多くの患者は.なぜ医者が大小さまざまな薬を処方するのか理解できない。 医者が安い薬を処方すれば.医者は自分を騙しているのだと思ってわざわざ飲もうとしない患者もいるし.医者が非常に高い薬を処方すれば.医者は自分を騙しているのだと思って飲もうとしない患者もいる。
患者が医者にかかる目的は問題解決であり.医者と患者の相互信頼が病気を治す良いきっかけになる。
I. ビタミンB6
効能：産婦人科では.高プロラクチン血症.経口避妊薬服用中.妊娠中の激しい嘔吐.高脂血症.血栓塞栓症予備軍.血栓塞栓症による再発流産などの場合に主に使用される。 <ビタミンB6は.神経伝達物質.グリコーゲン.神経球リン脂質.ヘモグロビン.ステロイド.核酸に加えて.すべてのアミノ酸の代謝に関与しています。 また.ビタミンB6は一炭素単位.ビタミンB12.葉酸塩の代謝にも関与しており.これらの代謝が障害されると巨赤芽球性貧血を引き起こす可能性がある。
2.ビタミンB6の欠乏は.DNA合成を損ない.細胞を損傷し.体液性免疫機能に影響を与える。ビタミンB6を投与すると免疫力が向上し.適切な免疫機能を維持するために重要であり.抗がん作用もある。
3.ビタミンB6は慢性疾患を軽減する働きがあり.軽度の高ホモシステイン血症は血管疾患の危険因子と考えられており.ビタミンB6の介入により血漿中のホモシステイン濃度を低下させることができます。
4.活性化型のビタミンB6であるピリドキサールリン酸は.血管内皮細胞を保護し.内皮細胞の活性化や血小板の損傷を抑え.血小板の凝集や血液凝固を抑制し.血小板のプロスタグランジン産生を抑制し.血管内皮細胞のシクロプロスタン産生を促進し.血管内皮細胞の形態変化を抑える効果があり.動脈硬化や血栓症を治療することができる。
5.
5.ビタミンB6はリノール酸からアラキドン酸への変換を促進し.アラキドン酸は代謝されやすく.コレステロールと結合したエステルとして排泄されるため.コレステロールを低下させる。
6.ビタミンB6は脳内のドーパミンの生成を促進するため.ドーパミン受容体を興奮させ.下垂体プロラクチンの分泌を抑える。
7.避妊薬のエストロゲン様作用は.ピリドキサールリン酸の濃度を低下させ.体内のビタミンB6の必要量を増加させ.脳内アミン代謝を変化させるため.精神抑制の素因となる。 ビタミンB6の投与は抑うつ症状を改善する可能性がある。
ビタミンB6が豊富な食品：マグロ.赤身ステーキ.鶏胸肉.バナナ.ピーナッツ.牛肉など。
II.ビタミンE
効能：産婦人科では.フリーラジカルによるダメージが原因の様々な疾患：習慣性流産.子癇前症.不妊症や更年期障害.進行性筋ジストロフィー.避妊薬.ホルモン.妊娠中や授乳期の女性などに使用される。
1.ビタミンEは非常に重要な血管拡張作用と抗凝固作用があり.
