骨腫瘍治療における高周波アブレーションの現状と展望 高周波アブレーション（RFA）は.近年急速に発展している非血管インターベンション技術で.特に腫瘍の低侵襲治療に広く用いられており.様々なリアルタイム画像技術によって誘導されて高周波電極を腫瘍組織に設置し.高周波電極から高周波を放出させます。 高周波電極は高周波の交流電流（350-500kHz）を放出し.電極周辺の腫瘍組織内のイオンを振動させて摩擦熱を発生させ.電極周辺の一定範囲の腫瘍組織に熱損傷を与え.腫瘍細胞を凝固・壊死させるもので.肝腫瘍などの固形腫瘍に広く使用されている[1]。 近年.一部の学者は.画像誘導高周波技術を一部の脊髄腫瘍の治療に応用することを模索し.良好な結果を得ており.脊髄腫瘍の低侵襲治療の新しい方法を提供している。 本稿では.近年の脊髄腫瘍治療における高周波焼灼技術の進歩を要約し.脊椎骨腫の治療.脊椎骨溶解性転移癌の緩和治療.難治性原発脊髄腫瘍の多発再発治療.脊髄腫瘍の術中補助治療における高周波焼灼技術の応用について解説する。 1.ラジオ波焼灼技術の脊髄骨腫への応用 脊髄骨腫の主な臨床症状は疼痛と日常動作の制限であり.腫瘍は核と周囲の反応性骨で構成されています。 治療の主な目的は.臨床症状の緩和と再発の防止である。 この腫瘍の治療法としては.外科的掻爬術や一括切除術が主である[2]。 近年.ラジオ波焼灼術が脊椎骨腫に適用され.その低侵襲性.迅速な疼痛緩和.外科的治療と同様の再発率から.広く使用されるようになりました。 Ostiら[3]は.脊椎の骨質腫の症例に初めてRFA技術を適用した。腫瘍はL4付属器にあり.Radionics RFG-6システムを使用.設定温度85℃.アブレーション時間4分.患者は16ヶ月間追跡調査され.有意な疼痛緩和と画像上の再発は見られなかった。 骨腫の1例は.Radionics高周波システムを使用し.設定温度は90℃.アブレーション時間は6分であった。 著者らは.腫瘍核周囲の反応性骨と無傷の皮質骨が脊柱管への熱伝達を効果的に遮断し.椎体内神経叢と脳脊髄液循環が熱の一部を運び去り.脊髄への熱損傷を防ぐことができると結論付けた。 また.骨質腫の核は一般に12mm以下であり.一般的なモノポーラ高周波電極で良好に切除できることが示唆された。 coveら［5］は.2000年にラジオニクス高周波システムを用いて.L3椎体板と横突起の骨質腫患者2名を.設定温度90℃.切除時間4分で治療し.手術合併症もなく2年間の追跡調査で痛みの再発がなかったと報告した。 Hadjipavlouら[6]は.2003年に脊椎の骨質性骨腫の患者2名をRFAで治療し.1名はL4上関節突起.1名はT9ペディクルに.Radionicsシステムを用い.設定温度90℃.アブレーション時間4分で.重大な合併症もなく.2年半から3年後のフォローアップでも痛みの再発はなかったと報告しています。Samahaら[7]は.2005年に神経根や脊髄構造に隣接する脊椎の骨質腫3例をRFAで治療したと報告している。1例は脊柱管から薄い骨の層だけで隔てられたT8椎体の後縁に位置し.1例はC7神経根にすぐ隣接する上C6関節突起に.1例はL4神経根にすぐ隣接する上L5関節突起に位置している。 高周波温度は90℃.アブレーション時間は4分とし.有意な神経障害は認められなかった。 24名の患者を平均72ヶ月間追跡調査した結果.16名の患者が脊髄神経構造に近い腫瘍（脊髄神経根から1cm未満）で.5mmの高周波電極を用い.高周波温度90度.高周波時間4分に設定して治療を行った。初回の高周波治療の79％が成功し.高周波アブレーション後に再発した患者や予後不良となった1名を除いて.全高周波治療の96％は成功した。 