副腎由来高血圧は.二次性高血圧の最も重要な原因の一つである。 病理学的には.副腎腫瘍と過形成の2つに大別されます。 副腎腫瘍の管理は.臨床症状.生化学的異常.画像的特徴などがより重要視されるようになり.ますます高度化してきています。 一方.副腎過形成はもともと頻度が少ないとされており.診断や治療が困難なため.適切な注意が払われてきませんでした。 例えば.特発性副腎過形成（IAH）は原発性アルドステロン症患者の60％以上を占め.後者は全高血圧患者のほぼ5〜13％を占めています。 これにより.二次性高血圧の診断において.副腎過形成の重要性が認識されるようになりました。
副腎過形成高血圧症は.特に副腎過形成を病態基盤とする副腎由来の高血圧症を指します。 本稿では.副腎過形成の概念.診断.外科的管理に関するシステマティックレビューを行う。
副腎過形成高血圧症の概念について
副腎過形成と高血圧の関係
病理学的研究により.副腎皮質の結節性過形成は年齢とともに程度の差こそあれ発生する傾向があり.剖検例ではよく見られる。Dobbie（1969）とReinhardが異なる時期.別々の集団で行った連続剖検例では.副腎皮質の結節性過形成の検出率がそれぞれ64.6と53.7で.副腎皮質の結節性過形成と関連性があると判明した。 高血圧であったが.副腎包血管の病理と関連していた。 このことから.加齢などにより副腎血管の動脈硬化が進むと.局所的な虚血性病変や分節的な皮質萎縮が起こり.視床下部-下垂体-副腎軸が刺激されてACTHの代償分泌が増加し.末梢皮質細胞の過形成と分泌過多が起こり.結節を形成することが示唆される。 副腎皮質機能は正常.低下.あるいは結節性過形成が生じた場合の過活動があります。 Dobbieの研究では.副腎過形成における高血圧の発生率は50 . このように.副腎皮質結節性過形成は副腎の老化の現れであり.必ずしも副腎皮質機能亢進症や高血圧につながるとは限りません。 副腎皮質機能亢進症の症状としての高血圧は.必ずしも副腎過形成という形態的概念と結びついてはいない。 副腎皮質過形成高血圧症の診断は.副腎ホルモン産生の増加を示す生化学的証拠に基づくものでなければならない。
病態の種類
副腎皮質過形成の主な種類には.副腎皮質過形成（ACH）.副腎髄質過形成（AMH）.副腎皮質・髄質過形成（AMH）などがあります。Hyperplasia (ACMH)の3種類の病態があります。
ACHが最も一般的です。 副腎皮質は.視床下部-下垂体-副腎軸によって制御されているため.その過形成は視床下部-下垂体疾患と原発性副腎疾患の両方に続発することがあり.そのため.大きく二種類の皮質過形成と原発性皮質過形成に分けられる。 前者は主にコルチゾル症のACTH依存性副腎皮質過形成と原発性アルドステロン症のIAHがあり.病理学的にはびまん性の両側副腎過形成.まれに後期には結節性過形成としてあらわれます。独立したMa-cronodular Adrenal Hyperplasia（AIMAH）.Primary Pigmented Nodular Adrenocortical Disease（PPNAD）.および 片側副腎皮質過形成（UAH）.これはほとんどが結節性過形成である。
AMH 呉傑平（1985年）の長い臨床実践の中で
AMHは通常両側性ですが.片側性で発生することもあります。
AMHは包絡線を伴わないびまん性または微小結節性の変化を示し.その増殖した髄膜細胞は翼や尾に伸展することがある。 髄質と皮質の比率は基本的に変化しており.顕微鏡的には増殖した髄質細胞は正常な発色団に類似しており.特に変化はない。
ACMHは臨床的にはまれであり.近年増加傾向にあると報告されています。 研究の結果.大脳皮質と髄質の間には密接な関係があり.共通のメカニズムで制御されていること.そして両者は互いに調節し合うことが明らかになっています。 ACMHの病態として考えられるのは.一方の副腎ホルモンの分泌が亢進すると.他の副腎［腺］細胞を刺激し.他方のホルモンの分泌を亢進させる可能性があることです。
文献を調べると.報告されているACMHのほとんどはAMHが主体で.臨床症状やホルモン生化学もそれに一致し.副腎皮質過形成は形態的なものだけであることがわかった。 したがって.報告されているACMHのかなりの割合が.副腎皮質の老人性変化を合併したAMHである可能性があり.後者はACMHのもう一つの可能性である副腎機能亢進症および高血圧の発症には特に重要ではないのである。
