高血圧は心血管系および脳血管系疾患の主要な危険因子であり.世界的に大きな公衆衛生問題である。 中国循環器病報告書2012」によると.現在.中国には2億6600万人の高血圧患者がおり.成人10人のうち少なくとも2〜3人が高血圧を患っているとされ.慢性疾患の中では最も高い有病率であることが分かっています。 高血圧の有病率は49％で.高齢者の平均2人に1人が高血圧であることがわかりました。 人口の高齢化の進展に伴い.中国の高齢者人口における高血圧の有病率は増加すると考えられています。 1.高齢者の高血圧の特徴（1）収縮期血圧の増加主に年齢とともに.心臓.血管のコンプライアンスが減少し.動脈壁の硬さが増加し.高齢者の患者は主に収縮期血圧レベルの緩やかな増加を示し.拡張期血圧レベルが低下.高齢者の単純収縮期高血圧（ISH）は高齢者の高血圧の中で最も一般的になっています。 ISHは高齢者の高血圧の中で最も多いタイプになっています。 80歳以上の高血圧の90%以上がISHであるという研究結果もあります。 収縮期血圧値は拡張期血圧値よりも標的臓器障害と密接な関係があり.心血管イベントのより重要な予測因子である。 欧州収縮期高血圧研究（Syst-Eur）では.高齢高血圧患者において.収縮期血圧が平均23mmHg低下すると.脳卒中および心血管イベントがそれぞれ42％.26％減少することが示されました。 Syst-China（Syst Hypertension in China）試験では.収縮期血圧が平均20mmHg低下すると.脳卒中および心血管イベントの発生率がそれぞれ38％および37％低下し.全死亡.脳卒中死亡.心血管イベント死亡が39％.58％および39％低下することが示されました。 Hypertension in the Elderly Trial（HYVET）の結果.座位収縮期血圧の平均29.5mmHgの低下は.脳卒中と心不全の発症をそれぞれ30％と64％減少させ.脳卒中と心血管イベントの死亡をそれぞれ39％と23％減少させることが示されました。 (2) 脈圧の上昇 加齢に伴う動脈硬化で.動脈のコンプライアンスと弾力性が低下し.大動脈の血流に対する貯蔵・緩衝能力が低下すると.高齢者では収縮期血圧の上昇と拡張期血圧の低下を伴い.脈圧が上昇する。同時に.高齢者で大動脈弁に変性変化が起こり中程度から重度の大動脈弁閉鎖不全が起こると.これも脈圧上昇につながる場合がある。 フラミンガム心臓研究は.60歳以上の高血圧患者において.脈圧が収縮期血圧や拡張期血圧よりも重要な冠動脈疾患の予測因子であることを示した。 脈圧が10mmHg上昇するごとに.冠動脈疾患のリスクは1.02倍上昇する。 (3) 血圧の変動が大きい 高齢者は.圧力受容体の感受性が低く.血管のコンプライアンスも低下しているため.気分や季節.体位の変化に応じて血圧が大きく変動しやすい。 血圧の急激な変動により.心血管系の有害事象や標的臓器障害のリスクが著しく上昇する。 (4) 体位変換時の血圧変動 起立性低血圧（OH）は.古典的には.横臥位から立位への変換後3分以内に収縮期血圧が20mmHg以上.拡張期血圧が10mmHg以上低下し.低血流の症状を伴うものと診断される。 高血圧の高齢者はOHになりやすい。これまでの研究で.70歳以上の地域在住の高齢者で血圧が標準（140/90mmHg未満）の場合.1分以内のOH発生率は5％.標準血圧以外の場合は19％であることが示されている。 OHの病態は多面的であり.高齢者は糖尿病.脳卒中.自律神経調節機能の低下による利尿薬.硝酸薬.α遮断薬.三環系抗うつ薬の大量投与に伴う高血圧の場合.立位低血圧を起こしやすくなります。 OHTのメカニズムはまだ解明されていません。 ある研究では.OHTは交感神経系.特にαニューロンの過剰刺激と関連し.OHTおよびOH患者では.無症状脳梗塞および深部白質障害の発生率が非姿勢血圧変動患者に比べ有意に高く.高齢者の姿勢血圧変動と高血圧性脳血管障害発生率の関係は「U」カーブを示していることが明らかにされました。 このことから.高齢者においては.姿勢血圧の変動が脳血管障害の危険因子であることが示唆されます。 (5) 血圧の概日リズム異常 高血圧の高齢者では.夜間の血圧が10％未満（非上昇）または20％以上（超上昇）低下し.