脳幹出血は.予後不良で死亡率の高い神経救急疾患です。 最近.18例の脳幹出血の治療に成功しました。 以下は.同業者のために説明するものです。 データ・方法 臨床データ：2002.1～2004.7に当科に入院した脳出血は148例で.うち脳幹出血は18例.脳出血の12.62％を占めた。 40〜65歳の男性10例.女性8例で.平均年齢は52.4歳であった。 発症の形態：すべて動的発症であった。 16例に高血圧.1例に心筋梗塞.2例に糖尿病の既往があったが.脳出血.脳梗塞の既往はなかった。 全例がCT検査で明確に診断され，出血量は1mlから10mlであった． 単純な先天性脳出血が6例.中脳が8例.延髄が4例であった。 輪状淵や第4脳室への破裂は6例であった。 治療方法：酸素吸入.心臓モニター.15°除頸位.頭部の凍結保護.尿道カテーテルの留置.CCU入院直後の静脈アクセス（留置針）の開放.すなわち脱水・低血圧.脳保護剤の塗布.いびきが激しく呼吸困難な全例に気管切開.凝固促進剤（6-アミノ酸または止血用芳香酸）1剤は入院後3〜4日.過凝固傾向がない場合は適度に投与.48時間後から鼻腔栄養導入.であった。 カロリー供給と薬物投与を確実にするため.48時間後に経鼻栄養チューブを設置した。興奮や高熱が見られた場合は.すべて亜催眠療法を実施した。 14例は気管切開.12例は人工呼吸器による治療が行われた。 入院期間は最長50日，最短1日未満，平均20.4日，良好な状態で退院したのは12例（後遺症の程度はさまざま：複視，末梢顔面麻痺，片肢の軽度麻痺など），無症状で退院したのは2例，経済的制約から積極的治療後に1週間未満で安定状態で退院したのは2例，入院後12時間以内に亡くなったのは2例（いずれも気管切開拒否）で出血量が5ml以上，治療の成功率は77.8%（77.8%）だった． 成功率は77.8％（治療に成功したが.最終的に自ら治療を断念した人を含む）でした。 典型的なケース：張さん.男性.55歳。 午前5時半にベッドから起き上がったとき.めまいがして右手足に力が入らなかった。 午前6時30分にCCUに運ばれたが.4年前から高血圧の既往があり.糖尿病.心臓発作.狭心症の既往は否定された。 入院時身体所見：T37.2℃.P120拍/分.BP192/120mmHg.覚醒状態.落ち着きがなく.いびきをかいて眠るような状態であった。 両瞳孔はピンポイント.左眼裂は反対側より小さく.左鼻唇溝はやや浅く.右肢は過動.右足は軽く外転しており.病理所見はいずれも陽性であった。 臨床検査：血中WBC 9.4×109/L.中性77％.リンパ23％.電解質・腎機能異常なし.CCG：「古い下壁心筋梗塞」。 診断名：脳幹出血。 鎮静.頭蓋内圧低下（マンニトール＋グリセロールフルクトース）.血圧低下。2時間後に呼吸抑制.酸素飽和度（SpO2）が98％から82％に低下.すなわち気管切開後上記症状が改善し.脈拍.血圧が正常に戻った。10時間後.体温38.5℃に上昇.下催眠療法を施行した。 自発呼吸が再開し，SpO2が98%以上を維持するまで機械換気を行った． 水と電解質のバランスを保つために.経鼻栄養.毎日の電解質および腎機能モニタリングを実施した。 ビタミンCの大量投与.セレブロリジンやイノシトールなどの脳保護剤の投与が行われた。 入院6日目に5％GS 250ml qdにチャンダン2本を添加し，8日目に休薬し，意識を回復させた． 25日目に複視，左末梢顔面神経麻痺，右肢筋力5-が残存して退院した． 初期段階における患者の機能的な姿勢保持と受動動作の訓練.後期段階における四肢と言語機能の訓練は.終始継続された。 このグループの治療成功率の高い経験は.主に.（1）心配事を払拭し.