インターベンション技術が徐々に成熟するにつれ.その低侵襲性と高い有効性が臨床界からますます注目されています。 ある病院での3症例の治療内容を以下にまとめました。 症例1は38歳男性で.交通事故後.右胸と肋骨の右四肢に激しい痛みが1時間続き.事故近くの病院に緊急入院された方です。 初期診断：出血性ショック.右胸第2〜9肋骨骨折.閉鎖性腹部損傷.肝臓と脾臓の破裂の可能性。 術中剥離を行い.腹腔内に約3000mlの血尿と血餅が認められ.肝右後葉は高度に裂傷していた。 破裂した肝臓は修復され.腹腔内はドレナージされました。 手術後も胸部や腹部の痛みは続いていた。 9日目に当院に転院してきた。 入院後.支持療法と抗感染症治療が行われた。 患者の体温は常時37〜38℃の間で変動していた。 診察の結果.右上腹部に圧迫痛を認め.ルーチン血球数は112g/L.WBC11.0×109/L.N55.9×109/L.L33.4×109/L。輸血と水分補給により症状は軽快した。 数回のパニック発作と不規則な発熱があり.いずれも輸血で軽快したが.術後40日目に突然症状が悪化し.Bp12/8kpa.P120/min.右上腹部の膨満感に明らかな圧迫痛があり.肝破裂による再出血の可能性を検討した結果.本症が発見された。 総量は約5000ml〜6000ml.血圧は60/0mmHgまで低下し.心拍数は160/分であった。 元の修復部は腐敗した肝組織で局所的に壊死しており.その下縁には小さな動脈血の噴出が見られました。 肝動脈の結紮を試みたがうまくいかず.肝門をさらに拡大した。 術後2日目に再び血圧の低下と心拍数の増加.腹部ドレナージチューブの流量の増加を認めた。 局所麻酔下，セルディンガー法で左大腿動脈から右肝動脈に近接してカニュレーションし，40％Omnipaqueを注入した． 塞栓後.血圧は安定し.腹腔ドレナージチューブからの排液は徐々に減少した。術後1週間後の超音波検査では.右肝の著しい萎縮と左肝の代償性肥大が確認された。 患者さんは良好な状態で退院されました。 症例2 男性 64歳 6日前からの心窩部痛.3日前からの黒色便の再発.外胃カメラで胃十二指腸球状潰瘍の活動性出血と球状潰瘍の出血が示唆され入院した。 この患者さんは20年以上前から原発性高血圧の既往がありました。 診察：貧血様相.軽度の剣状突起下圧迫痛。 胃カメラでは幽門付近の胃静脈洞に2個の表在性潰瘍と十二指腸球後壁に1cmx1.5cmの深さの凹型潰瘍が認められた。 治療は.水分補給のための輸液と鎮静作用のある酸味料で行われた。 保存的治療中に約1600mlの血栓を伴う多量のタール便と胸部圧迫感.イライラ感が再発したため.緊急に胃十二指腸動脈塞栓術を施行した。 局所麻酔下で左大腿動脈からアクセスし，Seldinger maneuverに従って腹腔動脈と胃十二指腸動脈にカニュレーションし，Uvexan 20 mlを5 ml/秒で押し込んだ．十二指腸に造影剤の局所流出を認め，5 x 50 mmスプリングスチールリングで塞栓を施した． この患者は.処置の後.それ以上黒い便をすることはなかった。 塞栓後9日目に胃カメラを再検査したところ.十二指腸潰瘍はほぼ治癒していた。 患者は退院し.酸抑制剤の経口投与を継続するよう指示された。 1ヶ月後の再検査では.潰瘍は完全に治癒していた。 ケース3 男性 44歳 11年前からのB型慢性肝炎の既往があった。 突然発症した心窩部痛が8時間続いたため.プライマリケア病院を受診した。 超音波検査では.肝臓の右葉に4.5cm×4.0cmの低エコーの腫瘤があり.その他の部分は慢性肝疾患を示し.腹部には大量の液体暗点が認められました。 診察の過程で.腹部膨満感が悪化し.血圧が徐々に低下し.脈拍が弱くなったり.イライラしたりとショック症状がみられた。 予備診断：原発性肝細胞癌の破裂と出血。 緊急で肝動脈塞栓術が行われた。 局所麻酔下で左大腿動脈を穿刺し.Seldinger manoeuvreに従って腹腔動脈.総肝動脈および固有肝動脈にカニュレーションした。 2日目も腹部膨満感が重かったため開腹手術を行い.腹腔内に移植された腫瘍細胞を死滅させるためにカルボプラチン200mgを注入しました。 肝保護療法を行ったところ.腹水は急速に減少した。 スパイラルCTでは.肝右葉に内部密度が不均一な円形状の低密度病巣.やや高密度の出血性病巣.肝門部には縞状の高密度陰影を認めた。 原発性肝細胞癌と診断された。 その後.当システム病院に紹介され手術を受け.肺葉切除術が行われ.病理検査で肝細胞癌が確認されました。 その後.追跡調査不能となった。 2.考察 近年.最新の画像診断の発達や.重症患者のモニタリングの技術やレベルの向上に伴い.手術以外の治療法が重視されるようになってきている。 本論文の出血性外科疾患の3例については.過去に外科的手法が治療によく用いられていたが.症例1はすでに2回目の手術を受けており出血が続いているため再度の手術の可能性が多かれ少なかれあったこと.症例2.3はショック状態で心不全や肝不全があり.手術のリスクが高いことから.この時点でインターベンション治療が有利になったことなど.好ましくない要素が多く含まれたものである。 2.1 動脈造影の意義：手術後.出血性ショックを起こした場合.止血のための再手術の危険性が高く.他部位からの出血の有無の判断が困難なため.動脈造影を行う。 選択的動脈造影は.質的にも局所的にも診断価値がある。 出血量が0.5～1.0ml/min以上の場合.造影剤の流出が証明されることがある。 造影剤の流出は最も確実な出血の兆候であるため.選択的動脈造影は最も確実で有効な出血診断の手段である。 本論文の全例において.Dynamic Real-time DSA画像は造影剤の流出を示し.出血部位を迅速に特定し明確な診断と同時に塞栓を可能にしている。 2.2 動脈塞栓療法の意義とメリット・デメリットの分析：肝破裂に適用される肝動脈塞栓療法は.近年.海外で少数の症例が報告され[1].中国ではほとんど導入されていません。 肝破裂時の動脈性出血に対しては.塞栓療法が有意義であり.簡便かつ安全で.侵襲性が低く.迅速であるという利点があると一般に考えられています。 肝臓への血液供給が二重になっていることと.肝臓の半分しか塞がないことから.肝不全や障害が起こる可能性は低くなっています。 外科的止血がうまくいかず.再びショック状態に陥った症例1では.肝動脈塞栓術が止血のための唯一の正しい選択であったかもしれない。 症例3は原発性肝細胞癌と診断され.肝臓の悪性腫瘍の血液供給の95％は動脈から供給されていることから.動脈塞栓術による止血の理論的根拠となるものです。 一方.症例2は手術適応が明確であったが.度重なる大量出血によりストレス状態にあり.手術のリスクが高かった。 診断が明確で.出血部位が上膵頭十二指腸動脈や胃十二指腸動脈の枝であることが多いため.関連血管の塞栓術は非常に有効であると思われる。