冬場の外来では.風邪の後の咳が2週間から数ヶ月と長く続くことが多く.最近のクリニックでの経験では.高齢者より若年者に多いようです。 咳は発作的に出ることが多く.ほとんどが睡眠に影響し.様々な抗生物質で治療しても非常に苦しいですが.胸部フィルムや日常の血液検査は正常であることが多いようです。 このような場合.どうすればいいのでしょうか。 慢性咳嗽の定義については議論があり.32週以上続いている咳を慢性咳嗽と呼ぶ人が多いようです。 慢性的な咳には.以下のような原因があることが多い。 1.風邪の後の咳：風邪の後に気道の反応性が高まる。 風邪はほとんどがウイルス感染であるため.気道が感作され.気道反応性が高まる傾向がある。 喘息の患者さんにとっては.喘息を誘発しやすくなります。 私の経験では.風邪の後1-2週間咳が続く患者さんには.胸部X線や血液像が正常であれば.テオフィリンやモンテルカストなどの気管支拡張剤を適宜追加すると.咳の軽減が早まると思います。 2.変型喘息：慢性気管支炎と誤診されやすい。 どちらも咳が唯一または主症状で.胸部X線で明らかな異常がなく.自己寛解期がある。 前者は.蕁麻疹.皮膚湿疹.アレルギー性鼻炎などのアレルギー性疾患を持つことが多い。 アレルゲン皮膚テストは.多くの場合.1つまたは複数の抗原に陽性となります。 咳の性質は様々で.前者は異常に激しく.持続的で解決しない.主に痙攣性の乾性咳嗽で.時に少量の粘液性痰を伴い.夜間または朝に発作が起こり.睡眠に影響し.冷たい空気で悪化し.運動によって誘発され.抗炎症剤および痰の出る鎮咳剤は無効である。 気管支の興奮テストまたは拡張テストが陽性であること。 3.後鼻漏症候群（PNDS） アメリカの学者によって提唱されたもので.鼻炎や副鼻腔炎によって分泌物が鼻や喉の奥に逆流し.咳を主症状とする症候群のことです。 しかし.この定義は広く受け入れられているわけではありません。 ヨーロッパでは.PNDSという診断用語を使わず.鼻の病気による咳を「鼻炎・副鼻腔炎」と呼んでいます。 その主な理由は.上気道疾患による咳の中には.典型的な鼻汁後滴.結石痕.咽頭粘液付着痕を認めないものがあるからである。 また.上気道関連咳嗽が.鼻汁後の直接的な刺激によって起こるのか.炎症によって上気道の咳受容体が直接刺激されることによって起こるのかは明らかではありません。 こうしたことから.2006年に米国胸部疾患学会（ACCP）咳嗽ガイドライン委員会が第2版を改訂し.PNDSを「上気道咳嗽症候群」（UACS）に置き換えることを推奨しました。 2009年版では.この新しい診断用語を採用し.UACSの定義を拡張・拡大しました。 米国の咳嗽ガイドライン第2版では.UACSの定義はまだ鼻炎と副鼻腔炎のカテゴリーに限定されています。 実は.鼻炎や副鼻腔炎だけでなく.慢性咽頭炎や慢性扁桃炎.さらには舌病変などの上気道疾患も咳の原因になることがあるのです。 そのため.2009年版のガイドラインでは.UACSをこれら2つの疾患を含むものとして定義しています。UACSの診断用語が導入されたにもかかわらず，2009年版ではPNDSの診断用語を残しているのは，ガイドラインの継続性と，典型的な鼻汁後インフルエンザの患者にはPNDSの診断用語の方が理解しやすい場合があるためである． 4.胃食道逆流性咳嗽：咳嗽はGERDの食道外症状として最もよくみられるものの一つで.咽頭球や異物感.咽頭焼灼痛.声枯れなどがこれに続く。 咳は.ほとんどが刺激性の乾性咳嗽ですが.痰を伴う咳嗽という特徴もあります。 胸やけ.酸逆流.胸痛.吐き気などの胃腸症状を伴うことが多い。 しかし.逆流の症状が全くなく.咳だけが臨床症状として現れる患者さんも少なくありません。24時間食道PHモニタリングは診断可能である。 メカニズムは不明ですが.逆流によって咽頭.喉頭.気管にある咳受容器が刺激されることと関係していると思われます。 酸抑制剤や消化管運動促進剤（モルホリンなど）.H2受容体拮抗剤やプロトンポンプ阻害剤で速やかに緩和されますが.有意な改善には5ヶ月ほどかかります。 漢方薬の方が症状を和らげる効果があります。 2005年版のガイドラインでは.慢性咳嗽の原因として気管支結核が初めて取り上げられました。 当時.「気管支内結核」という名称は.臨床医にとって「馴染み深い」名称であったため.「気管支内結核」が使われていた。 しかし.実際には.気管支には「内張り」と呼ばれる解剖学的な構造はありません。 そのため.2009年版では.この標準化されていない用語を捨て.「気管支結核」に置き換えています。 以上が一般的な原因ですが.その他にも肺がん.気管支炎.ACEIの投薬なども見逃してはいけません。 ここでは.参考までに診断の流れをご紹介します。