昼間と比較して夜間の血圧が上昇する（反上昇）という血圧の概日リズム異常がしばしば見られ.心臓.脳.腎臓などの標的臓器の障害リスクが著しく高くなることが指摘されています。 標的臓器障害の程度は.若い患者よりも高齢者の方が血圧の概日リズムと密接に関係している。 (6) 多くの併存疾患と併用薬 高齢者の高血圧は.冠動脈疾患.脳血管疾患.末梢血管疾患.虚血性腎疾患.閉塞性肺疾患.糖尿病.認知症などの疾患を併発し.同時に複数の薬を服用している場合が多くあります。 血圧が長期にわたって十分にコントロールされない場合.標的臓器の障害が発生または悪化する可能性が高く.心血管死亡率および全死因死亡率が著しく増加する。 高齢の高血圧患者は.臨床的に無症状であることが多く.多臓器障害や合併症を併発しているため.その管理には包括的な配慮が必要です。 (7) 食後低血圧（PPH）は.次の3つの基準のいずれかを満たす場合に診断される：(1) 食後2時間以内に収縮期血圧が食前と比較して20mmHg以上低下する.(2) 収縮期血圧が食前に100mmHg以上.食後に90mmHg以下である.(3) 食後血圧が上記基準に満たないものの.以下の条件が存在する.(4)食後血圧が食後2時間以内に食前と比較して50mmHg以下である。 食後の虚血症状（狭心症.脱力感.失神.意識障害）。 PPHの発生率は近年増加する傾向にあり.特に高齢者では高血圧.糖尿病.様々な原因による自律神経失調症の患者に発生しやすく.時に立位低血圧を伴うことがあります。 PPHは若年者より高齢者に多く.組織の低灌流を伴いやすく.転倒.骨折.標的臓器障害のリスクを高める。PPHの病因は不明で.食後の内臓血液の灌流増加による心拍出量の減少.圧力受容体の感度低下.食後の交感神経緊張不全が関連していると考えられている。 無症状の患者さんに対しては.食前に水を飲む.糖分の摂取を控える.食前の降圧剤の服用を避ける.血圧のモニタリングをしっかり行うなどの非薬物療法を行うことが可能です。 症状のある人には.内臓血流を減らし.ブドウ糖の吸収を抑制し.末梢血管抵抗を増加させる薬が中心です。 (8）白衣高血圧（WCT）とは.院内高血圧とも呼ばれ.診療室内だけ血圧が高く.診療室外では正常な場合に現れる特殊な高血圧のことで.診療室内高血圧と呼ばれる。 2013年の欧州高血圧ガイドラインによると.WCTの発症率は13％で.高血圧患者の32％を占め.高齢者層における有病率は不明とされています。 しかし.いくつかの研究では.WCTの発生率は年齢とともに増加し.女性や非喫煙者に多く見られることが示されています。 欧州高血圧学会血圧測定ワーキンググループは.WCTの診断がついたら.3～6ヶ月以内に経過観察を行い.毎年24時間外来血圧測定を行って.持続性高血圧の発生を監視することを推奨しています。 しかし.他の研究では.WCTを有する患者の長期的な心血管イベントのリスクは.持続性高血圧患者と正常血圧者の中間であり.降圧治療後にWCTを有するISHの高齢者は.正常血圧の高齢者と比較して心血管イベントのリスクが2倍高いことが示されています。 したがって.WCTを正常血圧と同一視できるかどうかについては.依然として議論の余地がある。 (9) 難治性高血圧症 生活習慣の改善に基づき.作用機序の異なる3種類の降圧剤（利尿剤を含む）を1ヶ月以上併用しても血圧が上がらない場合.または血圧を上げるために少なくとも4種類の降圧剤を必要とする場合を難治性高血圧症という。 難治性高血圧は高齢者に多く.フラミンガム心臓研究において.目標血圧を達成できたのは高齢者の25％以下であることが示されています。 高齢者の難治性高血圧には.服薬アドヒアランスの低下.降圧剤の作用を妨げる他の薬剤.加齢に伴う血管のリモデリングや交感神経の緊張など.いくつかの理由が考えられます。 近年.睡眠時無呼吸症候群（OSA）が難治性高血圧の重要な原因であることが明らかにされています。 高齢者におけるOSAの有病率は37.5〜62.0％であり.高齢者の難治性高血圧を引き起こす独立した因子であるという研究報告がなされています。 難治性高血圧の診断では.不適切な測定方法.不適切な治療レジメン.白衣高血圧による偽難治性高血圧を除外し.