帝王切開瘢痕妊娠（CSP）とは.帝王切開分娩後の子宮瘢痕に妊娠卵子が着床する妊娠である。 10年以上前から.帝王切開の割合が年々増加するにつれて.CSPの発生率は増加傾向にある。 CSPの患者が早期に診断され.適切な管理がなされない場合.重度の出血や場合によっては子宮摘出が起こり.重症の場合は生命を脅かし.女性に深刻な健康被害をもたらす可能性がある。 CSPが妊娠中期から後期まで続くと.胎盤着床.腹部妊娠.子宮破裂.出血のリスクが非常に高まります。 したがって.CSPをよりよく診断・治療し.女性の生殖健康に対する害のリスクを軽減するために.中国医師会家族計画部会は.国内外の関連文献を参考に「帝王切開瘢痕妊娠の診断と治療に関するコンセンサス」を策定し.各レベルの医療・家族計画技術サービス機関が参考のために実施し.経験を蓄積し.実践において徐々に改善することを推奨している。
I. CSPの臨床的類型
CSPには2つの異なる形態があり.1つは前回の帝王切開の傷跡に胚嚢が着床したもので.全体は公腔に向かって成長し.妊娠を継続する可能性があるが.胎盤着床や大出血などの合併症が中期または後期までしばしば発生する。
2.CSPの病理過程
1.胚発育の早期停止と胚嚢剥離：
(1)子宮出血：胚嚢剥離は子宮出血を引き起こす可能性があり.着床部位の筋層が弱く瘢痕組織であるため.筋壁の収縮が不十分で.破れた血管が閉じにくく.出血は滴状または連続的で.多い時と少ない時があり.突然大量の出血が起こり.バネのように急速に出血することもあり.血圧の低下や
ショックを引き起こします。 ショックを起こす。
(2) 局所的うっ血：出血が停止した胚嚢と混ざり合って塊を形成し.出血が増えるにつれて大きくなり.最終的には子宮破裂や腹腔内出血に至る。
（3）官腔内への出血：子宮腔内への出血が拡大すると.豊富腔内に血液が貯留し.胚停止.必発流産.不全流産.悪阻などと誤診されやすくなる。
（4）出血が頸管内にドロドロになる：出血が時間内に流れ出さず.頸管内にドロドロになり.子宮頸管が拡張することで.子宮頸管妊娠.必発流産などと誤診されやすい。
2.受精卵の発育の継続：
(1)子宮の早期破裂：妊娠した卵子は.瘢痕亀裂の奥深くに産み付けられ発育し.嚢腔の拡張と薄い筋肉層の突き破りによるものです。 血漿層でも子宮破裂や腹腔内出血を起こす。
(2)中期・後期出血：胚嚢が発育を続け.峡部や官腔に向かって成長すると.前置胎盤.着床胎盤.およびそれに関連する一連の合併症.例えば後期流産.子宮破裂.胎盤からの出血で流産しないもの.陣痛後の破裂面など
妊娠中期・後期・陣痛が起こります。
III.診断のポイント
帝王切開瘢痕妊娠の臨床症状は.胚嚢の着床の深さや胚の発育によって異なり.明確な特異性はありません。 超音波検査が主な診断基準である。
1.既往歴：帝王切開の既往歴があり.帝王切開からの経過年数や患者の年齢に関係なく発症する。
2.症状：
(1)早期妊娠反応：子宮内妊娠の早期妊娠反応と同じ。
