外来診療で胸痛を訴える患者さんが.自分の症状は冠動脈疾患によるものなのか.冠動脈造影検査が必要なのか.とても不安そうに質問されることによく出会います。 彼らは長い間この問いに戸惑い.時には何度も道を間違え.人生さえも左右してきたのです。 以下.簡単に説明し.適宜更新していくことで.少しでも参考になればと思います。 まず.典型的な狭心症とされる患者の大半は.少なくとも1本の主要冠動脈が70％以上の狭窄を有しています。 典型的な狭心症は.（1）活動後の安静時ではなく.活動後に起こる.（2）3～5分続き.30分以上続くことはまれ.（3）胸の圧迫感や胸骨の後ろの胸痛.喉の圧迫感.息切れ.左腕や歯からの放射線がある場合は可能性が高い.（4）安静が必要.という1つや2つではないポイントが満たされていればいいのだそうです。 数分（通常3～5分）で緩和される。または.ニトログリセリンや心臓の薬で3～5分。 これらすべてを満たす場合は.早期の画像診断が推奨され.3つを満たす場合は.冠動脈疾患の可能性が非常に高いとされています。 2つしか満たされていない場合は？ これは非典型的な胸痛であり.外来での受診が必要である。 胸痛が典型的なものから非典型的なものに変化した場合は.心筋梗塞の可能性が非常に高くなるので.早期の入院をお勧めします。 特に発症時に全身に汗をかき.服がびしょびしょになることを重視して胸痛で来院される患者さんがいますが.これは非常に危険な兆候ですので.早め早めに受診していただくことが必要です。 元の狭心症発作と同じような性質の胸痛であれば.心筋梗塞のリスクが高く.ナイフのような.あるいは非常に強い引き裂かれるような胸痛であれば.大動脈縮窄症の可能性があり.特に元の血管が太くて血圧のコントロールがうまくいかない患者さんでは.この可能性があります。 冠動脈造影を行い.ステントを留置した患者さんにおいて.胸痛が再び出現した場合.特にステントを留置した前回のエピソードと類似している場合は.冠攣縮性狭心症の診断が可能性が高く.冠動脈造影のための再入院が必要である。 しかし.患者さんの臨床症状は時に多様で複雑であり.すべての患者さんがそう典型的なものであるとは限らない。もしそうであれば.患者さんが外来を受診する必要はなく.病気の診断をすべて解決するロボットが発明されるはずである。 では.その非定型胸痛の患者さんは.どのように診断されているのでしょうか。 手足の動きに伴う胸痛の大部分は.引っ張られるような痛み.特に腕の外転による胸痛や.寝返りや夜間の体位変換による胸痛は.ほとんどが狭心症ではなく.筋肉痛である可能性が高いと考えられます。 しかし.手足が何かを持ったり.重いものを持ったりすることで胸痛が起こる場合は.冠動脈の病気である狭心症の可能性があり.画像診断が必要となりますので.外来受診も必要となります。 刺すような痛み.鋭い痛みの多くは狭心症ではなく.特に痛みが1～2秒以内と非常に短い場合は.そのほとんどが神経痛で.若い人に多く.通常は受診する必要はありません。 しかし.狭心症の患者さんはごく少数であり.特に冠動脈疾患の危険因子を多く持つ患者さん（高血圧.糖尿病.高脂血症.喫煙などの危険因子を併せ持つ方など）では.医師の判断が必要とされる場合があります。 もう一つは鈍痛で.特に天候の変化に伴うもので.非常に長く続くものです。 この胸の痛みのほとんどは狭心症ではなく.50代の女性では更年期障害によるものが多く.通常.医師の診察は必要ないと言われています。 胸部.特に肋骨を圧迫するような痛みは.炎症などによるものと考えられ.狭心症ではありません。 単純な背部痛.あるいは単純な肩甲骨痛を呈する患者もおり.背部痛や肩甲骨痛は変化しやすく.長く続き.活動とはあまり関係がなく.その場合は冠動脈疾患とはほとんど無関係である。 その他.胸骨の後ろ.左側.右側.剣の下.喉元など.不規則な場所の胸痛を訴えて来院する患者さんもいますが.この場合もほとんどが狭心症ではありません。 胸部圧迫感や胸痛は主に剣状突起下であり.腹鳴や胃酸の逆流を伴うことがあるため.胃カメラを必要とする患者もいるので注意が必要である。