2.ビタミンEは下垂体性腺刺激ホルモンの分泌を促進し.卵巣機能を高め.卵胞を増加させ.黄体細胞を増大させ.プロゲステロンの作用を増強し.プロゲステロンが不足すると生殖器がダメージを受け.卵細胞が受精しにくくなったり.習慣性流産を引き起こしたりします。
3.ビタミンEは脂質代謝を改善し.不足すると血漿コレステロールや中性脂肪が増加し.動脈硬化を引き起こす。
4.ビタミンEは酸素に弱く酸化されやすいので.不飽和脂肪酸.ビタミンA.ATPなど酸化されやすい他の物質を保護する。 過酸化脂質の生成を抑え.フリーラジカルの毒から体細胞を守り.保護された物質特有の生理機能を十分に発揮させます。
5.細胞膜と細胞内脂質分画を安定させ.赤血球の脆弱性を減らし.溶血を防ぎ.欠乏症の場合は溶血性貧血を防ぐ。
ビタミンEを多く含む食品：麦芽.大豆.植物油.ナッツ類.芽キャベツ.緑葉野菜.ほうれん草.栄養素を添加した小麦粉.全粒小麦.未精製の穀物製品.卵など。
C. Aspirin
Drug Description: Aspirinは抗血小板薬で.血小板シクロオキシゲナーゼ1のポリペプチド結合の529位のセリン残基をアセチル化することにより.PGH2とトロンボキサンA2の生成を阻害し.アラキドン酸をプロスタグランジンエンドオキシドに変換する酵素の能力を奪うことで.血小板の接着と凝集を防ぎ.血液の凝固亢進を改善します。
アスピリンは強力な抗酸化物質であり.血小板の粘着と凝集の形成を防ぐために使用される。
妊婦におけるアスピリン
1.自己免疫性再発流産
アスピリンは古典的な抗凝固薬として.自己免疫性再発流産の治療に用いられてきた。 抗リン脂質陽性で反復流産（2回以上）または妊娠後期の流産経験があり.動脈血栓症の既往がない女性には.出生前の予防的アスピリンが推奨される（レベル1Bエビデンス）（注：ACCP7ではレベル2Bエビデンス）。 臨床症状はないが体内で自己抗体が検出される患者には.通常.低用量のアスピリンが使用される。 アスピリンは血小板の凝集と接着を阻害し.それによって絨毛膜の間質性凝固亢進を阻止し.流産の発症を予防する。
2.子癇前症
Duleyらは.子癇前症の治療における低用量アスピリンの有効性と安全性について系統的な評価を行った。 その結果.アスピリンは子癇前症の発症を17％.早産を8％.胎児または新生児の死亡を14％.低出生体重を10％減少させることが明らかになり.低用量アスピリンが母児の予後改善に大きな効果があることが示唆された。 また.系統的評価では.アスピリンの用量は1日75mgまでが安全かつ有効であり.用量を増やすと有効性が高まる可能性がある一方で.分娩中・分娩後の出血や血小板減少などの薬物有害作用も高まる可能性があるとしている。 国内の学者も.子癇前症の危険因子を有するが血栓症の傾向のない女性には.妊娠期間を通じて低用量アスピリンによる治療を推奨している（エビデンスレベル1B）。 したがって.低用量アスピリンは高リスク妊婦の子癇前症の予防および子癇前症患者の治療に安全かつ有効である。 人工心臓弁のリスクが高い女性には.低用量アスピリン75～100mg/日の追加が推奨される（エビデンスレベル2C）。
3.妊娠高血圧症候群
妊娠高血圧症候群（hypertensive syndrome of pregnancy）は血栓症と関連しており.高血圧リスクのあるすべての妊婦に1～2mg/kg/日のアスピリンの予防投与が推奨されているが.妊婦の高血圧予防に最も適切なアスピリンの有効量は出血時間を2分以上延長させることであり.抗血小板効果に応じて投与量を調整することが示唆されている。 アスピリンの用量は抗血小板効果に応じて調節すべきである。
用法・用量に関する注意
アスピリンは胎盤を容易に通過するため.動物実験では妊娠中期および後期における少量のアスピリン投与（1日150mg未満）は胎児および母体にとって安全であることが示されている。 妊娠初期の高用量（1日150mg以上）は.二分脊椎.頭蓋合骨症.顔面裂.脚の奇形.中枢神経系.内臓および骨の低形成などの催奇形性を胎児に引き起こす可能性がある。 妊娠後期に長期間使用すると.胎児の動脈管の収縮や早期閉鎖を引き起こし.新生児に肺高血圧が持続する可能性がある。
