(免責事項:本記事は学術目的であり.以下の内容の関連情報は患者のプライバシー保護のために加工されています)
要旨:怒りに任せて毒物を摂取し手首を切った45歳女性うつ病患者が入院した。 過剰出血によりショック状態となり.直ちにショック防止と貧血改善治療.切断部位は血管結紮.損傷腱縫合.局所固定により処置された。 毒物の併用で酩酊していたため胃洗浄の最適期を逸し.アトロピンなどの解毒剤を投与しながら血液浄化治療も行った。 18日間の入院の後.臨床的に治癒して退院した。
【基本情報】女性.45歳
【病名】出血性ショック.切断損傷.深部静脈損傷.腱断裂.レゴ中毒.うつ病
【受診病院】ハルビン医科大学第二病院
【受診日】2022年3月
【治療方針】薬理治療（食塩水.ヒドロキシエチルスターチ.赤血球.血漿.クロフィブラート）。 血漿.クロフィブラート.アトロピン.グルタチオン.高糖.アミノ酸.脂肪乳.塩化カリウム.ビタミンC.ビタミンB6など.セフロキシム.破傷風）＋剥離・縫合治療＋血液浄化療法
【治療周期】18日間入院
【治療成績】すべての指標が改善し.傷口の修復が良好
I. 初診
この患者さんは 患者は6時間前に入院した。怒りに任せて農薬レゴ50mlを服用した後.剃刀で左手首を数回切り.その間吐き気がして数回嘔吐し.吐いたものは農薬が混じった胃内容物だった。6時間後.家族が服や周りの地面に大量の血を発見し.患者は青白く非常に弱っており.タオルで傷口を軽く包帯してから120番に電話して救急処置してもらった。 全身状態が極めて悪く.眠気.冷汗.口から泡を吹き.顔色.まぶたが青白く.嘔吐物と大きな血痕が全身に散在し.左手首に深い切り傷.運動能力不良.血圧70/45mmHg.心拍108回/分の患者を発見しました。 病歴を聴取し.過去のうつ病を指摘された。 初期診断では.出血によるショックに加え.左手首の切り傷.レゴの毒性.うつ病と考えられた。 ショック状態であることを考慮し.直ちに蘇生室に押し込み.外傷外科に緊急受診を依頼すると同時に.止血.補液.昇圧などの処置を行い.血液.血液型.肝・腎機能.凝固機能などの臨床検査を終了し.血液調製を行った。 なお.この患者は胃ろうの最適な時期を逃したため.胃ろうは施されなかった。
II.治療
ショックの原因がリストカット後の大量出血にあることから.緊急止血が重要であり.緊急剥離を行い.深部静脈損傷と腱断裂を確認し.血管の結紮.損傷腱の縫合.局所固定などの治療を行った。 術後は感染予防のためCefuroximeと破傷風がルーチンに使用された。 体液量減少状態であったため，直ちに静脈アクセスを開き，生理食塩水とヒドロキシエチルスターチを急速に注入して体液量増加と水分補給を行い，赤血球と血漿を輸血して貧血状態を速やかに改善させた。 栄養補給と体内環境の安定のため.塩化カリウム.ビタミンC.ビタミンB6を投与した。 血中コリンエステラーゼが低下しているため.毒性が強く.呼吸筋麻痺や呼吸停止を起こしやすいことを考慮し.一刻も早く血液浄化療法を行い.体内からの毒性物質の排泄を促すよう家族に伝達した。 審議の結果.ご家族は血液浄化療法に同意されました。
III.治療結果
急速増量.補液.輸血治療の結果.血圧は100/60mmHg程度まで上昇し.尿量は正常.意識も戻り.口渇.目のかすみを訴え.解毒剤アトロピンの使用によるもので神経質になる必要はないと助言されました。 コリンエステラーゼを再測定したところ2184 U/Lであり.この指標の急速な回復は解毒剤に加え.赤血球の輸血が深く関わっていることがわかった。 血液透析後.左手の傷口から出血があったが.量は多くなく.血腫もなかった。 抗凝固剤としてヘパリンを使用したことと関係があると思われた。 左指はまだ動かせるが，手首の動きが比較的悪く，これは腱の損傷に関係すると考えられ，修復に時間がかかった。 入院18日目に血液を再検査したところ.赤血球3×10^12/L.ヘモグロビン87g/L.血中コリンエステラーゼ7750U/L.正常化.腎臓・肝臓機能正常化.凝固機能正常化.創傷修復良好.感染の兆候なし.退院許可となりました。
IV.備考
無事に退院できてよかった。 退院前に.手の腱の断裂があり.縫合はしたものの.手首の動きに影響が出ること.傷の修復期間は通常5～6週間と長く.ほとんどの患者は予後が良いので.退院後はある程度我慢して自信を持ってほしいことを伝えておいた。 有機リン中毒は臨床的には回復に向かうが.患者によっては末梢神経障害が遅れて現れ.手足が動かせない.感覚がおかしいなどの症状が現れることがあり.また.突然呼吸困難.喘鳴.筋肉の震え.多量の発汗などが現れることがあるが.これらは再発の兆候であり.これらの異常が出たら速やかに医師の診察が必要である。 また.本人は過去にうつ病の既往があり.現在の行動から判断すると.病状が不安定な状態にある可能性があります。 再発防止のため.早期に精神科専門医に同行し.正式な治療を行うことをお勧めします。
5.私見
臨床医として.バイタルサインが不安定な患者を前にしたとき.病気の原因をさらに調査し.生活の質を改善する機会を持つために.まず命を守るための蘇生を直ちに開始しなければならないし.蘇生の際には優先順位を区別し.外傷と出血のある患者に対しては.まず外傷に対処し止血をしなければならない。 この患者さんの外傷による出血は血液浄化を行うと悪化する.といった治療の矛盾を前にして.長所と短所を秤にかけて家族と十分に話し合い.長所が短所を上回れば.家族が受け入れるよう積極的に勧める必要があります。 現在.うつ病や不安障害の患者の自殺率は極めて高く.我々臨床医の注意と自覚が必要である。 蘇生術は対症療法に過ぎず.精神疾患の有効な治療こそが問題の根本であり.これらの疾患を早期に発見し治療することが必要である。