尿崩症の治療法は多岐にわたるが.中には治療効果が不十分であったり.薬物療法を中止しても再発する子どもがいる。
近年では.子どもの病歴.身体診察.排尿日誌.排尿ルーチン.必要に応じてウロダイナミック検査に基づいて考えられる原因や病態を特定し.子どもの年齢.尿崩症の種類.治療への意欲を考慮した個別の治療計画を立てることが重視されています。
国際小児コンチネンス学会（ICCS）では.5歳以上の小児における睡眠中の不随意の尿漏れと定義されています[2]。
The
International
Statistical
Classification
of
Diseases
and
Related
Health
Problems
10th
Revision
(ICD-10)
の定義と基準によると.尿崩症の診断には以下の基準が必要である。
(i)
5歳以上の子どもであること.(ii)
不随意の夜間漏出が少なくとも月に1回起こること.(iii)
症状が3ヶ月以上持続すること
[3].
尿崩症には多くの治療法がありますが.それでも効果が不十分だったり.薬をやめても再発する子どもがいます。
明確な診断と子どもの状態に応じた個別の治療が.治療効果の確保と再発予防の鍵となります。
臨床的に尿崩症が疑われる場合.病歴聴取.身体診察.排尿日誌.臨床検査.X線検査を行い.尿崩症の診断に合致しているか.尿崩症の種類を特定する必要があります。
病歴聴取
病歴聴取では.日常の排尿習慣.尿崩症の頻度.尿崩症が恒常的で多尿を伴うか.尿意切迫.間欠尿.尿線の弱さ.排尿時の腹圧などの下部尿路症状.尿路感染の症状.日中の尿失禁歴.腸内習慣に関する知識：慢性便秘を最初に治療しなければ.尿崩症の治療はより難しくなる[4].日常の食事と水の習慣について質問をする。
二次性尿崩症が疑われる場合.両親に家族の重大な出来事.両親と子供にとっての尿崩症の重要性.家族の状況.治療に対する意欲.子供に重度のいびきや夜間睡眠時無呼吸症候群があるかどうかを尋ねる必要があります
[5].
病歴に基づき.単症候性尿崩症と（単症候性夜尿症（MNE））非単症候性尿崩症（NMNE）を識別し.症状の重症度を理解して予後を判断することができます。例えば.頻尿（≥3回/週）は.尿崩症が重症であることを示します。
予後不良の指標となる；子供と家族の治療へのコンプライアンスを理解し.個別の治療計画の策定を促進するため。
病歴聴取は尿崩症の効果的な評価と治療の基礎となるものである。
身体診察
MNEの子どもは通常.正常な身体診察を受けるが.病歴から衰弱や重度の失禁など他の排泄障害が明らかになった場合.腰部や生殖器の診察を含む完全な身体診察が必要である
[4]
。
脊椎変形.異常歩行.異常腱反射.非対称性足部萎縮.ハイアーチなどの神経障害性徴候の存在.背部腫瘤.色素沈着.マイクロソミー.多毛症.臀部裂隙傾斜などの脊椎形成不全の徴候
[6]
.割礼.包茎.亀頭炎の存在.病歴が慢性便秘を疑う場合は直腸触診が必要であることに注意してください。
排尿日記
ICCSは2014年のガイドラインで，尿崩症の重症度を評価するために連続7晩の尿崩症のエピソード数と尿崩症の量を記録し，日中の症状を伴う場合は48時間頻尿グラフ（FVC）と共に記録することを推奨している[3]．
排尿日誌のパラメータとして.尿崩症の原因を反映するものとして.機能的膀胱容量（FBC）.夜間尿量などがある[6]。
排尿日誌の記入は.(i)病歴を裏付ける子どもの排尿に関する客観的データを提供する.(ii)NMNEの子どもにおける陽性症状を特定する.(iii)治療の予後に関する情報を提供する.(iv)結果に基づいてさらなる調査を決定することができる.(v)
関連する口渇を特定できる.(vi)
治療に対する子どもや家族の遵守状況を把握できる.などの目的で必要です
[4]．
臨床検査
一部の文献によると.MNEに必要な補助的検査は.糖尿病.タンパク尿.尿路感染症を確認するためのルーチン尿と尿培養だけかもしれない
[7]
と報告されている。
二次性尿崩症が疑われる場合.状況に応じて.血糖値.ヘモグロビン電気泳動.甲状腺刺激ホルモン値を検査して.それぞれ糖尿病.鎌状赤血球症.甲状腺機能亢進症を除外することができる
[8]
。
超音波検査は.器質的疾患を除外するために.遺尿症の子どもの泌尿器系の検査に使用できる。
また.FBC.膀胱壁の厚さ.残尿量を安全かつ非侵襲的に測定し.膀胱機能の把握や投薬治療法の開発の指針にすることが可能である。
膀胱容量の増加（予想膀胱容量の150％以上）.排尿不全（残尿量予想膀胱容量の10％以上）.膀胱壁の肥厚などの超音波検査所見がNMNEと関連することが研究で示されています
[9].