アスピリンは.その適応が証明され.他に選択肢がない場合には.妊娠初期に考慮することができる。 しかし.使用量は少量であるべきで.1日75mgまでなら安全である。 使用中は血小板.プロトロンビン時間.試験管凝固時間の定期的なモニタリングを行う必要がある。
禁忌：潰瘍疾患や出血症状を伴うその他の原因による活動性の出血.血友病や血小板減少症。 母体への主な副作用は.消化管出血や潰瘍.気管支痙攣性アレルギー反応.アレルギー性皮膚反応.肝障害や腎障害です。
IV.プレドニン
薬剤の概要：抗炎症.抗アレルギー.抗リウマチ.免疫抑制作用を持つ副腎皮質刺激ホルモンで.作用機序は次のとおりです。 このホルモンは.炎症部位におけるマクロファージや白血球などの炎症細胞の蓄積を抑制し.貪食.リソソーム酵素の放出.炎症のケミカルメディエーターの合成と放出を阻害する。 免疫抑制作用：細胞媒介性免疫反応.遅発性アレルギー反応の予防または抑制.Tリンパ球.単球.好酸球の減少.免疫グロブリンが細胞表面レセプターに結合する能力の低下.インターロイキンの合成および放出の抑制が含まれ.これによりTリンパ球からリンパ芽球への転換が抑制され.一次免疫反応の拡大が抑制される。 また.免疫複合体の基底膜通過を減少させ.補体成分や免疫グロブリンの濃度を低下させる。
妊婦におけるプレドニゾンの使用
妊娠中の副腎皮質ステロイドの使用には.主に2つの分野がある：あらゆる原因による早産における胎児の肺成熟の治療と.妊娠中の母体の合併症や合併症の治療である。 前者は妊娠後期の短期治療で.母児に大きな副作用はない。 一方.後者は妊娠期間を通じて長期的な適用が必要な場合があり.母児に起こりうるリスクに注意を払う必要がある。 妊娠中の複合的な病状の治療に使用する場合は.短時間作用型（ヒドロコルチゾン.コルチゾン）または中間作用型（プレドニゾン.プレドニゾロンなど）のグルココルチコイドが望ましく.可能な限り最小有効維持量を使用すべきであり.胎児と副腎機能の抑制を最小限に抑えるため.原則としてプレドニゾンは1日10mg未満とすべきである。
1.全身性エリテマトーデス（SLE）
一般的に.SLE患者は1年間コントロール下にあり.妊娠を考慮する前にプレドニゾンの維持量は15mg/日未満であるべきである。 プレドニゾンは胎盤を通過する際に11-βデヒドロゲナーゼによって不活性化されるため.胎盤を通過する量はわずかであり.胎児への悪影響はほとんどない。
2.特発性血小板減少性紫斑病（ITP）
血小板が50×109/L以下で臨床的出血症状を伴う妊娠では.プレドニン40～100mg/日を使用し.必要に応じてヒドロコルチゾンを静注し.寛解したら徐々に減量する。
3.血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）
薬物療法と併用することも.単独で使用することもあります。 プレドニン60mgが主に使用され.状態によっては100～200mgに増量可能で.48～72時間以内に効果が出ることが多く.状態が改善すれば減量可能です。
4.全身性硬化症（SS）
強皮症としても知られ.副腎皮質ステロイドは皮膚.関節.血管.筋肉の病変を改善し.プレドニゾンは20～60mg/日から開始し.寛解後は維持量（5～10mg/日）に減量する。
5.皮膚筋炎と多発性筋炎
プレドニゾンは.重症例では40～60mg/日.軽症例では30～40mg/日を選択し.筋力低下症状が改善し筋酵素が減少する維持量（7.5～20mg/日）まで2～3週間ごとに5mgずつ徐々に減量する。
6.妊娠抗リン脂質症候群（APS）
