生活環境.生活習慣.食事構造の変化に伴い.中国では腸管腫瘍.特に大腸がんの発生率.死亡率が年々増加し.現在では悪性腫瘍の中でそれぞれ3位.5位となっています。 また.高齢化社会の到来に伴い.高齢者に占める大腸がん患者の割合が増加しています。 大腸がんの罹患率は年2％の割合で増加しており.新規症例の23％が高齢者であると報告されています1。高齢者は重要臓器の機能が低下し.組織の再生・修復能力が低下しており.心血管・脳血管疾患.慢性肺疾患.糖尿病.腎不全などの合併症を持つことが多く.手術に対する耐性が著しく低下し.心臓.肺.脳.腎などの重要臓器や吻合漏れの術後合併症を起こすリスクが高まります2。 そのため.高齢の腸管腫瘍患者さんには.特に低侵襲治療の概念が重要です。 内視鏡手術や腹腔鏡手術の技術の継続的な向上により.低侵襲治療は腸腫瘍の治療の主流となっている3-7。高齢の腸腫瘍患者にとって.低侵襲治療法の選択.手術適応.周術期の評価・管理はすべて重要である。 腹腔鏡技術の成熟と普及に伴い.腹腔鏡下大腸癌手術は大腸癌治療の標準術式となり.中国の多くの大病院で広く実施されている。外傷が少ない.回復が早い.入院期間が短いなどの最近の有効性や.腫瘍の再発や転移などの長期有効性は.根拠に基づく医学で証明されているが.高齢者における腹腔鏡下大腸癌手術の適用は限られている。 しかし.高齢者における腹腔鏡下大腸がん手術の適用は限定的であった。 従来.高齢者は重要臓器の機能が低下していること.合併症が多く手術耐性が大きく低下していること.腹腔鏡下根治的大腸がん手術の手術時間が長いこと.術中の二酸化炭素気腹が高齢者の心肺機能に与える影響.重要臓器の周術期合併症のリスクが高いことから.腹腔鏡手術は比較的禁忌と考えられていました。 しかし.経験の蓄積と腹腔鏡技術の向上により.高齢者.さらには高齢者の腹腔鏡下大腸手術の安全性が確認され.高齢者はもはや腹腔鏡手術の禁忌ではなくなりました。 国内外のいくつかの対照研究により.腹腔鏡下根治的大腸がん手術は高齢者でも安全で有効であり.従来の手術よりも短期的な成績が良く.さらには周術期の合併症率が低下することが確認されています2,8-11。我々の経験も合わせると.全身麻酔による従来の手術に耐えられるようであれば腹腔鏡手術にも耐えられると考えています。 もちろん.従来の手術と同様に.高齢者の腹腔鏡手術を成功させるための前提条件は.正確で包括的な術前評価.十分な術前準備.細心の周術期管理.関連部門間の密接な連携である。 2014年に実施した腹腔鏡下大腸がん手術は.70歳以上の高齢者37例.80歳以上の高齢者9例を含む計160例で.すべて無事に終了し.術後に経過観察のためICU病棟に移った4例は.周術期の死亡や重大合併症なくすべて無事に回復しました。 現在.当院大腸肛門外科では.高齢者大腸がん患者に対する治療法として腹腔鏡手術が推奨されています。 1.1 腹腔鏡下腸管手術の安全性と有効性の評価 高齢者大腸癌患者に対して.腹腔鏡手術は従来の手術と比較して.手術時間が若干長いにもかかわらず.出血が少ない.術後の便通回復が早い.早期栄養補給ができる.リンパ液の流れが良い.入院期間が短い.さらに合併症率が低いというメリットがあり.最近の術後成績も顕著で.従来の概念を完全に覆していることがいくつかの海外の研究によって確認されています8-10。 また.中国における多くの対照研究でも同様の結論が得られており.その理由として.腹腔鏡手術は侵襲が少なく.傷の痛みによる術後の咳や痰の排泄を回避できるため.呼吸・循環器系の合併症が少なく.さらに早期就寝の活動促進や排便再開の促進により術後の早期回復につながるのではないかと推察されています2.11。 Lü Yuchenら12は.