超音波検査は.一般にNMNEの小児では正常であるため.超音波検査はNMNEの小児および難治性患者に主に適応される[11]。
X線
腰仙部単純X線写真は.脊椎疾患の除外.潜在性二分脊椎の診断の確認.潜在性二分脊椎の部位と範囲の特定に使用することができる。
潜伏性二分脊椎は尿崩症の治療の予後に大きく影響し.潜伏性二分脊椎のある者は予後不良である
[12]。
X線検査は.二分脊椎の有無および遺尿症患児の予後のためのルーチンスクリーニング検査として推奨される。
尿流動態検査（自由流量と残尿量の組み合わせ.必要に応じて膀胱造影）は.下部尿路機能障害（LUTD）の存在を判断するために.NMNE.二次性尿崩症の疑い例または1年以上治療に失敗した場合に推奨されます。
自由落差と残尿量の超音波検査は.小児のLUTDのスクリーニングおよび侵襲的ウロダイナミクス検査の必要性を判断するために最もよく使用される方法です
[6]。
侵襲的なウロダイナミクス検査には.膀胱圧-容積.圧-流量.尿道圧.画像ウロダイナミクスがあり.このうち画像ウロダイナミクスでは.尿崩症を持つ小児の十字筋の機能障害.膀胱尿管逆流.膀胱尿道形態について正確に画像化することが可能です。
[13]
。
尿崩症児の評価については.まだ議論の余地がある。
英国国立臨床医学研究所のガイドライン（2010年）では.「利用可能な最善の証拠」に基づいて.（i）糖尿病.尿路感染症.続発性尿崩症および／または日中の症状が疑われる場合はルーチン尿検査を行うこと.（ii）排尿日記と水分摂取量を記録すること.（iii）画像診断は必要ないことを推奨しています
[14].
欧州泌尿器科学会のガイドライン（2009年）では.MNEの診断は病歴のみに基づき.さらなる検査は必要ないとされている[15]。
国際小児排尿管理学会は.利用可能なエビデンス（弱い）と専門家のコンセンサスに基づき.(i)尿検査による糖尿病とタンパク尿のチェック.(ii)泌尿器超音波検査は不要.(iii)
2日間のFVCと水分摂取量の記録.(iv)
1週間の排尿.日中失禁.排便の記録.を推奨する
[4,16]．
[17]。また.病態は子どもによって異なり.それが治療の難しさや複雑さを決定している。
単純例では.従来の治療に加え.尿崩症アラームとデスモプレシンの2つの治療法が選択され.どちらも治療効果に差はないことが証明されています。
治療意欲が強く.尿量が少ない場合は.尿崩症アラーム治療が最も効果的であり.夜間多尿で膀胱量が正常でアラーム治療を失敗または拒否する場合は.デスモプレシンが好まれる。
難治例.つまり好ましい治療が両方ともできなかった子どもには.まず好ましい治療が正しく行われたか.排尿日誌が記入されているかを確認する必要がある。
また.精神障害を伴うために治療がうまくいかないお子さんも多く.精神的な治療が必要です。
薬物療法に関しては.抗コリン剤（便秘とその使用禁忌を除く）とデスモプレシンを併用することができます。
それでも治療がうまくいかず.子どもに禁忌がない場合は.プロメタジンを使用することができる。夜間多尿がある場合は.デスモプレシンを併用することができる
[4]。
精神-行動障害を伴う場合.追加治療や心理療法がしばしば必要になります：例：精神科医の治療.心理療法の使用など(iv).
中枢神経刺激薬の使用やADHDの行動療法；
iv）基礎疾患であるLUTDの効果的な治療にもかかわらず尿崩症が持続する場合.標準的なMNE治療（尿崩症アラームとデスモプレシン併用）を行うことができる
[16].
