者では少し減量する。 TSHは安定するまで1～2ヵ月ごとに検査し.その後は毎年検査する。
TSHとfT4値はTA後4〜6週間ごとに測定し.TSHが正常値より高い状態が続く場合は甲状腺ホルモン補充を開始すべきである。
持続または再発の管理
TMNGまたはTAの患者において.外科的切除が不十分なために甲状腺機能亢進症が持続または再発した場合は.ヨード131療法を行うべきである。
L , M その他の治療法
TMNGまたはTAの患者では.高齢の患者.よく観察された短期間の患者.MMI療法を好む患者を除き.長期のMMI療法は避けるべきである。
TMNGやTAの治療における高周波.熱アブレーション.PEIの使用経験は限られており.日常的には推奨されない
N , 若年性GD患者の治療
若年性GD患者に対しては.MMI.ヨード131.甲状腺摘出が代替治療として使用できる。 ヨード131による治療は5歳未満の患者には避けるべきであるが.計算線量が10mCi未満であれば.5～10歳であればヨード131による治療が可能である。 10歳以上であれば.150uCi/g
を超える線量のヨウ素131治療が可能である。 ヨード131療法を受けるには若すぎるが.根治的治療が必要な人は.高スループットの甲状腺外科医を選んで手術を行うべきである。
O. ATD療法
MMIはATD療法に適したすべての小児に適応である。
ATD療法の副作用については.患者やその保護者に説明する必要があり.かゆみを伴う発疹.黄疸.胆汁の出ない便や色の濃い尿.関節痛.腹痛.吐き気.疲労感.発熱.咽頭炎などの症状があれば中止し.医師に伝える必要がある。
ATD療法を開始する前に.患者はベースラインの全血球数（分化白血球数を含む）と肝機能（ビリルビン.トランスアミナーゼ.アルカリホスファターゼを含む）を検査することをお勧めします。
対症療法
症状のある患者.特に心拍数が100拍/分以上の患者にはβアドレナリン遮断薬が推奨される。
経過観察
発熱.関節痛.口内痛.咽頭炎.その他の不快症状のあるMMI投与患者は直ちに投与を中止し.白血球数を検査する。
PTUを投与された患者で.食欲不振.そう痒症.発疹.黄疸.色の薄い便や色の濃い尿.関節痛.右上腹部痛や腹部膨満感.吐き気などの不快症状が現れた場合は.直ちに投与を中止し.肝機能や肝細胞の検査を行う必要があります。
アレルギー反応の対処
MMI投与による持続的な軽度の皮膚反応は.抗ヒスタミン剤を併用するか.MMI治療を中止してヨウ素131または手術を選択する。 ATDに対する重篤なアレルギー反応がある場合.治療のために他のATD薬に切り替えることは推奨されない。
治療
MMIが第一選択薬として選択された場合.1～2年間継続し.その後維持のために中止または減量し.寛解を評価する。
MMI治療を1～2年続けても病勢が治まらない場合は.ヨード131治療への切り替えや甲状腺摘出を考慮すべきである。
P , ヨード-131療法
TT4>260nmol/LまたはfT4>60
pmol/Lの場合.TT4および/またはfT4値が正常化するまで.治療前にMMIとβアドレナリン遮断薬治療を行うべきである。
患者が甲状腺機能低下症を発症するのに十分な量のヨード131を一度に投与すべきである。
Q. 手術療法
術前にMMIを投与して患者の甲状腺機能を正常化し.手術直前にヨウ化カリウムを投与すべきである。
甲状腺全摘術または亜全摘術を行うべきである。
手術を行う甲状腺外科医は.高スループットの外科医を選ぶべきである。
R .潜在性甲状腺機能亢進症
TSHが0.1mU/L未満が持続している場合は.65
歳以上のすべての患者.エストロゲン療法やビスフォスフォネート療法を受けていない閉経後の女性.心疾患.心疾患.骨粗鬆症のリスクのある人.甲状腺機能亢進症の症状のある人に治療を行うべきである。
TSHが持続的に正常下限を下回っているが.0.1mU/L以上である場合.心臓病や甲状腺機能亢進症の症状がある65歳以上の患者では.治療を考慮してもよい。
潜在性甲状腺機能亢進症の治療は.甲状腺機能障害の病因に基づき.顕性甲状腺機能亢進症の治療の原則に従うべきである。
S.妊娠中の甲状腺機能亢進症
妊娠中の甲状腺機能亢進症の診断は.血清TSH.TT4とTT3(非妊娠状態の基準範囲の1.5倍に調整した基準範囲).またはfT4とfT3(妊娠特有の正常基準範囲)に基づいて行う。
妊娠初期の一過性のHCGによるTSH抑制は.ATD療法を必要としません。
妊娠中のGDはATDで治療すべきであり.妊娠初期はPTUを使用し.その後はMMIを使用すべきである。
以前MMIを服用していた患者は.妊娠の兆候があれば妊娠検査を行い.できるだけ早期にPTUに切り替え.妊娠中期からMMI治療を再開すべきである。 同様に.妊娠初期にPTUを服用している患者は.その後MMIに切り替えるべきである。