高周波の全成功率は96％で.再発後に神経根症状が出現し手術を受けた1名を除き.結果は満足できるもので.手術に関連する合併症はなかった。 著者らは.脊椎の骨質腫に対してRFAは安全で信頼性が高く.再発例でも再アブレーションで満足のいく結果が得られるが.神経脊髄の圧迫が見られる場合や腫瘍の縁が脊髄神経根から2mm以内にある場合は.やはり手術が推奨されると結論付けた。 ほとんどの著者は.骨腫に対する高周波焼灼術は手術と同じ結果を得られるということに同意しており.Rosenthal [9] は.開腹手術で治療した四肢の骨腫患者68人と高周波焼灼術で治療した患者33人の対照試験を報告している。 筆者は2003年に.ラジオ波焼灼術で治療した骨化性骨腫患者271名において.126名が2年以上経過観察され.症状緩和率は89％.プライマリーでは91％であり.手術関連合併症は蜂巣炎1例.交感神経ジストロフィー1例の2例のみであると報告しています。 骨質腫の高周波治療は.ほとんどの骨質腫の治療に適した安全で効率的な低侵襲法であると考えられている[10]。 しかし.脊椎に集積する骨様腫は比較的まれであり.症例の10％程度を占めるに過ぎず.文献の報告も少なく.外科的治療によるランダム化比較試験がないこと.脊髄神経に近いため神経組織への熱損傷の可能性があることから.近年.一部の学者が高周波中の脊髄神経への熱損傷の防止について多くの有用な研究をしている.Vanderschueren [8] は脊椎骨様腫高周波24症例をまとめている。 Vanderschueren [8]は.24例の脊髄骨質腫の経験をまとめ.アブレーション範囲をよりよく制御し.不必要なアブレーション領域を減らし.過剰なアブレーション範囲による神経脊髄への熱損傷の可能性を防ぐために.高周波半径が5mmの非循環水冷式高周波電極を使用した。 Klass[11]は.高周波で治療した脊椎の骨性骨腫の患者7名において.脊髄神経への熱損傷を防ぐために.傍神経と硬膜外領域に温生理食塩水を連続灌流しながらアブレーションを行ったと報告している。 出口では.高周波開始前に26Gカニューレから10mlの常温生理食塩水を注入して神経根と隣接する硬膜外腔に行き渡らせてアブレーションを開始し.30秒間隔で注入を繰り返し.神経脊髄の熱損傷を防止する。 手術終了時には.神経原性症状の緩和を目的として.26Gカニューレから0.5％ブピバカインを1～3ml注入した。 この方法で7名の患者も治療したが.いずれも神経熱傷の合併症はなかった。 従来の外科的切除術に比べ.高周波焼灼術は骨化性骨腫の治療において.安全で高効率.合併症が少ないという利点があるが [8, 10] .長期的な有効性はさらに検証される必要がある [8] 。 2.ラジオ波焼灼技術は.溶骨性脊椎転移の緩和治療に応用される 脊椎の骨転移は.最も一般的な脊椎腫瘍であり.疼痛が最も多い初発症状で.患者の約90～95％を占めています。 痛みに対して従来の放射線治療が効かない患者さんもおり.そのような患者さんは放射線治療の線量を増やすことができないことが多い。 高用量のオピオイド鎮痛剤の副作用は.しばしば患者の生存の質に大きく影響する。 近年.一部の学者は.脊髄転移の緩和鎮痛治療に高周波焼灼術を適用し.一部の著者は.進行した脊髄転移の治療に高周波焼灼術と椎体形成術（PVP）を組み合わせて.患者の痛みを和らげ.生存の質を向上させました。 Dupuy [4]らは.2000年に悪性血管外皮腫L2椎体転移患者に対する高周波アブレーションの適用を初めて報告した。 この患者は椎体後縁に無傷の骨皮質を有し.Radionics社の3cmクールチップ高周波電極で治療された。 再発はなかったが.