副腎皮質ステロイドは.主に免疫機構の異常による反復流産患者.特に自己免疫抗体陽性の反復流産患者に用いられます。 妊娠が成立した時点から投与され.最もよく使用される薬剤はプレドニンである。 プレドニゾンとアスピリンは反復流産の既往があるACA陽性患者の治療に用いられており.妊娠成功率は80％である。 Lin QideらはACAまたはLA陽性患者の治療に低用量プレドニン5mg/日と低用量アスピリン60〜80mg/日を用い.妊娠成功率は92.9％であった。 クッシング症候群.副腎不全.二次感染.糖尿病.IUGR.出血などの合併症はみられなかった。 また.低用量プレドニゾンとアスピリンは原因不明の反復流産の治療に安全であり.子孫の発育にも悪影響はないことが示唆された。
7.妊娠関連皮膚疾患
ヘルペス様膿疱症.妊娠性痒疹.妊娠性疱疹などの妊娠関連皮膚疾患は.副腎皮質ステロイドで良好な効果が得られるが.妊婦の第一選択薬として使用すべきではない。 発疹がひどく.抗ヒスタミン薬や鎮静薬が効かない場合は.プレドニンを経口投与します。疱疹性膿疱症や妊娠性痒疹には40～60mg/日.妊娠性疱疹には20mg/日を使用します。
8.妊娠中の副腎皮質機能低下症（アジソン病）
未治療のアジソン病では妊娠が困難なため.妊娠中のアジソン病は非常にまれで.すでに妊娠している場合の母体死亡率や乳児死亡率は77％と高い。 水腫や高血圧などの症状が現れた場合は.投与量を減らす必要がある。 急性副腎不全の場合は.大量の副腎皮質ステロイドを静脈内投与する。 陣痛.外科的分娩.感染症は危機を誘発しやすいので.十分な準備が必要である：陣痛誘発と術前のヒドロコルチゾン100mgの静注；術中のヒドロコルチゾンの持続投与；術後の副腎皮質ステロイドは維持量として症状を改善する最低量まで減量すべきである。
9.妊娠中の気管支喘息
副腎皮質ステロイドは重症の喘息発作を予防し.持続性の喘息をコントロールすることができる。 気管支平滑筋を弛緩させ.気管支毛細血管透過性を改善し.抗原抗体反応を抑制して喘息を緩和する作用があります。 ヒドロコルチゾン100～300mgと5％ブドウ糖を500mlの点滴で投与することができる。 または.デキサメタゾン5～10mgとブドウ糖50％20mlを点滴静注する。 妊娠後期に喘息発作が持続する妊婦では.喘息発作の再発を抑制するために.寛解期に経口プレドニゾンまたはデキサメタゾンを投与することができる。 呼吸窮迫症候群の予防には.より強力で胎盤を通過しやすい長時間作用型グルココルチコイドが望ましい。 半減期は約38時間である。 しかし.治療期間は短くすべきであり.そうでなければ胎児に重篤な副作用を引き起こす可能性がある。
10.未熟児出産
未熟児.特に妊娠低月齢・低体重児は呼吸窮迫症候群（RDS）になりやすく.未熟児の重要な死亡原因となっている。 したがって.自然早産の傾向のある妊婦や.合併症や併存疾患のために早期に妊娠を終了させる必要がある妊婦を含め.妊婦が入院した時点でグルココルチコイドの投与を検討すべきである。 デキサメタゾン.ベタメタゾン.ヒドロコルチゾンなどが使用される。 通常の方法では.デキサメタゾン10mgを1日1回2～3日間点滴静注し.34～35週まで週1回繰り返します。 緊急時にはデキサメタゾン10mgを羊膜腔に腹腔内投与することもあり.日常的には筋肉内注射は静脈注射ほど有効ではない。
妊娠に関連する病状の治療には.短時間作用型（ヒドロコルチゾン.コルチゾン）または中間作用型（プレドニゾン.プレドニゾロンなど）のグルココルチコイドが望ましく.胎児と副腎機能の抑制を最小限に抑えるために.可能な限り低い有効維持量.原則としてプレドニゾン1日10mg未満を使用すべきである。 プレドニゾンは胎盤を通過する際に11-βデヒドロゲナーゼによって不活性化され.胎盤を通過する量は少ないため.胎児への悪影響はほとんどない。 動物実験では.妊娠中の投与により胚性口蓋裂.胎盤機能不全.自然流産.胎児発育制限の発生率が増加することが示されている。 ヒトにおける催奇形性は証明されていないが.新生児における痛覚過敏の存在に注意すべきである。