(2)膣からの出血：約半数に膣からの出血がみられますが.その形態はいくつかあります：(1)閉経後も膣からの出血は一定で.出血量は少なかったり.月経のような出血があったり.急に増えたり.あるいは突然の大出血から始まり.大きな血栓ができたり.血圧が低下したり.ショック状態になることもあります。 中絶中または中絶後：中絶手術中の大量出血が特徴で.大量出血が湧き出たり.出血が止まらなくなったりし.短時間のうちに血圧が低下したり.ショック状態になることもあります。 また.処置後に出血が続いたり.突然増加したりすることもあります。 (iii）薬による中絶後：薬による中絶後.明らかな組織の排出がないか.少量の膜のような組織が排出されるだけであることがよくあります。 薬による中絶の後.膣からの出血が持続したり.突然増加したりします。
(3) 随伴症状：ほとんどの患者に腹痛はありませんが.軽い腹痛を伴う患者も少数います。 出血量が多い状態が短時間続くと.出血性ショックの症状が現れることがあります。
3.徴候：ほとんどの症例は特に徴候を認めないが.婦人科検診で子宮峡部の腫大を認める症例もある。
4.画像診断と検査：
(1)超音波画像診断：
超音波検査はCSPの診断を確定するための簡便で信頼性の高い手段である。 胚嚢の大きさ.帝王切開瘢痕の位置との関係.胚嚢と膀胱の間の基底層の厚さを観察するには経膣超音波検査がより有用であり.胚嚢または腫瘤と膀胱の関係を理解し.局所の筋層の厚さを測定するには経腹超音波検査が有用である。 2種類の超音波検査を組み合わせることで.より詳細な病態を把握することができます。 超音波画像の主な特徴は以下の通り：(i) 子宮腔および子宮頸管に胚嚢が見られず.子宮内膜線が見える。 (ii)胚嚢は子宮峡部の前部瘢痕に付着または不均一な塊として認められる。 (iii)子宮筋層の連続性が瘢痕部で途切れ.子宮筋層が薄くなり.膀胱との隔壁が狭くなっている。 超音波検査とCDFIを併用することで.
診断を明確にし.治療の指針とすることができる。
(2)血中B-ヒト絨毛性ゴナドトロピン
(β-HCG)測定：臨床的には.血中β-HCG測定は妊娠の診断には有用であるが.CSPの診断には有用ではない。
(3)その他の検査：例えば3D超音波検査.MRI.腹腔鏡検査は.一般的にルーチン検査としては使用されず.診断が困難な特殊な難症例にのみ使用される。
IV.鑑別診断
1.峡部妊娠：一般的に.側壁や後壁を含む峡部に妊娠卵が沈着する妊娠を指し.帝王切開分娩の既往はない。 胚嚢は正式な腔に向かって成長し.峡部の連続性はほとんど途切れず.子宮の形態は基本的に正常です。
2.子宮頸管妊娠：臨床症状はCSPと類似しており.混同されやすいため.主に超音波検査に頼って同定する。 子宮頸管妊娠の場合.子宮頸管口は一様に拡大し.子宮全体が上面が小さく下面が大きいひょうたん型を呈し.病変は子宮頸管内に限局し.内口を超えない。 子宮頸管内には胚嚢様エコーが認められ.頻度は少ないが.胚芽や胎児心臓が認められ.胚の発育はほとんど停止している。 出血がある場合は.不均一な中等度または低エコー源性の腫瘤であることがある。 子宮内膜は透明で.胚嚢は認められない。 子宮峡部は連続しており.構造は正常である。 鑑別診断は妊娠初期には容易で.妊娠月数が長くなるにつれて.子宮頸管妊娠.CSP.または下部子宮分節に着床した子宮峡部妊娠では難しくなる。
3.子宮内妊娠の難治性流産：難治性流産では.膣からの出血はしばしば発作性の腹痛を伴い.徐々に悪化していきます。 子宮腔は造血していることもあり.内頚管開口部は広いことが多いが.子宮峡部は著明に拡大することはなく.子宮峡部の前部筋層は連続している。 胚嚢の排出後.出血は著しく減少し.腹痛は消失し.超音波検査による経過観察では子宮はすぐに正常な形状に戻ります。
