再生不良性貧血（AA）は.末梢血全血球の減少.異常細胞浸潤および線維組織の過形成を伴わない骨髄造血細胞増殖の低下を特徴とする骨髄不全症候群の一群である。 後硬膜症は.その原因により.先天性と後天性に分類され.さらに明確な原因の有無により.一次性と二次性に分類されます。
後天性寛解障害が大半を占め.原因がはっきりしない場合が多く.原発性である。 特に断りのない限り.通常.後天性後屈を指す。 明確な診断.正確な病因.再発の重症度分類は.治療法の開発と患者の予後評価に最も重要である。
臨床的には.再発を示すすべての患者を.以下の目的で適切な診断手段を用いて慎重に評価する必要がある：（1）低増殖性骨髄および完全血球減少を示す他の疾患を除いて.後天性再発の診断を確定する.（2）再発の重症度分類を行う.（3）異常細胞遺伝子クローンまたはPNHクローンの存在を確認する.（4）晩発性の先天性骨髄造血不全を除外する。
寛解病の診断基準および重症度分類基準：寛解病に特異的な臨床所見および検査所見がないことは.寛解病の診断基準が.実際には他のすべての既知の骨髄造血不全の除外基準として解釈できることを意味しています。 1987年に発表されたInternational Study Group on Agranulocytopenia and Aplastic Anaemia[1]では.再生不良性貧血と診断するためには.以下の3点のうち少なくとも2点を満たす必要があると提唱した。 ヘモグロビン＜100g/L.血小板＜50×109/L.（3） 好中球＜1.5×109/L。
上記の基準を満たさない末梢血二次・三次血球の減少がある場合は.リプレッションの診断は行わず.血球数の変化を注意深く観察する必要があります。 再閉塞の診断後.さらに臨床型を決定する必要があるが.現在.国際的にはCamitta（1976）の型別基準を用いて再閉塞を重症（SAA）と非重症（NSAA）に分類し.1988年には超重症（VSAA）の診断基準が追加された。
1987年.第4回全国再発性障害会議において.中国における再発性障害の診断基準が制定され.それ以来.現在に至っている。 国際的な再発診断のステージング基準との比較では.血液・骨髄検査を重視することに加え.臨床症状を再生不良性貧血のステージング基準に取り入れ.急性再生不良性貧血と慢性再生不良性貧血としてステージングしているのが特徴です。 造血不全の重症度を重視する国内型と.造血不全の重症度に加えてその発症の早さを重視するCamitta型との間には.高い一致性が見られる。 病気を総合的に理解するという観点からは.国内のステージングには独特の利点があります。
典型的な寛解期疾患では末梢血中トリグリセリドの低下が並行してみられることが重要ですが.早期寛解期疾患のような特殊な例では.この特徴が顕在化しないこともあり.血小板減少や好中球減少として最初に現れることが多いのです。 血小板数が正常な貧血患者は.再発以外の状態である可能性があることを認識し.再発患者では末梢血網状赤血球数の絶対値を重視する必要がある。
貧血の患者では.末梢血の網状赤血球数が少なくとも100×109/Lであれば.骨髄によって効果的に補われていると考えられるが.寛解病の患者では.骨髄は補われず.網状赤血球数は相対的にも絶対的にも減少する。特定の部位からの単一の骨髄吸引塗抹の結果に基づいて.寛解病を診断したり除外することはしばしば信頼性がない。 骨髄生検を含む。
骨髄の低形成や脂肪沈着の評価は.年齢の影響を考慮する必要があり.高齢者の骨髄造血能の低下の評価は.末梢血検査や多部位の骨髄吸引と合わせて行う必要があります。 特に急性再発の場合.病状の進行を予測し.合理的な早期病期診断を行うためには.ダイナミックで発展的な視点を持つことが必要です。
再発の臨床診断：臨床的には.完全な血球減少を示す患者では.AAの可能性を考慮する必要がある。 定型的な症例では一般に診断は困難ではないが.臨床症状や臨床検査がまだ明らかでない初期症例や.AAが他の臨床症状と合併または重畳しているような非定型症例では.診断は困難な場合がある。