プレドニゾンは.重度の精神疾患.活動性の胃十二指腸潰瘍.重度の糖尿病.重度の高血圧の既往歴のある患者には禁忌である。 副腎皮質刺激ホルモンの長期使用は以下のように注意すべきである：どのような副腎皮質刺激ホルモンでも.水とナトリウムの貯留作用が弱いので.妊婦の浮腫に注意し.体重を増やし.適切な塩分制限を行う；副腎皮質刺激ホルモンの長期使用は.骨粗鬆症になりやすく.妊娠中のカルシウム欠乏症になりやすく.母親の体重が大きいので.早期のカルシウム補給を推奨し.外傷性骨折を避けるために底の平らな靴を履く；副腎皮質刺激ホルモンの適用には.妊娠糖尿病の早期スクリーニングが必要である。 糖尿病の早期スクリーニングが必要である。
V. 低分子ヘパリン
薬の説明 ヘパリンの抗凝固作用は.主にプロトロンビンの阻害と凝固活性因子Xaの阻害という2つの側面から作用する。 どちらもアンチトロンビンIIIへの一般的なヘパリンのペントース構造の結合に依存します。 抗凝固作用に加え.ヘパリンには低脂血症作用と抗炎症作用があり.実験動物では血管平滑筋の増殖を抑制し.血管内皮増殖抑制作用がある。 血管膜の完全性を維持し.栄養と水分の交換を促進する；過剰なホルモンやサイトカインを可逆的に結合させ.標的細胞の過剰刺激を回避する；ヘパリン自体もまた.多くのホルモンやサイトカインの対応する受容体への結合を阻害し.末梢血管抵抗を低下させる；抗凝固作用.抗血栓機構.内因性ヘパリン欠乏の補充.低酸素による血管攣縮の緩和；抗レニン活性 さらに.LMWHとアスピリンを併用することで.微小循環のブロックを解除し.胎児へのエネルギー供給を改善し.子宮内発育制限による低出生体重児の出生を減少させることができる。
LMWHはヘパリンを化学的または酵素的に解重合したもので.ヘパリンよりも薬理学的および薬物動態学的に優れている。 lMWHは主に腎臓から排泄され.血小板減少を引き起こしにくく.オイグロブリンの溶解時間を短縮し.血栓症を改善し.ラット試験ではヘパリンよりも骨格のCa2+喪失が少ないことが示されている。
妊婦におけるLMWH
1.再発流産と妊娠しやすい血栓症
再発流産の21.8％は抗リン脂質抗体症候群が原因であり.産科合併妊娠のある人は早期予防の観点から抗リン脂質抗体と遺伝的な血栓症傾向を検査し.産科合併症にはLMWHが第一選択となる。 妊婦の血液中にエストロゲンが増加すると.各種凝固因子や血小板の数が増加し.血小板の凝集や血管への接着が亢進するとともに.アンチトロンビンの作用が阻害され.血液は凝固亢進状態になる。 LMWH療法は.妊娠中の血栓症を有する妊婦に対するルーチンの薬剤として確立している。 Blanco Molinaらによる後方視的研究では.妊娠初期にLMWHを予防的に使用した場合.分娩前に血栓症や出血の再発はなかったが.分娩後の血栓症のリスクは分娩前の再発リスクよりも高かったと結論されている。
2.子癇前症
妊娠高血圧症候群の基本的な病態生理的変化は.全身の小血管の攣縮と全身の臓器への灌流低下である。 子癇前症の患者においては.子癇および合併症の予防.灌流の改善.臓器内の低酸素状態の軽減が必須である。 ヘパリンを介したin vitroでのLMWH凝固は子癇前症の治療経路として使用される可能性があり.Sergioらによる臨床研究では.LMWHと低用量アスピリンによる重症子癇前症の再発予防が妊娠転帰を改善すると結論づけている。 また.中国ではLMWHが重症子癇前症の妊婦の予後改善に役立ち.母子ともに安全であることが報告されている。
3.妊娠性胆汁うっ滞症候群
妊娠性胆汁うっ滞症候群は.妊娠中期から後期にかけて起こる特有の合併症である。 臨床的には.妊娠胆汁うっ滞症候群の治療の目的は.そう痒症の緩和.肝機能の回復.血中胆汁酸濃度の低下.妊娠転帰の改善である。 近年の研究では.妊娠症候群の胆汁うっ滞の治療において.通常のヘパリンとLMWHの高用量投与により.アラニンアミノトランスフェラーゼ.アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ.透明グリコール酸が有意に低下し.肝機能が徐々に回復することが報告されている。 妊娠症候群の胆汁うっ滞の治療におけるヘパリンの作用機序は.ヘパリンが多くのホルモンやサイトカインと結合し.ヘパリンプールとして作用することであろう。
