目的：中枢神経芽細胞腫の診断と治療の向上を図る。 方法：中枢神経芽細胞腫11例の臨床症状.診断方法.マイクロサージェリー治療結果を検討し.要約すること。 結果：11例中8例は完全切除.3例はほぼ切除され.術後は放射線治療がルーチンに行われた。 結論：腫瘍のマイクロサージェリーによる切除は，障害率と死亡率を効果的に減少させ，術後の放射線治療は再発を抑制することができる．
中枢神経芽腫は臨床上比較的稀な疾患であるため.近年当科に入院し.手術.病理.電子顕微鏡で確認された11例の経験をまとめ.関連文献をレビューして以下のように報告する。
材料と方法
I. 一般情報
11例のうち.6例が男性.5例が女性で.年齢は15歳から37歳.平均24.5歳であった。 臨床症状は頭痛.吐き気.嘔吐などの頭蓋内圧亢進が10例.そのうち視力低下が6例.複視が3例.視神経乳頭浮腫は全例で程度の差こそあれ.前頭葉への腫瘍浸潤による精神症状が1例あった。
画像検査
11例すべてにMRIによる頭部前方および後方撮影を行い.10例には同時にCT撮影を行った。 腫瘍は9例で側脳室本体に存在し，一部は脳室間孔や脳室中隔に侵入し，2例は第3脳室に突出しており，正中線構造は明らかに反対側に変位していた． 腫瘍は8例で均質な塊であり.3例では互いに分離した複数の嚢胞性空洞が見られた。 エンハンスドスキャンでは.中程度の増強が見られた。 全例に脳室拡大と水頭症が見られた。
III.手術の方法
11例はすべて顕微鏡下で切除された。 前頭葉-側脳室アプローチは6例で採用され.前頭葉皮質を開いて側脳室に入り.腫瘍側の側脳室内の脳脊髄液を流して腫瘍腔を潰した後.中隔を開いて腫瘍の反対側の側脳室内の脳脊髄液も流出させた。 -3例では.腫瘍の主要部分が側脳室後角部に位置しており.側脳室アプローチが採用された。 8例は肉眼で完全に切除され.3例はほぼ切除された。 脳脊髄液循環経路は全例で開通した。
病理検査
8例の腫瘍細胞は円形で比較的均一な大きさであり.細胞質は透明で.異常な過形成や壊死はなく.核周囲のハローは明瞭であった。 電子顕微鏡による超微細構造では.腫瘍細胞の細胞質内に豊富なポリリボソーム.平行な微小管.よく発達したゴルジ体.豊富な細胞突起からなる神経フェルト様構造.特に非定型シナプスの形成とシナプス内の神経分裂顆粒の多数の明確かつ高密度なコアが確認されました。 免疫組織化学的解析の結果.シナプトフィシン.エノラーゼ.カルモジュリンホスファターゼなどの神経細胞マーカーが集中的に陽性反応を示し.Synが100％.NSEが30％陽性であることがわかった。
V. 結果
11名全員に対して術後40-60GYの放射線治療をルーチンに行ったが，1名は術後1カ月で頭痛，吐き気，嘔吐などの頭蓋内圧上昇の症状が再発し，再度の頭蓋CTで閉塞性水頭症が確認された． 術後6-31ヶ月のフォローアップの結果.全例に有意な腫瘍の再発はなく.良好な回復を示した。
ディスカッション
中枢神経芽腫は.頭蓋内神経系腫瘍の約1％を占めるまれな腫瘍です。 以前の分類では.BaileyとCushingは腫瘍組織学的に原始髄質上皮由来の神経芽細胞性腫瘍を分類し.Kernohan腫瘍分類では神経星状体腫瘍グレード1に分類された。 1999年の最新のWHO分類では.神経上皮組織の腫瘍のうち神経細胞性及び混合神経細胞性グリオーマに分類され.悪性度分類はII度である[1]。 本疾患の認知過程の存在により.診断や治療方法には意見が分かれている[4, 5, 7, 8, 10]。 近年の外科的切除＋病理学的に確認された中枢神経芽腫の患者さん11名の臨床治療経験をまとめ.国内外の文献報告に照らして本腫瘍を以下のように総括した。
I. 発症年齢と好発部位：12〜40歳の若年・中年者に多く.平均年齢は27歳で.男女差はない。 腫瘍の主要部は側脳室内にあり.腫瘍の基部は側脳室の壁面にあります。 また.透明体中隔や脳梁.前頭葉に発生することもある。
臨床症状：頭痛や不快感.吐き気や嘔吐などの頭蓋内圧亢進症状.腫瘍が脳脊髄液循環経路を塞ぐことによる閉塞性水頭症などが主な臨床症状として現れる。 その主な原因は.腫瘍が脳室間孔を塞いだり.第3脳室内に突出し.肥大後に中大脳動脈を塞ぐため.明らかな頭痛.頻回の嘔吐.視神経乳頭浮腫が見られることがあります。 腫瘍の浸潤により.反応の鈍さ.記憶力の低下.興奮などの前頭葉障害の症状が見られる患者さんもいます。