他の病気と同様.AAの診断には.詳細な病歴.徹底した身体検査.必要な補助的検査が必要である。 病歴には.職業歴.化学物質や放射性物質への曝露歴.発症前6ヶ月間に使用した薬剤の詳細な記録などが必要である。 完全な血球減少や.検査で肝臓.脾臓.リンパ節の腫大が見られないなど.貧血.出血.感染症への感受性が進行する臨床症状があれば.AAの可能性を考慮する必要があります。 発達遅延.奇形.皮膚色素沈着.粘膜白板症.爪ジストロフィーを伴う小児・若年者では.ファンコニ貧血や先天性角化不全症を含む先天性再生不良性貧血を疑わなければなりません。
本疾患の診断において.血液学的検査は紛れもなく重要である。 末梢血で網状赤血球数を含む完全な細胞数計算を行う必要があります。 骨髄検査では.骨髄液の塗抹検査と骨髄生検を行う必要があり.これが本疾患の診断の最も重要な基礎となる。 臨床的に再生不良性貧血が疑われ.骨髄検査が異型の場合は.複数部位の穿刺・生検を実施すること。
また.肝機能検査.ウイルス検査.血清葉酸・ビタミンB12検査.自己抗体検査が必要です。 発作性睡眠時ヘモグロビン尿症（PNH）マイクロクローンのフローサイトメトリーや末梢血・骨髄の細胞遺伝学的検査は.再生不良性貧血の診断をさらに確かなものにし.同様の臨床症状・検査結果を持つ他の疾患を除外するのに役立ちます。 ファンコニー貧血を除外するために.小児および50歳未満の若い患者には.ジエポキシブタン誘発性染色体脆弱性試験（DEB試験）を定期的に実施する必要があります。
英国血液学標準化委員会は.再貧血の診断に以下の検査を推奨しています。
1.全血球数.網状赤血球数
2. 末梢血液塗抹標本
3.小児におけるHbF％について
4.骨髄吸引塗抹標本.骨髄生検.骨髄造血細胞の染色体検査
5.ファンコニー貧血を除外するための50歳未満の患者に対する末梢血染色体切断解析
6.フローサイトメトリーによるGPIアンカータンパク質の探索
7.尿中フェリチン検査によるGPIアンカー蛋白の異常またはハム検査
8.血清中の葉酸およびビタミンB12濃度
9.肝機能
10.ウイルス検査（A型肝炎ウイルス.B型肝炎ウイルス.C型肝炎ウイルス.EBV.HIV.CMV等）。
11.抗核抗体.抗dsDNA抗体
12.胸部X線
13.腹部超音波検査と心エコー検査
14.臨床的に問題ないが.免疫抑制療法に反応しない場合.先天性角化不全症を除外するために.末梢血テロメア長検査またはテロメア関連変異解析が必要である。
また.特定の生理的・病理的状態や他の疾患との関連で発症し.非典型的な症状を呈することもある。 例えば.妊娠中のAA.肝炎に伴うAA.シルハン症候群に合併したAA.結核に合併したAAなどです。貧血.出血.感染に加えて.合併症に関連した症状.徴候.検査所見も見られ.精査して認識することは難しくありません。
しかし.貧血になると腎臓からエリスロポエチンが多く分泌されるため.骨髄から若い赤血球が末梢血に早く放出されるようになるのです。 実際.再発した患者さんの多くは.平均末梢血量が正常の上限値か軽度の増加であることが分かっています。 未治療の寛解期患者における末梢血塗抹標本での有核赤血球の存在は通常稀であり.過去の治療歴の問診.他の疾患の疑い.慎重な鑑別が必要です。
貧血患者における絶対網状赤血球数が 100×109/L 未満の場合は.骨髄造血不全の可能性を考慮する必要があります。 骨髄は求心性の造血萎縮であり.造血赤血球の脂肪化過程には造血巣が残存していることが多く.1回の骨髄吸引塗抹の結果は.骨髄造血を正しく客観的に反映しているとは言えないことが多いのである。 塗抹標本のより重要な目的は.鑑別診断と造血不全の重症度を評価することである。
骨髄では.若い赤血球の発生に軽度の形態異常が見られることがありますが.顆粒球系や巨核球の形態はほとんど異常がありません。 骨髄異形成症候群（MDS）との鑑別診断を評価するためには.治療に対する反応や治療薬.特に細胞増殖因子（EPO.G-CSFなど）が形態的変化に及ぼす影響を考慮することが重要である。
骨髄顆粒と骨髄脂肪滴の診断価値は.寛解病の診断に考慮されるべきである。 年齢とは無関係な著しい骨髄脂肪症.空の骨髄顆粒.非造血細胞の著しい増加は.寛解病の診断に有利となる傾向がある。 骨髄液は油滴が増加して薄いが.まれに穿刺による吸引が困難な場合があり.骨髄の「ドライ吸引」は骨髄線維症や骨髄転移などに注意する必要がある。 骨髄生検では.少なくとも1～2cmの良好な骨髄組織の標本が必要です。 骨髄組織の構造.有核細胞の増殖の程度.各系統の細胞の割合の評価.異常細胞の検査などの日常的な染色に加え.CD34.CD117.CD68.ミエロペルオキシダーゼ.リゾチームなどの抗体による免疫組織化学染色は再軟骨形成症とMDSの鑑別に有用です。