心理療法
尿崩症の子どもの多くは羞恥心や自尊心が低い傾向があるため.親は子どもの心理的ストレスを軽減するように努め.子どもを罰することが治療に悪影響を及ぼすと報告する研究もあることから.子どもを批判したり辱めたりすることは避けるべきである
[18].
夜尿症の診断後.まず子どもと家族に考えられる夜尿症の原因を説明し.夜尿症は治るという自信を持たせるために思想教育や心理的な安心感を与える必要がある。
もし子供がADHDのような心理的行動障害であることがわかったら.同時に積極的な治療を行う必要があります。
心理学的治療は治療へのコンプライアンスを向上させ.他の治療と併用することが最も効果的である
[14]
。
行動学的治療
排泄訓練は.排泄の時間と量を記録しながら.日中の排泄の間隔を延ばすことで.排泄の量と時間を徐々に増やすことを目的とするものである。
オーバートレーニング（就寝時に水分を多めに摂取することを伴う尿崩症アラームによる治療）は.文献上.治療成績を改善することが報告されており
[19].再発率を低下させる可能性がある
[18]。
睡眠中に排尿のために子供を起こすことは.尿崩症を予防する効果的な方法です。尿崩症の発症の時間的パターン.または寝返りや手足の動きなどの子供の尿崩症前の行動に応じて.排尿のために子供を起こすことができます。
この方法は.対照群に比べ.排尿の頻度と再発率を有意に減少させます
[20]
。
尿崩症アラーム
尿崩症に対する最初の治療法の1つとして.尿崩症アラーム療法は覚醒障害のある子供の治療に最適な方法ですが.子供と家族の高いコンプライアンスが要求されます
[21]
。
治療のメカニズムは.膀胱充満の刺激を強化して覚醒を誘発し.子どもの正常な排尿反射の形成を促進することに関連していると思われる。
ベルを用いた10～20週間の治療後の成功率は66％[7].治癒率は43％[15]であり.報酬機構との併用が治療成績を向上させる可能性がある[22]。
アラームを尿崩症の治療に用いる場合.予後が良好である要因として.家族の調和.精神・行動障害がないこと.膀胱容量が小さいこと.特に治療に意欲的で行動療法が失敗した年長児の場合.などが挙げられる。
冬はアラーム治療の失敗と関連し.夏場はより好ましい治療成績となることが文献で報告されている[23]。
エビデンスに基づく知見[18]では.（i）アラーム群対未治療群：アラーム群の約2/3の子どもが排尿しなくなり.アラーム群の約50%の子どもが治療中止後に失敗または再発したが.対照群ではほぼすべての子どもが排尿を続けた.（ii）アラーム群対プラセボ対照群：前者は治療中も治療後もより排尿が減少した.（iii）アラーム群対デスモプレシン群：両群間で治療中の効果に違いはなかったが前者がより効果的であった.となっています。
治療中の両群間に有効性の差は認められなかったが.デスモプレシンの方が作用発現が早く.再発率はアラーム治療群の方が低かった；④アラーム治療群対三環系抗うつ薬治療群：治療中の両群間に有効性の有意差は認められなかったが.再発率はアラーム治療群の方が低かった；⑤アラーム治療群対三環系抗うつ薬治療群：治療中の両群間に有効性の有意差は認められなかったが.再発率はアラーム治療群の方が低かった；⑤アラーム治療群対三環系抗うつ薬治療群：作用発現が早く再発率はアラーム治療群の方が低かった。
また.警音器などアラーム治療の種類による効果にも有意差はなかった[18]。
食事療法
食事量を制限することなく.野菜やバナナなどの緩下剤を含む食品を食べ.便を乾燥させやすい食品を避けるよう子どもに促す；夕食後に身体運動や社会活動がない場合は水分摂取を減らす；カフェイン飲料は特に夜間に控える
[14].