4.心疾患を合併した妊娠
心疾患を合併した妊娠は.妊娠・分娩・産褥期の心臓への負担を増大させ.心不全を誘発する。 妊娠中の急性心筋梗塞は.動脈硬化や解剖学的原因（塞栓症.動脈攣縮）などによるものはまれで.妊娠中の急性心筋梗塞にはアスピリンやヘパリンが安全で有効である。
5.SLEを合併した妊娠
SLE患者では.妊娠胎盤の胎盤絨毛に免疫複合体が大量に沈着し.絨毛内に血管内塞栓が形成され.胎盤の灌流が低下し.子宮胎盤の虚血や低酸素症が起こる。 その結果.子宮内発育制限.流産.早産.死産の発生率が高くなる。 SLE妊娠における胎盤の病理学的変化に対処するために.LMWHによる抗凝固療法が.中期から後期の臍帯動脈血流を改善し.微小循環を改善し.子宮胎盤血流を増加させ.周産期の罹患率を減少させるために用いられている。 ヘパリンは胎児発育制限を伴うSLE妊娠の治療に有効であり.副作用はほとんどない。
6.子宮内発育遅延
妊娠中期から後期にかけて.臍動脈の収縮末期/拡張末期血流比が異常に高くなると.子宮内発育遅延を引き起こす可能性がある。 LMWHとアスピリンを併用して微小循環のブロックを解除することで.胎児のエネルギー供給を改善し.子宮内発育遅延による低体重児の出生を減らすことができる。
7.死産
3週を過ぎても子宮から排出されない場合.変性した胎盤組織が母体の血液循環中にプロトロンビンを放出して血管内凝固因子を活性化し.血液中のフィブリノゲンや血小板などの凝固因子を消費するため.播種性血管内凝固の可能性が非常に高くなります。 フィブリノゲン値と血小板が著しく減少している場合は.ヘパリンによる治療が適応となる。 フィブリノゲンと血小板が有効な止血レベルまで回復すれば.播種性血管内凝固の発生を避けるために陣痛を誘発することができます。
8.産褥初期
母体の血液はまだ凝固亢進状態にあり.血管塞栓症につながる血栓症が循環系に流れる可能性も高くなります。 血栓症になりやすい女性にヘパリンを予防的に投与することで.産褥期の血栓塞栓症の発生を減らすことができます。 産褥期の血栓症や血栓塞栓症の治療と予防には.抗凝固作用が弱く抗血栓作用が強い低分子ヘパリンが最適であり.出血を避け.頻繁な凝固検査を必要としない。
服用上の注意：
ヘパリンは臨床で広く使用されていますが.その強力な抗凝固作用により.不適切な使用は凝固障害を引き起こす可能性があるため.想像を絶する結果を防ぐために.使用中は凝固を注意深く観察する必要があります。 また.ヘパリンを3～6ヵ月間投与すると.骨粗鬆症.発疹.薬熱などのアレルギー反応を起こす可能性があるため.肝機能障害や腎機能障害.出血性体質.消化性潰瘍などの患者には.特別な事情がない限り使用を禁止する。
妊娠中のLMWHの使用は母体にとって比較的安全です。 ヘパリンは胎盤を通過せず.胎児に安全であり.催奇形性はなく.妊娠初期から使用可能である。 副作用の可能性はほとんどありませんが.薬物アレルギー.重篤な出血事象.ヘパリン誘発性血小板減少症が発生した場合は.速やかに投与を中止するよう注意する必要があります。 骨粗鬆症に対しては.通常カルシウムとVitDを予防に使用することができる。 胎児の安全性に関しては.LMWHによる胎児奇形の報告はない；LMWHは胎盤関門を通過せず.胎児出血イベントの発生率を増加させない。 したがって.妊娠中でも安全に使用できる。 さらに.LMWHは母乳中に分泌されないので.授乳期にも安全に使用できる。
結論として.ヘパリンは少量.短期間.断続的に投与することで.副作用を最小限に抑え.効果を最大限に発揮させることができる。