1.腫瘍の臨床的過剰治療 1.過剰な手術 ほとんどの悪性腫瘍に対する治療の第一選択として.手術は完全かつ根治的な治療を重視する。 いわゆる根治手術とは.腫瘍を完全に取り除くだけでなく.腫瘍を取り巻く正常な組織も適切に含めることを意味します。 悪性腫瘍は境界がはっきりしないことが多く.隣接するリンパ節に転移しやすいことを考慮すると.多くの外科医は手術の範囲をできるだけ大きくするべきだと考え.時には重要な臓器を切除することさえあり.その結果.外傷や合併症.さらには生命を脅かす状態にまでなってしまう。 例えば.若い子宮頸がんin situの患者さんでは.やみくもに手術範囲を広げ.骨盤リンパ節郭清を伴う広範囲な子宮摘出術を行う単位が多く.血管.神経.尿管の損傷や下肢の腫れなどの重大な合併症を起こしやすいばかりか.患者さんの生活の質（QOL）にも深刻な影響があります。 Hundahlらは.甲状腺がん5,583例のうち.高分化型甲状腺乳頭がん.濾胞腺がんI期.II期症例の70％以上が甲状腺全摘術で.50～60％の患者さんが治療を受けていると報告した。 . このうち30％弱は多中心病変で.患者の甲状腺を全て切除するため.重篤な後遺症が残ります。 2.過剰な放射線治療 放射線治療は.子宮頸がんや上咽頭がんなど.多くの悪性腫瘍に対して有効な治療法です。 放射線治療は腫瘍を殺す一方で.腫瘍の周りの正常な組織にもダメージを与え.特に人が評価しない遠くの慢性的なダメージは.人体にとってより有害である。 一部の医療機関では.1種類の放射線治療装置しか持っておらず.放射線治療の品質管理や品質保証を効果的に監視する設備や手段が不足しており.臨床医が患者のこれまでの放射線治療の状況や治癒のための放射線治療に対する反応を考慮せず.多量の放射線治療を行い.腫瘍はコントロールできても放射線肺炎や肺線維症など患者に深刻な放射線障害を与えて.呼吸機能が著しく低下することが多い。 子宮頸がん患者の骨盤への放射線治療後.膣狭窄.放射性腸炎.さらには膀胱膣瘻や直腸膣瘻が患者のQOLに大きなダメージを与え.これらの合併症による心身の苦痛は腫瘍そのものをはるかに凌ぐ。 3.過剰な化学療法 化学療法は.悪性腫瘍治療の最も一般的な手段の一つであり.化学薬品が細胞DNAの合成や複製に影響を与えることによって腫瘍細胞を殺し.その増殖や繁殖を阻害する。 しかし.これまでのところ.抗がん剤の多くは選択性に欠け.がん細胞を殺す一方で.正常な細胞にもダメージや破壊を与え.一連の有毒な副作用を引き起こす可能性があります。 2003年の米国臨床腫瘍学会（ASCO）の切除不能な非小細胞肺癌の治療ガイドラインでは.放射線治療を受けたステージIIIの非小細胞肺癌患者の場合.化学療法のサイクル数は2～4サイクル.ステージIVの場合は4サイクルで化学療法を中止し.化学療法が有効であっても6サイクルを超えてはいけないと明記されています。 ハーバード大学医学部の腫瘍学者であるアール氏は.2006年のASCO年次総会で.進行がん患者が死ぬ前に化学療法やその他の極めて有害な治療を受けているケースが増えていることを指摘した。 Earle氏らは.1991年から2000年の間に死亡した215,488人のがん患者の最終治療状況を調査した結果.1993年には進行がん患者の10％近くが死亡2週間前に化学療法を受けていたが.1999年には12％近くまで増加した。 また.死亡1カ月前にICU（集中治療室）で化学療法を受けている患者の割合が.7.8％から11％に増えていることも分かった。 第二に.過剰な治療の排除.緩和ケアへの配慮である。 1.過剰な治療の排除（医療の目標.GOMと呼ばれる）研究は.早くも1980年代に提案され.WHOが支援する14カ国の国際研究グループは.「現在の医療の発展は.世界中で手の届かない.不公平な医療を作っている」と警告した。 “; “多くの国で利用可能になる寸前である”。 治癒の見込みのない腫瘍患者に対する臨床治療の原則は.「善をなし.害を最小にする」という倫理原則に対して.それぞれの治療の長所と短所を比較検討すること.医師は患者の「金銭管理」を支援すること.患者に 医師は.患者さんに「お財布に気をつけてください」「一番お得な検査や治療法を選んでください」と.患者さんの金銭管理をサポートしなければなりません。 その意義は.生命を尊重し.人間らしい医療を反映し.健康保険制度が公益を最大化し.医療資源を合理的に配分・活用し.社会的公平の原則を反映させることにある。 現在.腫瘍の過剰治療が公共の危険となっている。 この現象の理由は複雑である。 