臨床症状および診断
クリニカルプレゼンテーション
副腎過形成は.過剰に分泌されるホルモンによって.コルチゾール症.原発性アルドステロン症.カテコールアミン過形成の3つの臨床型に分類される。 高血圧は一般的な臨床症状である。
各タイプの典型的な臨床的特徴については.ここでは説明しない。 副腎腫瘍と比較して.皮質過形成の患者は.経過が長く.臨床症状が軽度または潜行性であることは注目に値する。 皮質過形成の患者の中には.不顕性コルチゾール症またはプロアルドステロン症と呼ばれる.高血圧のみで他の典型的な臨床症状を呈さないものもある。 これは.増殖している細胞のホルモン合成酵素活性が低いことと関係していると思われる。 この特徴は.副腎皮質過形成性高血圧症の診断に.より大きな要求を突きつけている。
診断名
副腎過形成性高血圧症患者に対しては.3つの疑問点を明らかにし.3段階の診断を行う必要がある。(i) 臨床診断：副腎ホルモン過剰（過機能）の有無と過剰ホルモンの種類は.主に臨床症状と生化学所見によって決まる。(ii) 形態診断：病変が副腎過形成であるか.どの側の副腎が過形成であるかは.主に術前の画像診断に依存する。 (3) 機能的診断：副腎皮質過形成が原発性か二次性かは.主に視床下部-下垂体-副腎軸の調節特性とそれに対応する検査で判断されます。 副腎皮質過形成高血圧症の正確な診断と治療は.この3つの質問に対する正しい答えに基づいて行われるのです。
診断手順
副腎皮質過形成性高血圧症が臨床的に疑われる患者には.血中カリウムや血糖値などの通常の生化学検査に加えて.副腎の3大ホルモン（コルチゾール.アルドステロン.カテコールアミン）またはその代謝物を含むスクリーニング検査と確認検査の両方を行い.他の副腎由来の高血圧と同様の生化学検査を総合的に行う必要があります また.すべての患者は副腎過形成の有無を判断するためにCTベースの画像診断を受けなければならない。診断に困難が伴う患者や条件下では.ECTアイソトープ画像診断や干渉法も行われるが.これらはいずれも診断を確定する上で非常に重要なものである。
形態学的な診断は.外科的な治療方針を決定するための基礎となるものです。 補助的な検査としては.①副腎の画像診断：主にこれが診断の基本となる。 副腎領域は脂肪組織に富み.MRIよりも解像度が高いためCTが選択される画像診断であるが.MRは主に下垂体腫瘍が疑われる患者に用いられる②ECTアイソトープ画像は.副腎ホルモン分泌の機能と局在を総合的に判断できるため特に診断価値が高いとされている。 より信頼性が高く.一般的な方法はI-MIBG全身クロモフォビウスキャンであり.これは高機能褐色細胞腫と髄質過形成を示すことができ.文献上では97-100の特異度を有する。 (3) 両側副腎静脈サンプリング（AV）：原発性アルドステロン症の局所診断として最も信頼性が高く.副腎皮質腺腫と過形成を確実に鑑別でき.95%以上の精度で確定診断が可能です。 しかし.侵襲的な検査であり.技術的にも難しいため.診断の確定が困難な場合に使用することはできますが.第一選択検査やルーチン検査として使用するべきではありません。
副腎皮質過形成では.過形成が原発性かどうかを判断することが.治療法の選択と患者の予後に直接影響する。 コルチゾル症におけるACTH依存性は.(i)高用量デキサメタゾン試験で.経口投与2日目のコルチゾール分泌量が対照日の50％を下回らない場合(血液検査又は尿検査) (ii) 血漿ACTH測定で.ACTH依存性過形成の患者においてACTHが上昇した場合 (iii) 画像診断で.関連領域の画像化（特にMRI）する方法 (iii) 画像診断 ACTH分泌腫瘍が見つかれば.ACTH依存性過形成を支持する可能性がある。 原発性アルドステロン症では.レニン刺激試験によりIAHとUAHを区別することができる。 横臥時の血漿アルドステロン値の上昇が軽度で.起立時に33以上の上昇があれば.IAHの診断が可能である。
外科的治療
外科的治療の原則
