市中肺炎（CAP）は.病院外で発生する肺実質の感染性炎症である。現在でも.CAPは人の健康にとって重要な脅威であり.その死亡率は1〜5％である。社会の高齢化.免疫不全宿主の増加.病原体の変化.抗生物質耐性率の上昇に伴い.SCAPはより新たな問題に直面することになります。したがって.SCAPの一般的な病原体.危険因子.診断基準を深く理解し.適時に正しい治療を行うことが.治癒率を向上させ.罹患率と死亡率を減少させるために不可欠である。 1. SCAPの一般的な病原体 SCAPの一般的な病原体を知っておくことは.経験的に最初の抗菌薬を選択するために重要である。SCAPの一般的な病原体はStreptococcus pneumoniaeであり.約30％を占めている。中でも肺炎球菌の感染は.男性.非吸引性肺炎の患者.感染性ショックのある患者.入院前に抗菌薬を使用していなかった患者で起こりやすいとされる。2位はHaemophilus influenzaeで.SCAPの約6〜15％を占めている。Legionella pneumophilaの感染率は最大で40％と大きな差があり，発症時期や検査方法との関連も考えられる。近年.抗菌薬としてマクロライド系やキノロン系が広く使用されるようになり.Legionella pneumophila感染症の発生率は低下している。その他の一般的な病原体としては.Klebsiella pneumoniae.Pseudomonas aeruginosa spp.Staphylococcus aureus.Cattamoraのほか.嫌気性菌.真菌.結核菌が挙げられる。また.肺炎マイコプラズマや肺炎クラミジア.インフルエンザウイルス.SARSウイルス.鳥インフルエンザウイルス.サイトメガロウイルスなどの一部のウイルスもSCAPの原因となることがあります。2. SCAP の診断 SCAP の診断では.CAP の有無.CAP の重症度と危険因子.SCAP の病原細菌の診断を明らかにする必要がある。CAPが疑われる患者には胸部X線正面・側面撮影を行い.左下肺や縦隔壁の感染が疑われる患者には胸部CT検査を実施することが可能である。胸部X線は肺炎診断のゴールドスタンダードであるが.感染初期に脱水状態や白血球減少のCAP患者が比較的正常な胸部X線を示すことがあるため注意が必要である。慢性閉塞性肺疾患や肺胞のある患者さんでは.肺炎の典型的な症状を示さないことが多いようです。間質性肺線維症.うっ血性心不全.ARDSを合併した患者では.肺炎を基礎疾患の肺影と鑑別することは困難である。したがって.画像異常と臨床症状やその他の補助的な所見を組み合わせて総合的に判断し.CAPの存在を明確にする必要がある。CAPの重症度評価と病態診断には.ルーチン血液.血液電解質.血糖.肝・腎機能.動脈血ガス分析または経皮酸素飽和度測定などのいくつかの臨床検査と.病原性検査が不可欠である。また.血中CRPやプロカルシトニンの測定は.重症度や予後の判定に有用である。 (1) SCAPの危険因子 SCAPの罹患率.死亡率は一般のCAPと比較して著しく高く.主な死因は難治性低酸素血症.難治性ショック.肺炎に伴う合併症です。また.CAPの罹患率および死亡率は.重症度と密接な関係があるだけでなく.他の危険因子もCAPの罹患率および死亡率を増加させる可能性があります。これらの危険因子には.65歳を超える年齢.老人介護施設での居住.重度の基礎疾患の存在.過去1年以内のCAP入院歴.精神状態の変化.40℃を超える高熱.誤嚥の有無または誤嚥を起こしやすい危険因子.菌血.肺外遊出病変.低蛋白血症.代謝性アシドーシス.抗菌薬の先発使用などが含まれる。CAP患者を前にした臨床医は.まずその重症度と危険因子の有無を評価し.治療の場と強度を決定することが.CAPの医療費削減と治癒率向上のために非常に重要である。 (2) SCAPの病原性診断 現在.外来で治療される軽度から中等度のCAPでは.喀痰の病原性検査は不要とされ.抗菌薬は局所の病原性に応じて経験的に選択すればよいとされている。一方.SCAPの場合.初期の経験的治療が奏功しない者.病原細菌が薬剤耐性菌や希少菌である可能性がある場合には.CAP患者の喀痰.経繊維学的保護ブラシや洗浄下気道採取.血液.胸水.肺組織生検検などを積極的に行い.グラム染色などの特殊染色顕微鏡や培養・病理学的検査によりCAPの病原診断を明らかにすることが必要である。血清検査は.非定型病原体.ウイルス.ある種の真菌感染症の診断に有用である。 (3) 喀痰などの検体の採取・配送・検査処理 喀痰は呼吸器感染症の病原診断に最も便利で入手しやすい検体であるが.陽性率が低い.口腔咽頭常在菌の汚染が起こりやすい.病原細菌と常在菌の区別が容易ではないなどの欠点もある。したがって.細菌培養の陽性率と精度を向上させるためには.正しい喀痰貯留法の習得.タイムリーな搬入と接種.検査操作方法の標準化が不可欠である。また.SCAP患者には血液培養を.胸水貯留のある患者には胸水培養を積極的に行う必要がある。喀痰.血液.胸水検査で明確な病原体診断がつかない場合.経験的治療が有効でない場合.稀な細菌感染が疑われる場合は.経菲薄化法保護ブラシ・洗浄液サンプリング.肺穿刺生検などの侵襲的方法を用いて.感染病原細菌の特定を試みるべきである。義の判定は臨床的に統合されたものでなければならない。例えば.経験的治療が有効な場合には.培養した病原細菌が選択した抗菌薬の抗菌スペクトル外であったり.耐性であったりするにもかかわらず.治療薬を変更すべきではない。また.経験的治療が有効でない場合.培養した病原細菌が使用した抗菌薬に感受性を示すものの.それが本当の原因菌であるかどうかは定かではありません。 3. 早期の目的別治療と支持療法 SCAP患者は.感染症や血液量減少性ショックにより.重要臓器への血液供給が不足し.微小循環が損なわれていることが多い。早期目標指向型治療とは.早期の積極的な輸液とショック補正療法を指す。SCAPがMODSを合併している場合は臓器支持療法を行い.呼吸不全を合併している場合は呼吸不全を補正するために酸素投与.非侵襲的機械換気.侵襲的機械換気が必要である。栄養不良者には積極的な栄養補給を行い.免疫不全者にはリタリン.プロペシアグロブリンなどの免疫補助剤を投与する。 4.SCAPの予防：インフルエンザワクチン接種と肺炎球菌多価ワクチン接種は.高齢者.小児.慢性疾患患者.ある特殊な職業などの脆弱なグループにおけるCAPの発生を減らすのに有効である。インフルエンザウイルスは下気道に直接侵入し.防御機能を破壊してCAPやSCAPを引き起こす可能性があり.インフルエンザワクチン接種はインフルエンザ.ひいてはCAPやSCAPの発症を抑制することが可能です。肺炎球菌多価ワクチンは.肺炎球菌の菌血症および肺炎の有病率を有意に減少させることが研究で示されています。