新たに仙骨転移が発生した。 Gronemeyerら[13]は.局所麻酔下でCTガイド下高周波焼灼術を行った脊髄転移の10例を報告し.RITAの多極高周波電極を温度制御モードで使用し.設定温度は 平均追跡期間は5.8ヶ月で.VASスコアを用いて患者の痛みの軽減を評価したところ.90％の患者が有意に痛みを軽減し.平均疼痛軽減率は74.4％であった。 アブレーションした部位に腫瘍の再成長は見られなかった。 著者らは.高周波アブレーションは.放射線治療に反応しない切除不能な脊椎腫瘍に対する安全で効果的な低侵襲治療であると結論づけ.高周波アブレーションと椎弓形成術を併用することで.疼痛緩和の相乗効果が得られることを初めて示唆した。 2003年 Schaeferら[20]は.RadioTherapeutics社のRF3000高周波アブレーションシステムを用い.全身麻酔下でインピーダンスコントロールモードによるフェーズI高周波アブレーションで治療した腎細胞癌のL3椎体転移の症例を初めて報告した。 合計4mlのPMMAを注入したが.大きな合併症はなく.患者は24時間後に退院し.日常生活に制限はなく.神経学的損傷の兆候もなかった。 著者らは.高周波が腫瘍の血管を破壊し.高周波領域の組織の均質性を高めたことで.骨セメントの分布が容易になり.漏出や排液静脈への侵入が防がれたと結論付けた。 Nakatasukら[14]は.椎弓形成術と組み合わせた高周波焼灼術で治療した23の悪性骨腫瘍病変の患者17名を報告し.そのうち17名が脊椎病変で.2名が椎体後壁に.13名が椎弓に浸潤している。 高周波電極はRadionics社のCool-Tipを使用し.1回のアブレーション時間は最大出力で12分とした。 神経損傷を防ぐため.患者が放射線性の痛みを訴えた場合は直ちに手術を中止した。 術後手技の成功率は96％（22/23）.高周波電極を設置できなかった骨原性病変は1例.痛みを訴える患者13名のVASスコアは術前の平均8.4から術後1週間後には1.1に減少した。痛みの再発が5名.腫瘍のin situ増殖が2名.新たな転移が3名.1年後のフォローアップ中に6名が死亡した。高周波治療中に4名が神経損傷を受け（3名は椎体後縁の皮質破壊.1名は台輪への浸潤）.3名は治療後に改善.1名は症状が持続している。 著者らは.セメント硬化時の熱の放出は高周波熱アブレーションとの相乗効果があり.腫瘍径が5cmを超える患者2名でin situ腫瘍の再成長による痛みが再発したことから.大きな腫瘍（直径5cm以上）に対する高周波治療は不適切で.骨性骨腫瘍の治療に高周波アブレーションは適さないと結論付けた。 脊椎皮質病変や脊髄神経根構造に隣接する腫瘍の場合.高周波アブレーションによる神経熱損傷のリスクは高い。 50W.1分間に10Wずつ上昇し.それ以上電流を流すことができなくなった。 痛みの軽減は100％で.重大な合併症はなかった。 この著者は.椎体後壁が不完全な患者の高周波は.神経筋の熱損傷の発生を防ぐために.椎体後壁部の腫瘍組織の高周波を避けるべきだとし.また.高用量化学療法を受けた患者の腫瘍組織のインピーダンスは大きいため.高周波の期待温度に達しにくく.アブレーション効果が低いと考えている。 また.熱を発生させる椎体形成術とセメントの併用は.高周波熱アブレーションに相乗効果をもたらし.セメントは脊椎の安定性を強化して病的骨折を防ぎ.患者のQOLを向上させると結論付けた。 der Lindenら［16］は.椎体後壁破壊を伴う脊髄腫瘍に対し.高周波と椎体形成術を併用した12症例を報告し.これは臨床において非常に多い治療であることが判明している。 著者らは.頚胸椎と腰椎に溶骨性骨破壊があり.椎体後壁の破壊や病的骨折による疼痛を有する.