(免責事項：この記事は一般的な科学的利用のみを目的としており.以下の内容の関連情報は患者のプライバシーを保護するために加工されています)
要旨: 胃癌の外科的治療歴のある40歳男性患者が.胃の不調に伴う吐き気.嘔吐.それに続く吐血を呈した。 入院時.すでに黒ずみやめまいなどの出血性ショックの症状が見られた。 迅速な処置により病状は安定したが，その後再び吐血したため，活動性出血を考え，胃カメラを施行したところ，胃食道吻合部に病変を認めた。 直ちに内視鏡的電気凝固術とチタンクリップによる止血を行い，徐々に回復に向かった．
基本情報】男性・40歳
疾患の種類】出血.出血性ショック.消化管出血.胃食道吻合部出血
病院】ハルビン医科大学第二病院
相談日】2022年3月
治療方針】薬物療法（生理食塩水＋ヒトアルブミン＋注射用ヘマグルチニン＋エソメプラゾールナトリウム＋成長阻害剤＋注射用テルリプレシン）＋血漿＋赤血球懸濁液＋内視鏡治療（電気凝固で止血＋チタンクリップで止血）
[治療期間】15日間の入院治療の後.1ヶ月後に外来で検討する。
結果】嘔吐なし.血便なし.すべての指標に異常なし
I. 初回相談
40歳男性，原因不明の心窩部膨満感と膨満感に続いて吐き気と嘔吐を呈し，早期に胃内容物を吐いたが血液様物質はなかった． 患者はさらに激しく嘔吐し.4回吐いた後.鮮紅色の血液を3回.合計約1000ml.血餅を含み.形のない黒い便を2回.合計約200ml吐いた。 その後.患者は蒼白.体中の冷汗.めまい.脱力.目の前が真っ暗になる症状があった。 家族は緊急に120番通報し.救急搬送された。 我々が駆けつけると.患者は全身状態が極めて悪く.周囲は濡れて冷たく.唇は青白く.血圧は60/40mmHg.心拍数は128回/分.上腹部の圧迫痛がありました。 半年前に胃がんと診断され.切除治療を受けていました。 初期診断は.ショックと過度の出血による消化管出血でした。 ショック状態であることを考慮し.直ちに蘇生室に押し込んで止血.補液.昇圧などの処置を施し.定期的に血算.血液型.肝・腎機能.凝固機能などの臨床検査を終了した。 定期血便：赤血球1.91×10^12/L.ヘモグロビン48g/L.腎機能：尿素窒素11.55mmol/L.クレアチニン132umol/L.肝機能：アラニンアミノトランスフェラーゼ47U/L.アスパラギン酸トランスフェラーゼ54U/L.アルブミン 29.2g/L 凝固機能は正常であった。 以上の結果から.現在.患者さんは重度の貧血に陥っており.緊急に輸血治療が必要であることが示唆されました。
II.治療歴
患者さんのショックの原因が過度の出血に関係していることを考えると.体内の血液量が低下している状態であり.早急に改善する必要があったのです。 胃酸分泌を抑制し胃粘膜を保護するためにプロトンポンプ阻害剤エソメプラゾールナトリウム注射剤を.出血を抑えるために内臓血流を抑え血管収縮を促すために成長阻害剤注射剤とテルリプレシン注射剤を投与しました。 しばらく容態は安定し.定例の血液検査では白血球5.9×10^9/L.赤血球2.57×10^12/L.ヘモグロビン73g/Lが繰り返されたが.血圧が安定した約2時間後に再び鮮紅色の吐血.約400mlの量があり.消化管出血が進行していると思われたため.この患者を受診させた。 病状の深刻さ.病変が見つかったらすぐに胃カメラ検査と緊急内視鏡治療の必要性をご家族に伝え.検査・治療のリスクを説明した上で.緊急で胃カメラ部門に連絡し.今後の治療に同意していただくサインをいただきました。
初期には.急速な体積膨張と水分補給の後.血圧は80/50mmHg程度と低いままであり.より貧血が進んでいることを考慮し.直ちに赤血球懸濁液を輸液しました。 上記の治療を行った後.患者の血圧は一時的に徐々に安定し.100/90mmHg程度を維持することができ.輸血後のヘモグロビンは比較的安全なレベルに達しました。 同時に緊急内視鏡検査が行われ，胃食道吻合部のびらん，びらん部からのジェット状出血が確認された．
III.トリートメント効果
10日間の入院後.血球数6.9×10^9/L.赤血球数2.44×10^12/L.ヘモグロビン92g/L.腎・肝機能は基本的に正常.凝固機能も正常であったため.再測定したところ.白血球数6.9×10^9/L.赤血球数2.44×10^12/L.血液凝固能は正常であった。 患者は退院し.1ヶ月後に外来を受診するように指示された。
IV.注意事項
患者さんは元気に退院され.私も家族も大喜びでしたが.退院前に患者さんとご家族に.定期的に胃カメラ検査と吻合部病変の修復状況を観察するようにとのお話があり.その結果.吻合部病変の修復が順調に進んでいることがわかりました。 薬の面では.アスピリンなどの非ステロイド系薬剤はできるだけ避ける。 また.患者さんの体内にはチタン製のクリップがありますが.通常は半月程度で自然に落ち.糞便中に排泄されますので.ご安心ください。 退院後は.流動食を中心とした軽めの食事にし.栄養に注意し.辛いものや刺激の強いものは避け.咳や排便など腹圧を高める行為を抑えるようにします。 黒い便が出る場合は.通常.消化管に少量の出血があることを示しています。 慌てずに病院に行って便潜血検査を改善し.陽性であれば.胃カメラの検査.吻合部病変の観察.薬の調節が必要です。 食べ物や薬物の干渉を除いて.コーヒー色の嘔吐物が出た場合は.通常.消化管出血の存在を示しており.早期の病院受診をお勧めします。
V. 個人の洞察力
本症例は.胃癌による術後吻合部病変のため.消化管出血を起こし.出血多量によりショック状態に陥ったものです。 胃の切除は.炎症.びらん.潰瘍などの吻合部病変が生じやすく.消化管出血を起こしやすい。 短時間で大量に出血すると.出血性ショックを起こし.治療が間に合わなければ生命にかかわることもありうる。 したがって.胃がんの手術を受ける患者さんには.吻合部修復を促進するために食事の栄養に気を配り.定期的に胃カメラを受けることで.病気の早期発見・早期治療を実現し.生命を脅かす有害事象を回避することが望まれます。