4.子宮内妊娠の不完全流産：組織の排出を伴う膣からの出血と.その後も出血が続き.軽度の腹痛を伴う。超音波検査では.子宮は閉経週数より小さく.内腔のエコーは不均一で.液体の暗色部を伴うこともあり.子宮峡部の拡張はなく.局所の血流は豊富ではなく.前方峡部は連続している。 血中β-HCGの減少はより顕著である。
5.絨毛性疾患：子宮内に出血が貯留している場合.CSPはブドウ球菌症と混同されることがあります。 ブドウ球菌症の場合.子宮は著しく腫大して軟らかく.子宮腔はほとんどが蜂の巣状か雪状で.超音波検査では不均一なエコー像を示す。 胚流産と子宮出血を伴うCSPの場合.胚盤胞はもはや見えず.粘液腫様浸潤を伴う絨毛癌と誤診される危険性がある。 絨毛がんは遠隔転移しやすく.血中β-HCG濃度は一般的に
高く.上昇する傾向がある。 定期的な経過観察の超音波検査と.Panが必要な場合の血中β-HCG測定は.病歴と排泄組織の検査と組み合わせて.診断に役立ちます。
V. 治療
治療の目標は.妊娠を終了させ.病変を取り除き.患者を保護することです。 治療の原則は.早期発見.早期治療.合併症の軽減.期待的治療や盲目的掻爬の回避である。 患者さんの年齢.状態.超音波画像.血中β-HCG値.妊孕性の要件に基づいて.以下の治療計画を提示します。 患者さんとの十分なコミュニケーションをとり.病気や様々な治療法のリスクについて十分な説明を受け.治療前にインフォームド・コンセント用紙に署名する必要があります。
1.子宮動脈塞栓術後のクリアランス：大腿動脈カニューレから子宮動脈に塞栓剤を注入することで.迅速かつ効果的な止血が得られる。 ゼラチンスポンジ顆粒は最も一般的に使用される吸収性塞栓剤である。 子宮動脈塞栓術はメトトレキサートと併用することができる。すなわち.治療効果を高めるために.塞栓術の前または後に適切な量のメトトレキセートを筋肉内に注射するか.塞栓術の前に適切な量のメトトレキセートを子宮動脈に両側から注射する。 子宮動脈塞栓術後は.できれば術後3日以内に超音波監視下で手術を行い.胚嚢内の血流を超音波で再検査してから胚嚢絨毛をできるだけ除去して病変の吸収を早めるように掻き取る。 この時点で術中出血のリスクは大幅に減少しますが.
特に局所の血流がまだ豊富な場合は.蘇生の準備をする必要があります。
子宮穿孔のリスクは超音波による監視で減らすことができる。
2.超音波監視下での子宮頸管クリアランス：CSP患者の子宮頸管クリアランスは.重篤で制御不能な子宮出血を引き起こす可能性があるため.
軽々しく行うべきではありません。 胚嚢が小さい.絨毛膜絨毛の着床が浅い.局所の血流が悪い.血中β-HCG濃度が低い.子宮腔に向かって成長しているなどのCSPに対しては.超音波監視下でクリアランスを行うことができる。 手術は輸血や緊急開腹手術が可能な病院で行い.血液の準備.出血を止めるための局所圧迫（例えば.官腔のガーゼ詰め.フォーリー尿道カテーテル（18F）の子宮挿入と局所圧迫による30～90Inlの生理食塩水の注入（12～24時間））.子宮動脈塞栓術などの術前緊急対策が可能でなければならない。 .