夜尿症の子どもに慢性便秘の既往がある場合は.便秘の治療によって夜尿症の発生率が低下することもある。
その他の治療法
警報療法.報酬強化.膀胱訓練.心理療法を全体として組み合わせたドライベッドトレーニングは.警報療法単独よりもわずかに効果が高く.再発率を低下させる
[18]
。
Ebilogluは.NMNEの成功率を64％としている［24］。治療を拒否した場合.子どもの睡眠の質を改善するために.夜間におむつを使用することができる［25］。
薬物療法
尿崩症の治療には.現在以下の薬物が臨床的に使用されている：(i)デスモプレシン；(ii)抗コリン薬；(iii)ボツリヌス毒素A；(iv)プロメタジンなどの中枢神経刺激薬；および(v)その他の薬物。
デスモプレシン
デスモプレシンは.40年前から尿崩症の治療に使用されており.現在は尿崩症アラームとともに尿崩症の治療法として選択されており.国際失禁諮問委員会がレベルIaエビデンスとして推奨しています
[4,14].
その作用機序は.夜間尿量をFBC以下に減少させることであり.夜間多尿で膀胱容量が正常でおねしょの頻度が少ない小児に最も有効です
[8]。
ある研究では.夜間多尿の小児において.デスモプレシン（200～400μg）の就寝時経口投与は70％の効果があったが.中止後の再発率は62％～82％と高いことが明らかにされている[1]。
デスモプレシンには.経口錠剤（200～400μgを夜間1回）.点鼻薬（20～80μgを夜間1回）.舌下錠（60～240μgを夜間1回）があり.8～12時間有効で副作用は少なく.ほとんどが軽度である[15,26]。
舌下製剤は.経口錠と比較して.小児における治療効果およびコンプライアンスを向上させることが示されている[26]。
鼻腔スプレーの使用は.過剰摂取のリスクが高く.低ナトリウム血症や水中毒のリスクが高まるため.もはや推奨されていない
[15]。
デスモプレシンの有効性と投与量の正の相関を示す証拠は不十分であり.副作用の発生率を減らすために.デスモプレシンの最小有効量を使用すべきである。
初期用量で1～2週間治療しても排尿が続く場合は.用量の増量を検討することができる
[14]
。
投与4週間後に薬物療法の効果を評価し.改善の兆候があれば3ヵ月間治療を継続する；改善の兆候がなければ.薬物の中止を検討する。
改善の兆候には.（i）尿量減少.（ii）一晩あたりの尿量減少.（iii）尿量減少の頻度減少が含まれる。
中止時の漸減が再発率を下げるかどうかについては.議論がある
[27-28]
。
オキシブチニン.トルテロジン.プロベネシドなどの抗コリン薬は.膀胱容量を増やし.起立性調節障害（DO）を抑制することで作用し.DO.小さな膀胱容量または腸機能療法が無効の小児に最も有効である
[16]．
DO.膀胱容量が小さい.または腸機能療法が失敗した小児に最も効果的です
[16]。
これらの薬剤の一般的な副作用は.口渇.目のかすみ.頭痛.吐き気.胃腸障害などである
[29]
。
抗コリン作用薬単独でMNEを治療してはならない；抗コリン作用薬とプロメタジンを尿崩症の治療に併用してはならない
[14]
；DO尿崩症の子供では.抗コリン作用薬がアラームまたはデスモプレシンと共に治療法として選択される場合がある。
尿崩症の治療に抗コリン薬を選択する明確な基準はない。トルテロジンはオキシブチニンよりも副作用の発生率が低く.新世代の抗コリン薬であるソリフェナシンはトルテロジンよりもDOに対する効果が高く.安全性プロファイルが高い
[30]
。
全体として.現在使用されているすべての抗コリン薬の安全性プロファイルは良好であるが.尿崩症に対する有効性と忍容性を検証するためにさらなる臨床研究が必要である。
ボツリヌス毒素A（botulinum
toxin-A）は.DOの治療において安全かつ有効であることが広く証明されており.抗コリン剤治療が無効または不耐性のDOが証明された小児の代替治療オプションとして使用できます
[31]。
ボツリヌス毒素Aの治療メカニズムは.末梢性と中枢性の両方が考えられます。末梢性ではアセチルコリン.ATP.サブスタンスPの放出を抑制し.軸索カプサイシンおよびプリン作動性受容体の発現を低下させてDOの発生を抑制し.中枢性ではサブスタンスPおよび神経伝達物質の取り込みを低下させることによってDOの発生を抑制します
[16]．
