二人っ子政策の実施に伴い.帝王切開で出産した女性の多くが.次の出産時に出産方法の選択を迫られるようになりました。 もう一度帝王切開をするか.経膣分娩をするか。 ここでは.海外当局からの推奨を紹介します。 帝王切開後の経膣分娩(VBAC)
臨床的考察と推奨事項
経腟分娩の試行に適しているのはどのような人ですか？
低位横隔膜切断術を受け.経膣分娩の禁忌がない人のほとんどは.経膣分娩の試行に適していることが.多くのエビデンスから示唆されています。 VBACに適した方を見極めるには.以下の選択基準が有効です。
低位横隔膜帝王切開術の既往歴1回
骨盤の横径が十分に大きいことを示す臨床的証拠
他の子宮の傷跡や子宮破裂の既往がないこと。
陣痛をモニターし.緊急帝王切開を行うために.自然分娩の間.医師が待機していること。
すぐに麻酔をかけることができること.緊急帝王切開に対応できるスタッフがいること。
いくつかのレトロスペクティブ研究の結果によると.以下のような特殊な産科的条件を持つ女性も経膣分娩法を受けることができます。
過去に1回以上帝王切開の経験がある方
妊娠40週を超えた方
妊娠40週以降の自然分娩を待つ人は.VBACの成功確率が低下するが.子宮破裂のリスクは増加しない。 妊娠40週以降の経膣分娩を1200件以上試みた研究では.陣痛誘発のみが子宮破裂のリスク上昇と関連していた。
低位縦走子宮摘出術の経験あり
子宮低位縦走切除術の既往のある方のVBACの成功率は.子宮低位横走切除術の既往のある方と同じである。 また.母体および周産期の合併症の増加も認められませんでした。
子宮瘢痕の種類は不明
大規模3次病院における2つのケースシリーズでは.子宮瘢痕のタイプが不明な場合のVBAC成功率と子宮破裂率は.他の同時期の研究で報告された低位横隔膜子宮摘出術を受けた者と同率であったと報告されている。 瘢痕の種類が不明な帝王切開術の既往が1回の者は.陣痛誘発時に瘢痕破裂を起こした例と陣痛非誘発時に瘢痕破裂を起こさなかった例であった。
VBACに伴うリスクとメリットは何ですか？
選択的反復帝王切開とVBACのどちらにもリスクはあります。 全体として.VBACの成功は.前者の帝王切開に比べ.母体の入院期間が短く.出血や輸血の回数が少なく.感染症や血栓塞栓症が少ないことに関連しています。 しかし.経膣分娩の失敗は.子宮破裂.子宮摘出.手術による損傷.母体感染.輸血の必要性の増加など.母体にとって重大な合併症となる可能性があります。 経膣分娩が失敗した場合.臍帯血ガスpH値が7以下.5分後のアプガースコアが7以下.感染症の発生率が高くなるなど.新生児の合併症の発生率も高くなることが分かっています。 しかし.複数回の帝王切開には.前置胎盤や胎盤の着床のリスクが高まるなど.母体へのリスクもあるのです。 これらの危険因子をもとに決定モデル分析を行ったところ.経腟分娩の成功確率が50％以上で.帝王切開分娩後の反復妊娠の可能性が10％～20％以上と望まれる場合に.経腟分娩の試行を検討することができました。
VBAC時の母体死亡率は極めて低い。 周産期死亡率（1％未満）は低いが.経膣分娩法での死亡率は.選択的反復帝王切開法よりも高い。 子宮破裂は.胎児死亡や新生児神経障害を伴う。 帝王切開の既往がある場合の経膣分娩試行時の子宮破裂は.生命を脅かす合併症です。 子宮破裂のリスクは.前回の切開の種類と位置によって大きく異なります。 従来型とT字型の両方の切開を受けた人の子宮破裂の発生率は4-9%です。
また.子宮破裂のリスクは産科歴にも影響されます。 経膣分娩の既往があれば.子宮破裂のリスクは大幅に減少します。 出産間隔が長いほど.子宮破裂のリスクは低くなります。 直近の出産から24ヶ月未満でVBACを行った女性では.24ヶ月以上離れてVBACを行った女性よりも子宮破裂のリスクが2～3倍高くなります。 帝王切開による子宮直接摘出術で一重縫合を行った女性では.その後の経膣分娩試行の際に子宮破裂のリスクが二重縫合を行った女性に比べ4倍高いことがわかった。
帝王切開経験者の経膣分娩試行の際.陣痛は誘発されるのか.誘発されるのか？
自然分娩は.誘発分娩や誘発分娩よりもVBACを成功させる可能性が高い。 プロスタグランジン製剤による拡張は.子宮破裂の確率を高めることはよく知られています。 帝王切開の経験がある患者さんには.陣痛誘発のためのプロスタグランジンの使用は推奨されません。
VBACの禁忌は何ですか？
子宮破裂のリスクが高い患者さんには.陣痛の試行は推奨されません。 経膣分娩の試行ができない状況とは
従来型.T字型.または広範な経子宮的ラップトップ手術の経験あり
子宮破裂の既往歴がある。
経膣分娩を妨げる医学的または産科的な合併症。
外科医.麻酔医.十分な数のスタッフ.または設備の不足により.緊急帝王切開を行うことができないこと。
2 過去に子宮の傷跡があり.経膣分娩の経験がないこと。
また.単独で存在する場合は直接帝王切開を行えない要因がありますが.それらが一緒に存在する場合は.VBACではなく.反復帝王切開を検討します。
提言とまとめ
以下の推奨事項は.一貫した優れた学術的証拠（グレードA?）に基づくものです。
低位横隔膜帝王切開を1回経験した人のほとんどはVBACに適しており.VBACについてカウンセリングを受け.経膣分娩のトライアルを受ける必要があります。
硬膜外麻酔はVBACの際に使用することができます。
以下の推奨事項は.限られた一貫性のない学術的証拠（グレードB?）に基づいています。
VBACは.子宮の下部に位置し.眼底まで達していない縦切開の女性に適しています。
帝王切開をしたほとんどの女性には.子宮頸管の成熟を促進したり.陣痛を誘発するためのプロスタグランジンの使用は推奨されません。
以下の提言は.主にコンセンサスオピニオンと専門家の意見（グレードC）に基づくものである。
子宮破裂は致命的なので.VBACは救急処置が可能で.医師がすぐに応急処置ができる病院でのみ試みるべきである。
VBACを試みるか.帝王切開を受け入れるかの最終決定は.患者と医師がそれぞれのケースでVBACの利点とリスクを比較検討し.十分に協議した後に行う必要があります。 話し合いの結果は文書化する必要があります。
VBACは.従来の子宮切開術や広範な噴門形成術を受けた患者には禁忌とされています。