3.メトトレキサート治療後のクリアランス：メトトレキサートは.全身状態が良好で.妊娠週数が8週未満.超音波検査で胚嚢と膀胱壁の間の子宮筋層厚が2mm未満.血清β-HCGが5000<
IU/Lの患者に適している。 メトトレキサートによる保存的治療後.血中β-HCGが正常値まで低下した後.超音波検査の監視下でクリアランスを行う。 治療期間を短縮し.出血のリスクを減らすためである。
（1）メトトレキサート投与：①全身投与：投与量は体重1ms/kgまたは体表面積50mg/n12として計算し.単回または複数回筋肉内注射する。 血中β-HCGが50％以上低下した場合には投与を中止し.経過を観察する。 (2) 局所投与：5～50mgの範囲で.16～20ゲージの穿刺針を用いて被膜内又は被膜内に投与する。
（2）メトトレキサート治療の注意点：メトトレキサート治療は有効であるが.治療期間が長く.治療失敗の可能性がある。 重度の子宮出血は治療中いつでも起こる可能性があり.さらなる管理のために設備の整った病院で行わなければならない。膣カラードップラー超音波検査で.薬物治療中の胚嚢や腫瘤周囲の血流信号の変化をモニターしなければならない
また.血中β-HCG濃度を定期的に測定し.治療の効果を確認しなければならない。 治療が満足のいくものであれば.腫瘤は著しく減少し.血流も著しく減少するか.あるいは消失する。 血中β-HCGの不満足な減少または高速低閉塞流信号の持続は.患者が治療に対して反応が悪く.薬物療法の回数または量を増やすか.または治療方法を変更する必要があることを示唆し.一方.いつでも出血の可能性に注意を払う必要があります古い1;メトトレキサートは催奇形性
作用があり.治療後.次の妊娠を行うことができるまで数ヶ月かかります。
4.膀胱の摘出と縫合のための腹腔鏡下または開腹子宮局所切除術：
胚の膀胱は直視下で摘出され.傷口は直接縫合されるか.元の傷跡が取り除かれて再縫合される。 この手術には出血のリスクがあるため.選択的に行う必要がある。 局所腫瘤が大きく.血管が豊富な患者では.子宮動脈塞栓術後に行うことができる。
5.局所穿刺：16～18ゲージの穿刺針で胚嚢を穿刺し.他の薬剤を使用せずに胚嚢液を吸引するか.または胎児心拍を直接穿刺し.適量の塩化カリウムを注入して胚の発育を停止させる。 この方法は.子宮内妊娠も合併しており.妊娠を継続したい方に適しています。
6.子宮亜全摘術または子宮全摘術：この方法は.短期間の出血や.他の方法が実行できない限られた条件のために.患者の命を救うための緊急措置としてのみ使用されます。
VI.フォローアップ
患者は退院後も定期的にフォローアップされるべきである。 超音波検査と血清β-HCG
検査は.β-HCGが正常で局所の腫瘤が消失するまで行うべきである。 経過観察の期間と頻度は.病状の変化により異なる。 妊孕性を必要とする女性に対しては.治癒後6ヵ月目に2回目の妊娠を勧め.CSP.妊娠後期の子宮破裂.胎盤着床のリスクを知らせる。 妊孕性を必要としない女性に対しては.適切かつ効果的な避妊法を速やかに実施すべきである。 月経が正常に戻った後の避妊法としては.短時間作用型の経口避妊薬と口腔内避妊具の併用が推奨される。
VII.目的
このコンセンサスの目的は.あらゆるレベルの医療関係者の間でCSPに対する認識を高め.CSPの早期発見と診断を達成し.適時に治療を行い.CSPの合併症の発生率を減らし.治療後の家族計画サービスを提供し.
望まない妊娠の再発を避けることである。 これらの目標を達成するために.図のようなCSP
診察・治療プロセスが開発された。 帝王切開
分娩歴のある妊婦を診察する場合.医療スタッフは次の4つのことを行う必要がある：(1) CSPのリスクを認識し.CSPを診断する基本的なポイントを理解する.(2) CSPと診断されたら.適切な条件の病院に紹介し.入院治療を行う.(3) 患者の具体的な状態に応じて適切な治療手段を選択する.(4) CSPが治癒したら.直ちに適切な避妊
措置を実施するよう指導する。 避妊対策 帝王切開歴のある患者は.カラー超音波検査を依頼書に記入する。 胚嚢や胎盤の付着部位を知り.CSPを疑う必要がある。 CSPが疑われる場合は.直ちに入院させるか.治療が不可能な場合は高次病院に紹介する。 臨床医と超音波検査士との協議を組織する。 患者には.病態.様々な治療法の有効性.再発リスクについて十分に説明し.治療計画を一緒に検討する。