高齢者の大腸がんに対する腹腔鏡手術と従来の根治手術を比較した対照研究において.腹腔鏡手術は開腹手術に比べて侵襲が少なく.ストレスレベルが低いため.内臓タンパク質の回復に寄与することを見出し.腹腔鏡手術の低侵襲性.術後の迅速回復に理論的根拠を与えています。 また，高齢者における腹腔鏡下直腸癌根治手術の長期治癒効果は確認されているが13，高齢者における腹腔鏡下結腸癌根治手術の長期治癒効果については，今後さらに観察が必要である． 1.2 腹腔鏡下腸管手術の手術選択 高齢者の腹腔鏡手術は.手術時間を最小限に抑えながら手術の質を確保する必要があるため.初心者の場合.未熟な手術操作や手術グループの協力により手術時間が長くなることが多く.高齢者.特に合併症の多い高齢者では手術リスクが非常に高まるため.高齢者を腹腔鏡手術に選ぶ際には学習期間をかけ.手術適応を徐々に緩めていくと良い。 したがって.高齢者に腹腔鏡手術を行う前にラーニングカーブを過ごし.手術の適応を徐々に緩和していくことが推奨されます。 手術中は.手術チームが緊密に連携して手術時間を最短にする必要があり.血行動態が不安定な場合.手術スペースが狭い場合.手術が困難な場合.手術時間が長くなると予想される場合は.適時に開腹手術に決定的に切り替える必要があります。 また.手術アプローチの選択も.直腸癌に対するハルトマン法.低位または超低位前方切除後に予防的瘻孔を行うなど.周術期合併症のリスクを軽減するために.慎重なアプローチを心がけたいものである。 1.3 腹腔鏡下腸管手術の周術期管理 高齢の大腸癌患者には.心臓.肺.脳.肝臓.腎臓などの重要な臓器が併存している場合があり.従来の手術でも腹腔鏡手術でも周術期管理は高い優先度と密接な多職種連携が必要となる14 Lin Guoleら1が.腹腔鏡下大腸癌手術を受ける高齢患者の詳細手順を作成したが.主に臨床普及に値する一連の手順からなるものである 主な構成は以下の通りです。 (1)包括的な術前検査と十分な術前評価.(2)個別の治療計画と可能な限り低侵襲手術.(3)関連診療科との専門家協議による適時介入と併発症の治療.重症冠動脈疾患患者には状態に応じて大腸がん手術前に冠動脈ステント留置術や冠動脈バイパス移植を実施できる。 (4)術前の集学的コンサルテーションを日常的に行い.患者やその家族と十分にコミュニケーションをとり.手術のリスク管理のための計画を策定する。 (5)高リスク患者には.術後に集中治療室への移行を行う。 (6) 術後の多職種連携.原疾患の積極的な治療.併存疾患の効果的なコントロール；迅速な回復という概念を生み出し.患者の外傷を最小限に抑え.手術合併症などの発生を減少させる。 また.大腸がん手術.特にS状結腸がんや直腸がん手術は一般的に結石位で行われるため.下肢に戻る血流が悪くなり.術後に下肢に深部静脈血栓症が発生しやすくなる。 術後早期の離床.抗凝固剤の塗布.インフレータブルポンプの使用などの対策は.静脈血栓症の発生を効果的に予防することができます15 2.内視鏡治療 内視鏡技術は.当初診断ツールとして使用されていましたが.消化器疾患の治療にも使用されるようになってきています。 早期大腸がんの内視鏡的切除は.近年登場した低侵襲治療法であり.内視鏡的粘膜切除術（EMR）や内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）が最も一般的に用いられており.多くの患者さんが開腹や手術から解放されるようになっています。 EMRは.直径5mm以上20mm未満の平坦な病変に適していますが.直径20mm以上の平坦な病変では.ブロック単位で切除する方法しかなく.この方法では.容易に ESDは粘膜を粘膜下層から剥離して行うため.