子宮内膜症とは.子宮腔内で増殖機能を持つ子宮内膜組織（腺および間葉）が.その上にある子宮内膜と子宮筋層以外の部位に現れる疾患です。 組織学的には良性ですが.増殖.浸潤.転移.再発の悪性挙動を示し.悪性化率は約1％です。 生殖年齢にある女性に多い病気の一つで.「現代病」とも呼ばれ.25～45歳の女性に多く.発症率は10～15％程度といわれています。 近年.その発生率が著しく増加しています。
子宮内膜症はホルモン依存性の疾患で.出産回数が少ない女性や晩婚の女性は.出産回数が多い女性よりも発症率が高く.月経周期が27日以下.月経周期が7日以上の女性ではリスクが有意に高いと言われています。 異所性子宮内膜は体のどの部位にも侵入しますが.大部分は骨盤内にあり.子宮仙骨靭帯.直腸溝.卵巣が最も多い侵入部位とされています。
現在.国内外の医学では.子宮内膜症は体質的要因.免疫防御不全.漿膜上皮.敗血症性内皮.内分泌機能不全などの複合的な要因で起こることが一般的に認められています。 しかし.月経逆流を起こす女性全員が子宮内膜症を発症しているわけではないことから.逆流した子宮内膜が遺伝的要因や免疫因子.炎症によって増殖し.異所性子宮内膜を形成することが.主に子宮内膜細胞の接着力.浸潤力.血管新生能と関連していると考えられています。
子宮内膜症の75％の女性に症状があり.一般的には.徐々に悪化する月経困難症.慢性骨盤痛（70％）.性交痛.月経不順.不妊症（50％）などの二次的な症状があります。 急激な圧力の上昇や破裂により.子宮外膜嚢胞が原因で急性の腹痛が起こることがあります。 骨盤外子宮内膜移植・増殖症では.病変部位に結節性腫瘤が出現しやすく.月経時に周期的な痛み.出血.腫瘤の拡大.月経後に腫瘤の縮小がみられます。
卵巣子宮内膜症嚢胞が大きくなると.婦人科検診で子宮の癒着を伴う腫瘤が見つかることがある。 骨盤内子宮症の典型的な婦人科検診では.子宮の後傾固定.直腸凹部.子宮仙骨靭帯および子宮厚壁下部の有痛性結節.片方または両方の付属器部の嚢胞性腫瘤.病変部が直腸膣隔膜を含む場合.後膣前庭の結節性有痛性腫瘤が見られる。 病変が直腸腟中隔に及んだ場合.腟内後部のフォルニクスに痛みを伴う結節を感じることがあります。 腹壁や会陰部の子宮内膜症病変では.切開部に結節性腫瘤を認めることがある。
子宮内膜症の診断は何に基づいて行われるのですか？ 子宮内膜症の診断は.腹腔鏡検査.または病理組織学的検査によって行われる必要があります。 子宮内膜症の診断には.以下のような観点が参考になります。
1.月経歴.母性歴.家族歴.手術歴などを中心に女性の病歴を取る。 月経や帝王切開.中絶.卵管洗浄などの処置に関連した痛みや月経困難症の発現に特に注意する。
卵巣内膜症の場合.子宮や広頚筋.骨盤壁のある付属器領域に嚢胞性腫瘤を触知することがあり.軽度の圧痛.可動性不良.嚢胞は通常10cm以下である。腹壁や会陰切開部に結節性腫瘤を触知することがあります。
3.画像診断では.CA125の上昇と子宮内膜抗体陽性が診断に役立つ。
腹腔鏡検査は.現在.子宮内膜症の診断に最適な方法として国際的に認知されています。 診断は基本的に肉眼病理で描出された典型的な病変を腹腔鏡で確認することで確定しますが.術中に確認されたものは臨床病期の重要な根拠にもなっています。 特に.軽度から中等度の内膜症.内膜症が疑われることによる不妊症.慢性骨盤痛.婦人科検診で骨盤結節を触知し.Bモード超音波検査で陽性所見がない患者には.腹腔鏡検査を優先して診断すべきと考えられる。 しかし.腹腔外の陰性の病変は見逃されやすく.腹腔鏡診断は術者のレベルや認識能力に影響される。
4.診断の確定は.最終的には病理診断に委ねられる。
現在の研究では.子宮内膜症の約1％ががん化し.その80％は卵巣チョコレート嚢胞の悪性変化として発生し.そのほとんどが腺がんと明細胞がんで.若年発症.早期ステージ.予後も良いことが分かっています。 その他.卵巣以外の部位にも癌が発生し.特に高齢や子宮摘出.付属器二重切除後に腺癌や少数の肉腫が発生します。
子宮内膜症の患者さんは.大きな痛みや生活の質の低下.経済的負担に悩まされています。 治療は.病変の縮小・除去.痛みの緩和・解消.生殖能力の向上・促進.再発の抑制・回避を目的としています。 治療は主に外科的治療.薬物治療.インターベンション治療.生殖補助医療に分けられ.患者さんの年齢.病気の重症度.妊孕性の要求の有無によって検討されます。 治療方法は人によって異なるはずです。