病変が2つ以下の18歳以上の患者12名を選び.基本麻酔と局所麻酔で高周波焼灼術を行った。 高周波電極はRITA社のマルチポーラー型高周波電極とRadionics社のクールチップ型高周波電極を使用した。RITA社製は出力150W.温度100℃に設定し.1回のアブレーション時間は10分であった。 高周波ヘッドの温度が60℃以下の場合は.アブレーションを5分間延長し.その後.反対側の弓部の高周波アブレーションを行った。 術後1週間の時点での疼痛緩和率は92％であった。3ヶ月後にフォローアップされたのは6名のみで.他の6名のうち4名は原疾患で死亡.2名はフォローアップ不能であった。 重大な合併症は発生しなかった。 1.登録患者の脊柱管侵襲率は3分の1以下に抑制され.硬膜内侵襲は12人中3人しかいなかった。2.技術的理由としては.覚醒麻酔により患者から直接フィードバックが得られ.痛覚のある患者は高周波の温度とエネルギーを下げることで神経損傷を防げた。3. 脊髄や神経根部に近い高周波 中塚ら[17]は.痛みを伴う脊髄腫瘍に対して.脊柱管内でリアルタイムに温度制御されたモニタリング下で高周波治療を行った10例を報告している。 放射線治療や化学療法が無効な脊髄1cm以内の脊髄腫瘍患者10例に対し.局所麻酔による基本麻酔とクールチップ高周波電極を用い.21Gの穿刺針で腫瘍と硬膜の間の硬膜外腔に温度プローブ付き熱電対を設置しながら高周波アブレーションを実施した。 温度が45℃を超えた場合.アブレーションは直ちに中止された。 9例では45℃までモニターされ.1例では45℃到達後直ちに高周波治療を中止したが.最終的に管内温度は48℃に達し.一過性の脊髄損傷を示したが.2日間の保存療法により消失した。 VASスコアは術後1週間で7.5±2.7から2.7±2に低下し，痛みの再発1例，痛みを引き起こす新病変2例で，経過観察4.5±1.3カ月後に全例死亡した。10例中6例は温度調節プローブが誤ってくも膜下空間に挿入されており，温度調節プローブを硬膜外空間に設置することがアブレーション中の脊髄への熱損傷を防ぐ上で一定の意義を持っているが実行が困難なことを示していた． 現在では.有痛性骨転移に対する高周波アブレーションの原則は以下の通りであると一般的に受け入れられている：1）腫瘍の縁と骨膜下神経終末の破壊.2）腫瘍のサイトカイン分泌を減らすための腫瘍のアブレーション.3）病的骨折の機会を減らすための脊髄構造の安定化と骨膜内微細構造の破壊 [1]. 大きな痛みを引き起こす切除不能な溶骨性骨転移に対して.高周波アブレーションは痛みを迅速に緩和し.QOLを改善することができます [1, 5, 13-17] 。 しかし.高周波アブレーションは局所腫瘍の制御には有効であるが.長期生存率の向上にはほとんど意味がない [16, 17]。 そして.腫瘍の切除範囲は必ずしも痛みの軽減に関係しないと考える学者もいます[18, 19]。 椎体後壁破折や弓状根浸潤を伴う腫瘍の高周波治療は脊髄や神経根を傷つけるリスクがあり.禁忌と考える学者もいる[1]が.管内温度モニタリングで腫瘍の最大切除が可能と考える学者もいる[17]。 脊椎分離症転移の治療に高周波アブレーションを単独で適用し.椎弓形成術と併用することに関するランダム化比較研究は不足している。 脊椎解剖学が複雑で.脊髄神経根などの重要な構造物が近接しているため.外科的切除が不完全になることが多く.接合部や低悪性度の原発性脊椎腫瘍の中には.放射線治療に対する感受性が低く.再発率が高く.再手術が難しいものや.患者が再手術に耐えることが困難なものがあります。 一部の学者は.一部の多発性再発難治性原発性脊髄腫瘍の治療に高周波アブレーションを使用することを検討し.