中でも情報知識の非対称性が大きな理由であり.臨床の現場では多かれ少なかれ意図的.無意識的に患者さんに本当の状況を隠蔽する傾向があるようです。 その動機は.善意である場合もあれば.必ずしもそうでない場合もある。 統計結果を全体的にとらえ.「統計のカルト」を克服することが重要である。 20世紀.悪性腫瘍に対する “陣取り合戦 “は多大な犠牲を払い.医師も患者も戦っては退き.挫折を繰り返し.次第に衰えを見せるようになった。 このことは.現在の根治治療が腫瘍患者の延命に決定的な効果を持つわけではないこと.治療の目的は延命だけでなく.苦痛を和らげ.生活の質を向上させることであることを実感させました。 より長く生きる」か「より良く生きる」かの選択であれば.後者の方が望ましいと思います。 今こそ.緩和支援が前面に出て.主導権を握るべき時です。 緩和ケアは.腫瘍の末期だけでなく.早期から手術や放射線治療.化学療法と組み合わせて.患者さんの心理状態や栄養知識.治療に関する一般的な知識を整え.痛みなどの苦しみの原因となる症状を和らげるために行うべきです。 進行期の患者は.家族や社会の負担を軽減すると同時に.患者の道徳的.精神的.心理的満足を得るために.寛解期にできるだけ活発に生活できるように心を込めてケアする。病気が進行して末期になると.家族が患者を適切にケアするための技術的支援を行うケアシステムが与えられる。患者の死亡後は.家族や友人が居住期間と喪の期間をスムーズに通過できるように.後処理を正しく行う支援が与えられるべきであろう。 生を肯定し.死を正常な過程としてとらえ.患者の生存の質を高め.病気の経過にできるだけ良い影響を与えることが全体的な目的である。 3.漢方薬の治療的特徴を生かす 漢方薬は大きな宝の山である。 腫瘍の治療においても.漢方薬はその特徴を発揮します。 腫瘍の腫瘤を縮小させるのに.あまり理想的でない漢方薬もありますが.現代の治療法と組み合わせて使うことで.良い結果を得ることができます。 漢方薬は腫瘍治療の全過程で積極的な役割を果たすことができます。例えば.漢方薬に含まれる多くの薬草や食草には.義理を支え免疫力を高める効果があり.リスクの高いグループが長期間服用すると.腫瘍の発生や手術後の再発を予防することができます。 放射線治療や化学療法に耐えられない患者さんには.黄疸や腹水.痛みなどの合併症に対して漢方薬が一定の治癒効果を発揮し.特に患者さんの質の向上や生存期間の延長に特徴があります。 しかし.以前は.腫瘍治療における漢方の役割は.西洋医学が使えない場合に治療を調整することであり.補助的な手段に過ぎないと考えられていました。 このような理解不足のために.中医学への投資が不十分で.研究も十分に深まっておらず.腫瘍の予防と治療の分野で中医学の特徴や長所を十分かつ効果的に発揮することができないのです。 4.進行した腫瘍の患者を「よく死ぬ」ために.患者とその家族に対して適切な「死の教育」を行うべきである。 長い間.「がんは死とイコールではない」ということを一方的に強調してきたため.「死とどう向き合うか」という教育が欠落していた。 がんは死とイコールではないのでしょうか？ 人は皆「死ぬために生きている」のであれば.なぜがん患者には死のテーマを避けさせるのか。 この文学的なスローガンは善意であり.時には良い効果をもたらすこともありますが.常に有効とは限りません。 がんは死とは違う」という考えで患者さんを励ます一方で.患者さんが非現実的な期待を持ち.死が近づいてくることへの備えがなく.終わりが近づくと恐怖を感じて不平不満を漏らし.医療従事者の「善意の嘘」を「悪意の嘘」とまで見誤ることを防ぐ必要があります。 患者さんは.医療従事者の「良かれと思った嘘」を「悪意のある欺瞞」とまで見誤り.恨みと失望を抱いてこの世を去るかもしれません。 私たちは患者さんに.どんなに医療が発達しても.適切に治療されない病気や苦しみはたくさんあること.しかし.どんなに辛くても.どんなことがあっても.医師や看護師は患者さんのそばにいて.手を貸し.苦しみを取り除き.患者さんが最も信頼する人々として.人生最後の旅に同行してくれることを知ってほしいのです。 死は偉大な平等である。 すべての平等は相対的であり.割り引かれるものであるが.死はそうではない。 私たちが求めるのは「よく生き.よく死ぬ」ことであり.患者さんが楽しく快適に生き.苦痛なく尊厳をもって死ねるようにすることである。 生から死へ」は.2つの異なる人生の形が優雅に回転しているだけであり.この回転がより優雅になるように.私たちは患者さんを全力で支援しなければなりません。