副腎皮質過形成性高血圧症は.簡単な薬物療法で長期間にわたって良好にコントロールできる症例もありますが.副腎摘出術がこの疾患の治療法として依然として選択されているのは.（i）ほとんどの過形成患者において副腎摘出術により高血圧を治癒または大幅に改善でき.長期にわたる降圧薬の不便さと副作用が大幅に軽減または排除できる.（ii）副腎形成性高血圧症の治療の理想目標が.以下に限定されていない.などがその理由として挙げられます。 血圧を正常にコントロールするだけでなく.過剰な副腎皮質ホルモンの身体への悪影響を排除する必要があります。 例えば.アルドステロンの過剰産生は.血圧上昇を引き起こすだけでなく.心血管系の肥大.リモデリング.線維化を促進することが分かっています。 血圧をコントロールすることを目的とした薬物療法は.過剰なホルモンの作用を標的とし拮抗することができないことが多く.血圧が安定しているように見せかけて.重大な結果をもたらす病的過程が続いているのです。 副腎摘出術は.副腎ホルモンの過剰分泌を直接的に是正し.対応する病理学的プロセスを中断させる。（3）経済的観点からは.原発性アルドステロン症患者の長期追跡調査により.外科治療は単回手術としてのコストは高いものの.生涯にわたる薬物治療と比較して患者の経済的負担を軽減することが示されている。 そのため.禁忌がなければ副腎手術の使用を提唱しています。
相対的禁忌は主に二次性副腎皮質過形成の患者さんです。(i) ACTH依存性コルチゾール症：まず下垂体放射線治療や手術などの一次原因をターゲットにして.薬物療法で補完し.結果が悪ければ過形成副腎の摘出を検討すべき。 (ii) IHA：現在一部の学者はその発症は下垂体が原因と考えているが.しばしば併発した下垂体腺腫が検出できないため一次原因をターゲットできないでいます。 治療は主に薬物療法です。
外科的アプローチ
前世紀末に副腎手術に後腹膜鏡技術が導入されて以来.低侵襲.繊細.迅速.安全という利点から.従来の開腹手術に代わって急速に普及しています。この病気の患者さんにとって.最も理想的な治療法の選択肢となっています。
手術の範囲と予後
片側の副腎過形成（uAHと一部のAMHを含む）では.患部の副腎を摘出する必要があります。両側の副腎過形成（AIMAH.PPNAD.AMHの大部分を含む）では.手術の範囲はまだ決定されていません。 主な考え方は.①両側副腎全摘術で治癒率ほぼ100％の手術成績を確保する””です。 この術後はアジソン症候群となり.生涯副腎皮質ホルモン補充療法を必要とし.QOLに影響を及ぼす。 見逃したり.予期せぬ緊急事態や外傷の場合は.副腎機能低下や副腎クリーゼを発症しやすく.死に至る。 ②副腎亜全摘術（副腎15 0/4-30 を残すことが多い）.先端副腎自家移植で.ある程度の副腎機能保存が可能となるが.多くは.この手術が行われる。 両側AMHの治療では.より満足のいく結果が得られています。 (3) 両側の副腎過形成の治療には.過形成が明らかな側の副腎を片側ずつ切除し.短期のホルモン補充と注意深く観察する段階的手術がより合理的な選択肢となる可能性があります。 クリニカルオプション AIMAHの研究により.過形成の皮質細胞におけるホルモン合成酵素活性は著しく上昇することはなく.正常以下であることさえあること.副腎1個を切除することにより.副腎過形成とそれに伴う高血圧を完全に改善し.少数の症例では術後副腎不全に至ることさえあることが判明している。 AIMAHに対する片側副腎摘出術の長期追跡調査において？平均78.8（30-137）ヶ月の経過観察後.全例で高血圧は治癒または改善し.血中および尿中コルチゾール値は正常で.対側の副腎の肥大は観察されず.著しい過形成のある側の副腎を切除すれば安全かつ有効な治療ができることが実証されました。 一側副腎摘出術は両側AMHの治療にも有用であり.最近の成績は良好である」とされていますが.長期間の追跡調査の裏付けが不足しています。 副腎部分切除術の場合.あくまで対症療法であり.病態生理学的変化を元に戻すものではないので.術後の残った副腎の機能や.持続性あるいは再発性高血圧につながる過形成.分泌過多がさらに起こるかどうかに大きく依存することを明確にする必要があります。 そのため.術後の長期的な標準化されたフォローアップが非常に重要です。 片側副腎摘出術が有効でなく.高血圧が満足にコントロールできない場合.もう一方の副腎E腺の摘出を検討することがあります。