骨髄中のCD34+細胞の割合が増加し.CD34+細胞がクラスター/群体を形成する傾向があることから.造血不全は寛解期ではなくMDSによるものと考えられます。寛解期患者の50%.中・低リスクMDS患者の一部は.溶血の臨床症状なしに顕微鏡的なPNHクローンを有することがあり.フローサイト法による造血アンカータンパク質CD55およびCD59の不在はPNHクローンのサイズを評価するのに効果的といえます。 微小なPNHクローンの存在や高感度分子生物学的手法に基づくPIG-A変異の検出では.血管新生とMDSを区別することはできません。血管新生では骨髄造血細胞の減少が著しいため.十分な細胞分化像を得ることは難しく.従来の細胞遺伝子検査では容易に失敗してしまうのです。
他の多くの血液学的および非血液学的疾患は.MDSと同様の臨床症状を示すことがあり.鑑別が必要ですが.慎重な病歴聴取.身体検査.適切な臨床検査により.鑑別は難しくありません。 小児および若年成人において.後天性寛解疾患と先天性造血不全は予後が異なるだけでなく.治療戦略やアプローチも大きく異なり.両者の区別は時に例外的に困難である。
先天性骨髄造血不全症は.先天性体細胞異常.骨髄造血不全.腫瘍への感受性を特徴とする遺伝的に不均一な稀な疾患群で.主にファンコニー貧血（FA）や先天性角化不全症（DC）で末梢血全血細胞の減少や骨髄造血細胞増殖の低下により発現します。 この病気は.多くの異常の発生を伴います。 体細胞異常のある患者は見逃されにくいが.FA患者の約20％は体細胞異常がなく.成人してから再灌流で血液学的変化を起こす場合もあり（発症年齢の最高は49歳と報告されている）.過小診断や誤診の危険性がある。 検診の上限年齢が35歳から50歳に上方修正されました。
FA患者の細胞は自発的に染色体切断を示し.ジエポキシブタン（DEB）やマイトマイシン（MMC）などのDNA架橋剤に高い感受性を示します。 DEBやMMCで治療したFA患者の末梢血リンパ球は染色体切断が著しく多く.現在のFAの診断のゴールドスタンダードとなっています。 染色体切断検査は.末梢血や骨髄細胞.羊水細胞.絨毛細胞.胎児血液細胞.皮膚線維芽細胞で行うことができます。
また.FA患者のリンパ球はG2/M期がブロックされ.G2期が著しく延長している。 フローサイトメトリーによる細胞周期検出の適用により.G2/M期に集積していることが示唆され.FAの診断に用いることが可能である。 FANCD2-Lコアコンプレックスに含まれるどのタンパク質が欠けてもFANCD2-Lを検出しないイムノブロッティングアッセイの適用により.FAの診断や考えられるFAのタイプの初期決定において.コアコンプレックスのタンパク質欠失を迅速に検査することが可能になります。 コメットテストは.DNAの損傷を迅速に検出するための単細胞ゲル電気泳動法であり.FA患者やキャリアにも用いることができる。
リンパ球DEBまたはMMC検査が正常で.FAの臨床的疑いが強い患者では.体細胞の正常への回復（sic recovery）を引き起こすFA細胞変異によるリンパ球DEB検査の偽陰性を除外するために.さらに線維芽細胞DEBまたはMMC検査を実施する必要があります。
典型的なDCの患者さんは.足の爪の角化異常.皮膚の色素沈着.口腔粘膜の白板症という三徴候を呈することが多く.診断が容易です。明らかな身体的異常を伴わない骨髄不全を呈する患者さんは.診断が困難です。 フローサイトメトリーや蛍光 in situ ハイブリダイゼーションによる末梢血白血球の様々なサブセットのテロメア長の解析は.現在最も優れた診断方法です[5] 。 白血球の様々なサブセット（総リンパ球.CD45RA+/CD20-ナイーブT細胞.CD20+B細胞）のテロメア長の複合解析はDCの診断に高い感度と特異性を持ち.他の骨髄造血不全と区別するために使用することが可能です。