気管切開を積極的に行う.（2）脳細胞の代謝を抑えるために冬眠療法や頭部冷凍保存を積極的に取り入れ.患者の脳機能負荷を最小限に抑えるために覚醒促進剤を非早期に用いる.（3）頭蓋内圧を積極的かつ秩序立てて下げる治療：結晶脱水剤.コロイド脱水剤（ヒトアルブミン）の併用.（4）抗酸化剤や他の脳保護剤を早期に大量に適用.（5）血液活性化剤.他の脳保護剤も適宜用いることにあると思われます。 (5)血液を活性化し.うっ滞を改善する漢方製剤の適時投与 (6)水電解質.酸塩基平衡を保つための栄養補給 (7)集中治療 (8)脳血管疾患に対する総合治療システムの確立と運用（脳卒中ユニット構想の実施と多職種連携）。 髄質麻痺を伴う脳幹出血.大きないびき.頭の揺れなどは.脳の保護に寄与せず.症状を悪化させるに違いありません。 以前は.気管切開は介護の激しさや手術のリスクから慎重に行われていました。 大きないびきを伴う脳幹出血を気管切開の適応に含めることは大胆な試みである。亜寒帯温度療法は組織の酸素消費と代謝を抑え.低酸素への耐性を向上させ.脳浮腫を軽減し.血液脳関門を保護する[1]。 また.低体温療法を早期に適用することで.脳損傷後の反応性高熱を予防・軽減し.脱水剤の作用時間を延長させることができます。 また.出血が続いている人の出血を止めることもできる[2]。臨界急性期に脳細胞の興奮を活性化する薬剤を早急に使用しないことが.脳細胞の最善の保護につながる。頭蓋内圧の低下療法は.特に高齢者ではマンニトールを慎重に投与し.できればグリセロール果糖を補充して行われるのが望ましいとされる。 ヒトアルブミンの使用は.優れた免疫増強剤.栄養補助剤であるだけでなく.体内のコロイド浸透圧を高め.頭蓋内圧を低下させる良い薬剤です。カルシウムイオン拮抗剤.フリーラジカルスカベンジャー.興奮性アミノ酸NMDA受容体拮抗剤など.脳細胞保護剤の使用は脳幹出血治療に有効で.近年は血液循環を活性化し.血液うっ滞を解消させることで脳出血急性期の治療が注目されています[3]。 漢方医学の「経絡から離れた血は瘀血である」「瘀血が消えないと新しい血は生まれない」「風の治療はまず血を治療し.血が消えると風も消える」などの理論に基づき.臨床の客観性と合わせて判断します。 脳出血の「瘀血」説と自己解決性。 高血圧性脳出血に対して.血液活性化剤とうっ血防止剤の早期使用は良好な治療効果を示し.安全で効果的である[4]。 感染症や消化性潰瘍の予防には.抗生物質や抗潰瘍剤の早期投与が必要である。栄養補給や水分・電解質バランスの維持は.怠ってはならない重要なポイントである。「ストロークユニット」概念の導入.多職種連携.包括的かつ標準化された全人的ケア.リハビリテーショントレーニングは.脳幹出血の治療成功の保証となるものである。 参考文献1 黄汝舜.梁秀嶺.劉椿林編。 臨床神経学［M］. 秦徳英.李祥鳳. 脳出血に対するsubfreezingの併用療法について 中原医学雑誌,2003,30(7):24-253. Wang W . 急性期脳出血の治療における血液循環の活性化と瘀血の解消に関する最近の研究概要[J] . 中国と西洋の統合医学の現代ジャーナル.2002,11（7）:672-6744.黄英. 高血圧性脳出血の治療における血液活性化剤およびうっ血性変化剤の早期使用の有効性に関する観察[J]. Chinese Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine and Emergency Medicine. 2000,7(5): 279-281 注：この記事は2005年に創刊されたChinese Journal of Neurologyに掲載されたものである。