手術療法：子宮内膜症の治療で初めて用いられ.現在でも主要な手段の一つである。 主に病気や痛みがひどい方.薬物療法がうまくいかない方に適した治療法です。
(i) 保存的手術：子宮内膜症の病巣のみを切除し.卵巣と子宮は温存する。 生殖能力を維持したい若い人に適しており.約50～60％の人が手術後に妊娠することができます。 しかし.痛みの再発率は高い。
(ii) 半切開手術：子宮を摘出し.卵巣の少なくとも一部を温存して異所性病変を摘出する。 出産経験のある方.35歳以上の方.痛みが続く方.子宮の病気が併発している方などに適しています。 半切開手術で月経困難症が治り.手術後の子宮外妊娠の再発の可能性もほとんどありません。
(iii) 根治手術：両側の付属器と子宮を切除することで子宮内膜症を根絶することができ.閉経した女性にも適しています。
(ii) 薬物療法：卵巣チョコレート嚢胞が小さい軽症の場合。 治療期間は通常6～9ヶ月です。 手術前後の補助療法として使用すれば.治療期間を3～6ヶ月に短縮することが可能です。
(i)ダナゾール.副作用は多いが.ほとんどが重篤なものではなく.服用を中止する必要はない。 時折.肝機能が高すぎる場合には.本剤を中止し.肝機能保護治療を行うことが望ましいとされています。
(ii) 副作用が穏やかで投与が容易な子宮内膜。
(iii)黄体ホルモン剤.ジネノール錠.プロゲステロンなどは.経済的負担が大きく.ダナゾールや子宮内膜を服用できない人に適しているが.受胎促進作用は小さく.使用期間中は定期的に肝機能のチェックをする必要がある。
(避妊薬：避妊薬に含まれるエストロゲンは子宮筋腫の成長を促進する可能性があるため.子宮筋腫のある人は注意して使用する必要があることに注意が必要です。
(v) ゴナドトロピン放出ホルモン作動薬：長期間の使用により骨粗鬆症を引き起こす可能性がある。 更年期女性.特に複合子宮筋腫の方に適していますが.患者さんの経済的負担は大きいです。
(vi) トリアムシノロンアセトニドは.排卵を抑制しないため.月経困難症の緩和効果が高く.副作用も小さいが.子宮外妊娠の兆候に対する効果は低く.症状が重く.兆候が軽い人に適している。
インターベンション治療：インターベンション治療は.現在最も優れた保存的治療法です。 インターベンション治療は.従来の外科的治療とは比較にならないほど優れており.従来の外科的治療の一部を代替することが可能です。 インターベンション治療は.（1）傷口がない.切開しない（2）治療効果が正確で.子宮の正常な機能を維持できる（3）副作用が少なく.回復が早い（4）術後の性生活に影響がないなどの利点があります。
しかし.多くの病院ではインターベンション治療を行うための設備が整っていないため.その効果は限定的です。
子宮内膜症は比較的複雑な疾患であるため.標準的な治療を重視することが非常に重要です。 近年.子宮内膜症の治療には腹腔鏡手術が広く行われており.開腹手術で行える手術はすべて腹腔鏡手術で行うことが可能です。 また.腹腔鏡手術は外傷が少なく.回復が早く.術後の骨盤の癒着が少ないという利点があります。 術後の症状緩和率や妊娠率も開腹手術より良好な場合があります。 ますます注目されています。
深在性浸潤性子宮内膜症の症例を経験した。 患者は孫潔.女性.33歳.「2ヶ月前から月経時の下腹部痛.1ヶ月前から増悪」のため入院してきた。 (子宮仙靱帯内膜症と思われ.仙靱帯結節が尿管に癒着しており.手術が困難と思われたため。
予防
月経中は骨盤の検査をしてはいけない。 中絶はしないか.頻度を少なくしたほうがよい。
高リスク要因の積極的な治療：子宮頸管狭窄と生殖管閉塞の発見と積極的な治療に注意を払う必要がある。 月経中は激しい運動はせず.精神的なストレスも強くならないようにしましょう。 また.重度の原発性月経困難症や過多月経の積極的な治療が.子宮外妊娠の予防効果も期待できる。 子宮外妊娠の家族歴がある方は.定期的に婦人科検診を受け.子宮外妊娠の早期発見に努めましょう。 結婚は遅くても.子供は適切な時期に産むのが望ましい。
その他：定期的な運動は子宮外膜症の発症を減らす可能性があり.避妊薬の長期服用も予防効果があると言われています。
子宮内膜症に対する低侵襲手術は.最も基本的な治療方法の一つです。 腹腔鏡技術は.現在最も進んだ最新の手術法として.骨盤内子宮症の診断と治療において大きなメリットを持ち.子宮内膜症の治療における黄金技術となっています。