母体の甲状腺ホルモンレベルは.最低用量のATDを使用してTSHレベルを最小限に抑制しながら.妊娠中の正常なTT4およびTT3レベルをわずかに上回るように維持すべきである。 毎月甲状腺機能を検査し.必要に応じてATDの用量を調節する。
甲状腺機能亢進症の治療のために甲状腺摘出が必要な場合は.可能であれば妊娠中期に行うべきである。
TRAB検査の価値
TRAb値は妊娠甲状腺機能亢進症の原因が不明な場合に測定すべきである。
GDの診断におけるTRABの感度と特異度は.それぞれ95%と99%である
妊娠前にヨード131治療または甲状腺摘出術を受けたGD患者は.22〜26週目にTRAb値を検査すべきである；妊娠初期にTRAbが上昇した患者は.22〜26週目に再検査すべきである。
妊娠中のGD患者はTRAb値を検査し.上昇していれば22〜26週目に再検査すべきである。
妊娠22～26週のTRAb値は.新生児モニタリングの指針とすべきである。
産後甲状腺炎
甲状腺中毒症の女性は.出産後に適切なスクリーニングを行い.病因診断（産後甲状腺炎と産後GDの鑑別）のために選択すべきである。
βアドレナリン遮断薬は.症状のある甲状腺中毒症の女性には慎重に使用することが推奨されています。
T , バセドウ病眼窩疾患
GOを伴う甲状腺機能亢進症.またはGOを発症するリスクのある患者では.甲状腺機能をできるだけ早く是正し.正常範囲に維持すべきである。
危険因子：ヨード131療法.喫煙.T3上昇.TRAB上昇.ヨード131療法後の甲状腺機能低下症
非喫煙者で臨床的なGOがないGD患者では.ヨード131療法(ステロイドを併用しない).メチマゾール.甲状腺摘出の3つの治療法すべてを考慮してもよい。
医師はGD患者に禁煙を勧め.受動喫煙者を特定し.悪影響について知らせるべきである。
非活動性GO
ヨード131(副腎皮質ステロイドを併用しない).MMI.甲状腺摘出術はすべて非活動性GOのGD患者に対する治療選択肢と考えられる。
軽度の活動性GO
眼病悪化の危険因子を伴わない軽度の活動性GO患者では.ヨード131.MMI.甲状腺摘出術の3つの治療法すべてを考慮してもよい。
眼病悪化の危険因子のない軽度の活動性GOでは.ヨード131治療を選択した場合.副腎皮質ステロイドの併用を考慮してもよい。
副腎皮質ステロイドは.眼疾患悪化の危険因子を有する軽度の活動性GOに対しては.ヨード-131療法と併用すべきである。
投与量：プレドニン：0.4-0.5mg/kg/d*1M.その後2ヶ月ごとに漸減する。
中等症および重症の活動性GO
中等症または重症の活動性GOまたは視力に影響を及ぼすGOを有するGD患者は.MMIまたは手術で治療すべきである。
U , 薬物関連甲状腺中毒症
ヨード性甲状腺機能亢進症は.βアドレナリン遮断薬単独またはMMIとの併用で治療できる。
インターフェロンαやインターロイキン2などのサイトカイン治療中に甲状腺中毒症を発症した患者では.病因（甲状腺炎またはバセドウ病）を明らかにし.異なる治療を行うべきである。
アミオダロンによる治療前.治療開始後1ヶ月と3ヶ月.その後は3～6ヶ月間隔で甲状腺機能をモニターすることが推奨される。
アミオダロン誘発性甲状腺中毒症の1型（ヨード性甲状腺機能亢進症）と2型（甲状腺炎）を鑑別するために検査を行うことが推奨される。
甲状腺中毒症におけるアミオダロンの中止は.他の有効な抗不整脈薬療法の選択の有無にかかわらず.循環器専門医と相談して決定すべきである。
MMIは1型甲状腺中毒症の治療に使用されるべきであり.副腎皮質ステロイドは2型甲状腺中毒症の治療に使用されるべきである。
ATDと抗炎症薬は.単一の治療法に反応しない患者や病型の区別がつかない患者の治療に併用することができます。
甲状腺摘出術は.高用量MMIと副腎皮質ステロイド薬に反応しない場合に行うべきである。
V. 破壊性甲状腺炎による甲状腺中毒症
軽度の亜急性甲状腺炎患者の初期治療は.βアドレナリン遮断薬と非ステロイド性抗炎症薬で行うべきである。 反応が悪い患者や中等度から重度の症状のある患者は.副腎皮質ステロイドで治療すべきである。
W .甲状腺中毒症の特異的原因
TSH分泌性下垂体腫瘍の診断：血清TSH値が不適切に正常または上昇し.fT4とfT3の上昇を伴う.通常はMRIで下垂体腫瘍が証明できる.遺伝的遺伝の家族歴がない.または甲状腺ホルモン抵抗性の遺伝子検査が陰性である。
TSH分泌下垂体腫瘍に対する手術は.経験豊富な下垂体外科医が行うべきである。
卵巣甲状腺腫の患者は早期に外科的切除を受けるべきである。
絨毛がんによる甲状腺機能亢進症の治療には.MMIと原発腫瘍病巣の直接治療を含めるべきである。