めまい調査票 首都医科大学玄武病院耳鼻咽喉科-頭頸部外科丁秀勇氏
(JOEL A. GOBEL著.HAN ZHAO, WANG Z.訳「めまいの診断と治療のための実用マニュアル」に基づく。 若干の修正あり)
名前： 性別： 年齢
あなたは.めまいがするとき.次のような感覚を覚えますか？ 全部読んで.あなたの感じたことを.1番目の欄の「はい」.2番目の欄の「いいえ」にチェックしてください。
はい
いいえ
はい
いいえ
1.周囲は止まっているのに.自分が回転しているように感じる。
はい
いいえ
2.頭が動くと視覚が混乱する.飛び跳ねる
はい
いいえ
3.目を開けているときに.自分の周りの物を回転させたり.回したりする。
はい
いいえ
4.メガネを閉じたとき.周りのものが回転する。
はい
いいえ
5.歩くとバランスを崩す：左を向く？
はい
いいえ
右に曲がる？
はい
いいえ
6.落下する傾向：右へ？
はい
いいえ
左側？
はい
いいえ
前方へ？
はい
いいえ
後ろ向き？
はい
いいえ
7, 回転する感覚は.次のようなときに起こります: 横になっているとき?
はい
いいえ
左遷？
はい
いいえ
右にロールオーバー？
はい
いいえ
上を見て.下を見て.前かがみになるとき？
はい
いいえ
8.心が浮き立つような感覚
はい
いいえ
9.頭の中で回転する感覚
はい
いいえ
10.頭や足の軽さ
はい
いいえ
11.アンバランスで不安定
はい
いいえ
12, 一過性の失神・脱力感
はい
いいえ
13, 意識消失
はい
いいえ
14.頭痛または頭の中の圧迫感
はい
いいえ
15.吐き気・嘔吐
II. はい “または “いいえ “をチェックし.ボックスにチェックを入れ.必要に応じて空欄を埋めてください。
はい
いいえ
1, めまいの程度: 持続的
持続性
はい いいえ
エピソード
はい
いいえ
2.めまいの最初のエピソードはいつですか？
はい
いいえ
3.エピソードの場合。
エピソードの発生頻度
どのくらい続くか（自分自身や周囲が回ると感じる時間のみ）
発作の前の兆候.あるいは何をしていたのか
はい
いいえ
4.エピソードとエピソードの間にめまいはありますか？
はい
はい いいえ
5.めまいは特定の場所だけに起こるのでしょうか？
はい
いいえ
6.暗いところでは歩きにくいですか？
はい
いいえ
7.めまいがするとき.何かにつかまらないと立てないことがありますか？
はい
はい いいえ
8.あなたのめまいの原因として考えられるものを知っていますか？
何ですか？
はい
いいえ
9.めまいを止める.または良くするために必要なことは？
めまいを悪化させる？
攻撃を仕掛ける？
はい
いいえ
10.めまいが起こったとき.刺激的なにおいや塗料などに触れていませんでしたか？
何だったんだろう？
はい
いいえ
11, アレルギーはありますか？
はい
はい いいえ
12.頭にケガをしたことがありますか？
はい
いいえ
もしそうなら.いつ？
はい
いいえ
意識喪失がある場合は.その有無。
はい
いいえ
13.定期的に薬を服用していますか？
薬の種類は？
はい
いいえ
14.喫煙またはその他のタバコの使用？ いくらですか？
はい
いいえ
15.お酒を飲みますか？ 1日平均どのくらいですか？ ml
はい
いいえ
16.あなたは日常的に1日に何杯のコーヒー.紅茶.コーラを飲みますか？
はい
いいえ
17.耳の手術をしたことがありますか？ いつ？ どのような手術ですか？
III.次のような症状はありますか？ 第1欄の「はい」または第2欄の「いいえ」にチェックを入れ.患部の耳の前にチェックを入れてください。
はい
いいえ
1.聴力障害？ 両耳 □ 右耳 □ 左耳
はい
いいえ
いつごろからですか？
はい
いいえ
悪化しているのでしょうか？
はい
いいえ
聴力レベルが変動していませんか？
はい
いいえ
補聴器はつけていますか？
はい
いいえ
2.耳鳴りはありますか？
はい
いいえ
耳鳴りを表現してみてください
はい
いいえ
めまいがすると耳鳴りは変化しますか？ その場合.どのように変化するのでしょうか？
はい
いいえ
3.耳が詰まる感じ.しびれる感じはありますか？両耳 □ 右耳 □ 左耳
はい
いいえ
めまいの変化は？
はい
いいえ
4.耳の痛みはありますか？ 両耳 □ 右耳 □ 左耳
はい
いいえ
5.耳漏はありませんか？ 両耳 □右耳 □左耳
はい
いいえ
6.聴覚に歪みはないか？両耳 □ 右耳 □ 左耳
はい
いいえ
7.あなたは音に敏感ですか？ 両耳 □右耳 □左耳
はい
いいえ
8.耳から溢れる感じはありますか？ 両耳 □右耳 □左耳
IV.次のような症状はありますか？ 第1欄の「はい」または第2欄の「いいえ」にチェックを入れ.期間にチェックを入れてください。
はい
いいえ
1.複視 □ 持続的 □ 断続的
はい
いいえ
2.目の前に光点がある □ 持続的 □ 断続的
はい
いいえ
3.目のかすみ □ 持続的 □ 断続的
はい
いいえ
4.顔や四肢のしびれ □ 持続的 □ 断続的
はい
いいえ
5.視覚の混乱や黒ずみ □ 持続的 □ 断続的
はい
いいえ
6.腕や足の力が弱い.または不器用 □ 持続的 □ 断続的
はい
いいえ
7, 発話困難 □ 持続的 □ 断続的
はい
いいえ
8.嚥下障害 □ 持続的 □ 断続的
はい
いいえ
9.口腔周囲のピリピリ感 □ 持続的 □ 断続的
はい
いいえ
10.頭を動かすと混乱したり.視界がぼやけたりする □持続的 □断続的
V. 第1欄の「はい」または第2欄の「いいえ」にチェックを入れてください。
はい
いいえ
1.労作や過労の後にめまいを感じることがありますか？
はい
いいえ
2.最近.メガネを新調しましたか？
はい
いいえ
3.あなたはすぐにカッとなりますか？
はい
いいえ
4.長時間食べないでいると.めまいがすることはありませんか？
はい
いいえ
5.めまいと月経や体液貯留との関連はありますか？
はい
いいえ
6.首を痛めたことがありますか？
はい
いいえ
7.糖尿病を患ったことがありますか？ インスリン 内服薬
はい
いいえ
8.高血圧の方はいらっしゃいますか？ 普段の血圧 mmHg 内服薬
はい
いいえ
9.心臓病を患っていますか？薬物療法
はい
いいえ
10.血中コレステロールが高いですか？ 薬物療法