病理的特徴：腫瘍細胞の形は丸く.大きさは比較的均一で.細胞質は透明であり.一般に異常増殖や壊死を起こしにくい。 壊死.内皮増殖.有糸分裂活性を示す腫瘍はごくわずかで.悪性化の可能性が示唆された[8]。 電子顕微鏡による超微細構造では.豊富なポリリボソーム.平行な微小管.よく発達したゴルジ複合体.豊富な細胞突起からなる神経フェルト様構造.特に非定型シナプス形成とシナプス内の多数の透明で高密度のコア神経分泌顆粒が確認されました。 免疫組織化学分析では.シナプトフィシン.エノラーゼ.カルモジュリンホスファターゼなどの神経細胞マーカーが陽性反応を示した[6]。
画像診断：CTスキャンでは.腫瘍は境界が明瞭で.無傷の包皮を持ち.豊富な血管を持ち.暗赤色の不規則な球形であることが示されました。 側脳室および/または第3脳室に明瞭な混合密度の腫瘤影を認め.増強スキャンを行うことがあります。 腫瘍のある患者さんの大部分では.CTフィルム上に小さな不規則な石灰化したスポットが認められます。 MRI検査では.腫瘍は等信号で側脳室内に位置し.境界が明瞭で.脳室床.壁またはヒアルロン酸隔壁に付着し.中等度に増強されている [2, 3]。
V. 診断方法：頭蓋内圧が上昇している若年および中年の患者では.特にCTおよびMRI検査で腫瘍が大きく点状石灰化を伴う場合は.脳室内腫瘍の可能性を考慮する必要があります。 この疾患の診断は.光学顕微鏡だけでは判断できず.電子顕微鏡および/または免疫細胞化学に頼らざるを得ない[4, 5, 6]。
VI.治療と予後：Yi Zhangchaoらは1998年に顕微鏡で切除されなかった中枢神経芽腫の2例の治療経験を報告し.1例はほぼ切除され.もう1例は腫瘍が大きいため部分切除にとどまったが.術後の過剰反応により患者は死亡している[4]。 Zhang Junらは2000年に.直接手術で腫瘍を切除した7例の経験を報告し.そのうち3例は顕微鏡下で完全切除.2例はほぼ切除.2例は死亡した[5]。 我々は11例すべてを顕微鏡下で切除し.腫瘍の部位によって異なる手術アプローチを用いるべきであると考え.経前頭葉-側脳室アプローチ.経頭蓋-後頭蓋-側脳室アプローチ.経縦隔-胼胝アプローチなどの方法を提案した。 腫瘍を摘出する前に脳脊髄液を排出するために側脳室を両側から開き.透明帯を開いて脳組織を崩壊させ.手術操作がしやすいようにします。 腫瘍を露出してから顕微鏡で手術することで.腫瘍と周囲の脳組織の境界をはっきりさせることができ.ダメージを少なくすることができます。 腫瘍の基部を丁寧に分離して電気凝固させ.腫瘍を少しずつ取り出していきます。 腫瘍が大きく.周囲の視床.視床下部.大脳静脈などの重要な構造物に密着している場合は.全切除の必要はありませんが.閉塞性水頭症を解消するために脳脊髄液循環路を開くように配慮する必要があります。側脳室片側にある腫瘍は全切除後に顕微鏡下で透明中隔とともに開いて.脳脊髄液循環路が妨げられないようにしなければなりません。
中枢神経芽腫の外科的切除と術後の放射線治療の併用は.現在.最良の治療法と考えられています。 海外の文献では.不完全切除の腫瘍の患者さんに対してr-knifeやX-knifeによる治療が報告されており.これらの腫瘍の患者さんの最長生存期間は37年と文献に報告されています。 我々は11人の患者さんに対して.術後に放射線治療をルーチンに行っています。 また.海外では.手術や放射線治療後に化学療法を行うことがより効果的であるという報告もあります[9]。 なお.腫瘍の壁の一部には浸潤性増殖の可能性があり.手術による腫瘍の全摘出だけでは再発を完全に防止することはできません。 Yasargilは.腫瘍の全切除だけではすべての患者が3年以内に再発するのに対し.術後放射線治療を併用すれば.腫瘍の部分切除でもほとんどの患者が長期的に治癒することを報告した。 Barbosaらは中枢神経芽腫の20例をまとめ.手術による死亡例3例を除き.残りの17例は経過観察され腫瘍の再発は見られず.最長経過観察期間は約19年であったと述べている。 このグループの11例中8例は完全切除.3例はほぼ切除で.術後は放射線治療を定常的に行い.6-31カ月のフォローアップまで良好な結果を得た。