また，強制尿道括約筋の相乗的障害に対しては，ボツリヌス毒素A注射が同様に有効であると報告されている[32]．
現在のところ.尿崩症に対するボツリヌス毒素A治療は.中国ではまだ広く利用されていない。
児童の過眠症の治療には.中枢神経刺激薬がより効果的である
[4]
。
尿崩症に最も広く使用されている薬剤のひとつがプロメタジン（三環系抗うつ薬）で.その正確な治療メカニズムは不明であるが.抗うつ作用と睡眠を改善し子どもを容易に覚醒させる作用が関係していると思われる。
6歳以上の小児には.プロメタジンを就寝1時間前に25mgの初期用量で投与し.1～2週間後に治療効果がなければ.7～12歳の小児では50mgに.それ以上の年齢では最大75mgまで増量できる
[8]
。プロメタジン服用小児の20～33％が14日間尿崩症を起こさなくなるが.3ヵ月間の中止で約2/3の小児に症状が再発する
[33]
。
プロメタジンには.眠気.口渇.吐き気.嘔吐などの用量依存的な副作用の可能性があり.重症の場合は発作.心不整脈.過量投与による死亡があるため
[33]
.治療前に心電図検査を行い.小児に心不整脈の可能性があるかどうかを判断することが推奨される。
三環系抗うつ薬の尿崩症治療における地位は.その副作用とデスモプレシンの使用によって低下しており.現在は難治性尿崩症の6歳以上の小児にのみ使用されている
[1]．
ある研究では.潜伏性二分脊椎の尿崩症患児に対して.メクロフェノキサートとオキシブチニンに心理療法と膀胱訓練を併用したところ.3ヶ月のフォローアップで再発のない93.3%の治癒率が得られたと報告しています[34]。
また.Lundmarkの研究では.難治性尿崩症の治療にレボキセチン（抗うつ薬）が唯一有効であり.成功率は52％でした
[35]
；セルトラリンはデスモプレシン治療に失敗した子どもで高い成功率を示し.副作用もありませんでしたが.大規模サンプルでの確認が不足しています
[36]
；このように.難治性尿崩症の治療に.抗うつ薬が有効であり.副作用もないことが分かっています。
その他の薬剤
主にイブプロフェン.インドメタシン.ジクロフェナックなどの非ステロイド性抗炎症薬があり.プロスタグランジン合成の阻害または膀胱のプロスタグランジン受容体への結合に拮抗し.夜間尿生成を減少させて膀胱容量を増加する原理に基づいている［16］。
プラセボと比較すると.これらの薬剤は治療効果を向上させる可能性があるが.デスモプレシンなどの好ましい治療手段よりも効果が低く.副作用も多く.中止後に再発しやすいため.尿崩症の治療における位置づけを証明するためには.さらなる研究が必要である[29]。
漢方治療
漢方治療には.尿崩症の診断と治療について独自の理論がある。
近年.漢方薬による尿崩症の治療について多くの文献が報告されているが.その中でも鍼治療がより効果的である。
その原理は.特定のツボを刺激することによって中枢神経の興奮性を調整し.植物神経や末梢神経とのつながりを強化することで.それらの機能を調整し膀胱機能を調節することである。
鍼灸治療と他の治療手段を比較したシステマティックレビューでは.鍼灸治療はデスモプレシンと同等の効果があるようだが.治癒率の報告はない[37]とされている。
漢方薬による尿崩症の治療に関する現在の文献は.いずれもサンプル数が少なく.対照群もないため.さらなる有効性の確認が必要である
[38]
。
手術療法には膀胱拡大術.外尿道切開術.膀胱頸部再建術などがあるが.手術療法の効果は不確かで.尿失禁.精巣上体炎.無精子症などの合併症が多く.他の治療法と比較して文献上の報告はない[38]。
したがって.手術療法は尿崩症に対する適切な治療法とはまだ考えられていない。
尿崩症の予後は.治癒から治療に全く反応しない場合までさまざまで.成人まで尿崩症が続く子どもは約1％である。疫学調査によると.毎年約15％の子どもが治療なしで自然に回復しており.尿崩症の治療の最適年齢を確認する無作為化対照試験はない
[2]
。
[40]
.状態の変化に応じて調整できるようにしなければなりません。
現在.尿崩症の主な研究方向は.さまざまな評価と治療プロトコルの最適な組み合わせ.有効性の検証.新しい治療法の発見などである。
尿崩症の病態はまだ統一されておらず.治療法も多様であるが.今後ますますの研究成果と臨床実践により.尿崩症の治癒率はさらに向上し.再発率も低下すると考えられている。