服薬コンプライアンスや薬物相互作用など.血圧に影響を与える原因や併存する疾患要因を探す必要があります。 これらの要因を除外した上で.二次性高血圧のスクリーニングを行い.それに応じた治療が行われます。 2.高齢者の高血圧治療 高齢者の高血圧治療の重要性は.いくつかの研究によって確認されている。 高齢者の高血圧治療の主な目標は.標的臓器を保護し.心血管イベントおよび死亡のリスクを最小限に抑えることです。 高齢者における収縮期高血圧症研究（SHEP）.Syst-Eur.Syst-China.高齢者における認知機能と予後に関する研究（SCOPE）など.いくつかの大規模臨床試験により.降圧治療は高齢者の心血管および脳血管イベントの発生と総死亡を減少させることが確認されています。 2010年国際ベラパミルスタディ（INVEST Study）により.以下の結果が示されました。 70-79歳では135mmHg.80歳以上では140mmHgでの収縮期血圧コントロールは.高齢者の高血圧治療に関するガイドラインによって異なるが.その差は有意ではない。 130mmHg未満でコントロールした場合.心筋梗塞.脳卒中.死亡のリスクは低くなります。 高齢者の高血圧に対する非薬物療法.すなわち生活習慣への介入は.依然として降圧治療の基本であり.食事の改善.ナトリウム摂取量の適切な減少.禁煙とアルコール制限.体重管理のための適度な運動など.降圧治療期間中を通して行う必要があります。 高齢者の高血圧の薬物療法は.少量から始めてスムーズに血圧を下げること.複数の薬剤を組み合わせて徐々に目標を達成すること.個人に合わせて治療を行うこと.低血圧にならないように立位血圧をモニターすること.家庭での血圧自己測定や24時間血圧測定に注意し.正しい方法で血圧を測定することなどがポイントになる。 現在.高齢者の高血圧治療には.カルシウム拮抗薬（CCB）.利尿薬.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）.アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）.β遮断薬の5種類の降圧剤がよく使われている。 JNC8では.高齢の高血圧患者（糖尿病の有無にかかわらず）の初期治療として.β遮断薬を除くこれらすべての薬剤を使用するよう勧告しているが.最近.降圧療法におけるこれらの薬剤の位置づけが議論されている。 慢性腎臓病を合併した高血圧患者においては.腎臓の予後を改善するために.降圧治療の開始（または追加）にはACEIまたはARBを含める必要があります。 血圧を下げるためには.さまざまなメカニズムを用いて.効果の相乗効果.副作用の軽減.標的臓器の保護などを目的に.薬剤の組み合わせが行われます。 高齢者の高血圧症には通常.2種類以上の薬剤の併用療法が選択され.患者のコンプライアンスを高めるために1錠の組み合わせも用意されています。 高齢の高血圧患者さんの降圧治療には.それぞれ特徴があります。 高齢の高血圧患者は.心疾患.脳疾患.腎疾患.糖尿病.脂質代謝異常.多剤併用などを抱えていることが多いため.治療が難しく.副作用も発生しやすいとされています。 したがって.目標達成のために血圧を下げる必要性を強調する一方で.併発する疾患の影響に注意し.血圧を下げすぎないように標的臓器の保護を強化する必要があります。 降圧剤に対する患者さんの反応に応じて.薬の量や種類を調整します。 HYVET試験の結果から.80歳以上の高齢者は.血圧を150/80mmHg以内に保つことで降圧治療の効果が期待できると考えられます。 2010年の無作為化比較臨床試験のメタアナリシスでは.過度に血圧を下げても.血圧を下げる効果がないことが示されました。 全死因死亡率 高齢者において.さらに血圧を下げることの有用性を確認するための臨床試験は不十分であり.過度の血圧低下は臨床的に推奨されない。 高血圧の高齢者では標的臓器障害や死亡のリスクが高く.高齢者における積極的な血圧コントロールの効果は.若年・中年患者と同等かそれ以上であるとされています。 高齢者の高血圧治療は.血圧の着実な低下.高齢高血圧患者の心血管・脳血管イベントの発生率および死亡率の低下.QOLの向上を目的として.個々に対応することが必要です。