良好な結果を得ている。 脊索腫は最も一般的な原発性脊髄悪性腫瘍で.外科的切除に放射線治療や陽子線治療を併用するのが一般的ですが.局所再発率が非常に高く.複数回の手術後の再手術が難しいため.この疾患の治療が非常に困難です。 術後放射線治療後に腫瘍が再発し.進行性に増大した。著者は.大きな痛みと急速な増殖を引き起こす脊索腫に対して.高周波アブレーションは従来の手術や放射線治療に対する低侵襲な治療法であることを示唆している。 1例では.モルヒネ120mg/dの経口投与でも痛みが緩和されなかったため.全身麻酔下での高周波焼灼術を行い.48時間経過観察後に退院した。 この患者の経過観察のMRIでは.高周波領域では腫瘍の再生は見られなかったが.非放射線領域では腫瘍が依然として急速に増殖していた。 高周波アブレーションは.切除が困難で放射線治療に反応しない再発性脊髄原発腫瘍に対する安全で効率的な低侵襲治療の選択肢である[20, 21]。 4.脊髄腫瘍手術における高周波アブレーション技術の補助的応用 Li HaomiaoとGasbarrini [24] は.高周波アブレーションに続いて腫瘍掻爬術を行った脊髄転移の11症例を報告した。 1回のアブレーション時間は12分.パワーは150w.上限温度は100℃に設定された。 まず後方アプローチで硬膜と神経根を十分に露出させ.X線ガイド下で高周波電極をアーチ経由で病巣に設置し.生理食塩水をたっぷり入れて硬膜と神経根をフラッシュしながら高周波焼灼を行った。 高周波焼灼後に腫瘍組織の固まった血管を閉塞させることで.掻き出し時の出血を抑え.腫瘍摘出の完全性・安全性を向上させることができると考えています。 5.脊椎腫瘍の高周波焼灼術における神経脊髄熱損傷のリスク 脊椎腫瘍への高周波焼灼技術の適用は.四肢の長骨への適用に比べて著しく遅れており.神経脊髄熱損傷への懸念がその主な理由である。 Dupuyら[3]は.高周波アブレーション中の椎体内の温度伝達が.傍脊椎筋のそれよりもはるかに低いことを実証した。 RF電極から5mm.10mm.15mmの椎体と傍脊椎筋における同じRF温度と時間は.それぞれ48℃.41℃.39℃と84℃.62℃.58℃で検出されました（p<0.01）。 このことから.海綿骨はRFの熱伝導を抑える効果があり.無傷の骨皮質は熱の絶縁体として優れていると結論づけられた。 また.豊富な硬膜外静脈叢と遮られない脳脊髄液循環が熱の一部を運び去り.硬膜外腔の温度をさらに低下させると考えられる。 腫瘍組織と脊柱管の間の海綿骨と皮質構造が無傷であることを保証する高周波治療は安全であろう。 Goetzら[1]は.43例の有痛性骨転移の症例から.脊髄から1cm以上の腫瘍縁がある場合にのみ高周波焼灼術を行うべきであると考えています。 例えば.短時間作用型のミダゾラムとフェンタニルの静脈内投与と局所浸潤麻酔を併用し.術中の患者の覚醒と良好な鎮痛を確保し.高周波処理中に患者が放散痛やしびれなどの神経熱損傷の兆候を訴えた場合は.脊髄神経組織に隣接する腫瘍を切除しないよう直ちに切除処理を停止するか切除エネルギーを減少させる。 上記のように.一部の学者は.高周波領域周辺の温度モニタリング電極[17]や.高周波ターゲット組織周辺の神経脊髄構造の温度を下げるためのインターベンション灌流法[11]も使用し.良い結果を出しています。 脊髄への熱損傷の潜在的なリスクはあるが.技術や機器の進歩により.高周波アブレーションは脊髄腫瘍の包括的な治療においてより大きな応用が期待できると考えられている。 技術や機器の進歩に伴い.高周波アブレーションは脊髄腫瘍の包括的な治療の分野でより大きな応用ができると考えられています。