DCの発症に関連する遺伝子として.X連鎖性のDKC1.常染色体優性遺伝のTERCとTERT.常染色体劣性遺伝のNOP10の4つが確認されており.これらの遺伝子の変異の検出はDCの診断においてより有用であると考えられます。 現在.ほとんどの施設で白血球のテロメア長検査とDC関連変異検査をルーチン臨床検査として行っていないため.少なくとも免疫抑制療法が無効となった患者には.診断を明確にし再治療計画を立てるためにこれらの検査を行うことが推奨されます。
V. 低増殖性MDSおよび低増殖性白血病との想い出：文献によると.AMLおよびMDSの患者の63％.24％.13％および36％が.それぞれ著しく活発で極めて活発（Hypercellular）.活発（Normocellular）および低増殖性（Hypocellular）の骨髄増殖であると報告されています。 年齢で補正しても.骨髄低増殖を伴うAMLとMDSはそれぞれ2.2％と7％を占めています。
低増殖性AMLや低増殖性MDSも.しばしば著しい末梢血細胞減少を示し.発生異常の形態学的同定や%原始細胞数に基づく従来の形態学的基準は.骨髄における有核細胞の著しい減少のために.再灌流との鑑別に用いることは非常に困難である。 FAB共同研究グループは.低増殖性AML/MDSと寛解期の疾患を鑑別するために以下の方法を推奨している（表2）。
1.末梢血塗抹標本で原始顆粒球が明瞭な場合は.低増殖性MDSまたはAMLと考えるべきである。
2.骨髄中の病的造血（顆粒球減少症.偽ペルガー異常症など）の顆粒球の割合が10％を超える場合は.低増殖性MDSまたはAMLを考慮する必要があります。
3.骨髄に病的造血が認められ.原始顆粒球が1％～20％であれば.MDSと診断されます。
4.AA骨髄の顆粒球系と巨核球系は形態的異常を示すことはできないが.赤色系は多核赤血球.細胞質内のH-J小胞.細胞間橋（細胞間橋は細胞障害性造血の現れ-これは説明であり本文には記載しない）など.中程度の病的造血が可能である。
5.骨髄中に環状鉄顆粒幼若赤血球が存在する場合（核周囲に5個以上.または核周囲に1/3個以上顆粒がある）.骨髄の赤系統の病的造血の兆候であり.AAと診断することができない。
6.100倍の光学顕微鏡下でレトロレントまたは他の骨髄不全疾患との鑑別を確実にするために.少なくとも1～2CMの骨髄組織の有効な生検が行われなければならない。
7.骨髄生検で2個以上の原始細胞クラスター（少なくとも3個以上の原始細胞）の増殖を検出した場合は.MDSまたはAMLを検討する。
骨髄造血不全を伴う末梢血全血球減少症の患者では.骨髄造血不全を引き起こす他の疾患を除外するために.慎重な病歴聴取.身体診察.必要な臨床検査が行われなければ.レミッチェン病と診断することができない。 寛解病の診断がついたら.治療計画を立てるために.末梢血パラメータと骨髄造血領域から寛解病の重症度をさらに診断する必要があります。 細胞遺伝学的に異常なクローンや顕微鏡的なPNHクローンを持つ患者は.病変を監視するために時間をかけて観察する必要があります。 小児および若年成人の再発性疾患は.先天性骨髄造血不全の亜型判定を行う必要があり.重度および超重度の患者には造血幹細胞移植を推奨する。 収集したデータで診断が十分に確定しない患者さんや.非典型的な症例は.多職種の専門家によるコンサルテーションに委ねられることがあります。
表1 再発性障害の重症度ステージング
診断基準
SAA
骨髄
骨髄細胞面積が正常値の25％未満.50％未満の場合.造血細胞は30％未満でなければならない。
末梢血指標
以下のうち少なくとも2つ：顆粒球＜0.5 X 109 /L；補正網赤血球＜1％または絶対値で網赤血球＜20 X 109 /L；血小板＜20 X 109 /L。
ベリーヘビーリプレッション（VSAA）
好中球＜0.2 X 109 /L.残りの基準はSAAの場合と同様。
非重症再発（NSAA)
SAA基準を満たさない
表2 再現性の鑑別診断
末梢血塗抹標本
計数分類 100セル
発育異常のある顆粒球の比率を数える
原始顆粒球の存在を確認する
骨髄検査
500セルのカウント
顆粒球系.赤血球系.巨核球系の病的造血の有無を確認し.その比率を数える。
鉄染色で環状鉄顆粒球の有無を確認する。
骨髄生検
骨髄の細胞組成を調べるために
原始細胞変位（ALIP）のチェック.免疫組織化学推奨：CD34.CD117.MPO
レチクリン染色による骨髄線維症の有無の確認
その他のテスト
細胞遺伝学用FISH
フローサイトメトリー検査
PNHクローンの検討