大きな病変を一度に完全切除することができ.直径20mm以上の平坦な病変に適しているが.剥離範囲が広いため.手術が難しく.出血や穿孔などの合併症の発生率が高くなる。 腫瘍の浸潤深度を正確に把握し.癌が粘膜内か粘膜下かを明確にするため.また.腫瘍の大きさ.腫瘍の分化の種類.リンパ節転移の状態を正確に測定するために.エンハンスメント法.拡大法.内視鏡超音波を使用しなければならない。 術後の病理組織学的に病変部の粘膜下リンパ管や血管の浸潤が示唆される場合や.不完全に切除された低分化腺癌に対しては.再手術が推奨されます5。EMRやESD後の最も一般的で危険な合併症は出血と穿孔です。 術中または術後の出血は.必要に応じて.高温の生検鉗子.止血クリップ.薬物止血.硬化療法.またはこれらの組み合わせによって止めることができる。16 術後のEMRおよびESD創は.穿孔を防ぐために可能な限り止血クリップでクランプして閉じるべきである。もしこれが起こった場合は.金属クリップを内視鏡的にクランプして閉じるか.金属クリップとナイロンコード縫合修復をできるだけ組み合わせ.術後の観察を厳密に行うべきである。 内視鏡で治療できない場合は.腹腔鏡による穿孔の修復を行うべきである16。早期大腸癌の内視鏡治療後は.綿密な経過観察を行い.残存・再発のある人は.必要に応じて内視鏡治療や外科的追加切除を継続する必要がある。 国内外のいくつかの研究により.ESD は良性大腸腫瘍や早期大腸癌に対する低侵襲で安全.有効かつ実行可能な治療法であり.特に高齢者に適していることが確認されている16-18。 3 腹腔鏡・内視鏡併用治療 前述のように.腹腔鏡と内視鏡の両方を用いた低侵襲手術は高齢者の大腸腫瘍の治療において.大きな役割を担っているが.症例により (1) 腹腔鏡下大腸手術時の内視鏡的腫瘍局在診断；腹腔鏡下大腸手術吻合終了後.吻合部の出血の有無を検査することが可能で.活発な出血があれば.電気メスや腸鏡下のクランプにより止血することができる。 (2) ESD時の腹腔鏡補助 特殊な部位（肝弯曲部.脾弯曲部など）の大腸難治性ポリープや.茎のない大型・広底のポリープなど.ESDでは穿孔しやすいので.必要に応じて腹腔鏡下に速やかに修復することができる4。 腹腔鏡と内視鏡の併用は.内視鏡治療の適応を広げるだけでなく.腹腔鏡手術のプロセスを容易にし.周術期の合併症を減らし.患者の術後回復を促進します。 また.デュアルスコープを併用することで.腹腔鏡下大腸がん手術前の内視鏡的腫瘍マーキングも可能となり.術中の腫瘍局在や術中のリンパ節郭清が容易になり.術中の大腸内視鏡を回避して手術時間を短縮でき.高齢者にも有効である。 大腸癌の急性腸閉塞患者に対しては.まず大腸内視鏡検査を行い.生検で病態を明らかにしながら.自己拡張型金属ステント（SEM）19を留置して閉塞を解消し.1週間後に腹腔鏡手術を行うことができます。これは.手術リスクの軽減.切除と吻合を一度で完了すること.患者の痛みを軽減し患者の状態を良くすることに貢献します。 QOLの向上.二次手術の回避.高齢者では特に価値が高く.これもバイマイクロスコープの組み合わせに該当する。 金属ステントの使用はコスト面から現状では限られており.閉塞カテーテルで代替可能である。また.ステント留置後の腫瘍破裂や穿孔のリスクがあるため.家族への説明や緊急手術への備えが必要である。 近年.腸閉塞カテーテルと金属ステントを用いて.腸閉塞を合併した大腸がん患者を多数治療した結果.金属ステントの方が患者の痛みの軽減.閉塞の解消.腸の準備に有利であり.臨床推進に値することがわかりました。 4.経肛門的内視鏡顕微鏡手術（TEM） TEM（経肛門的内視鏡顕微鏡手術）技術は.ドイツのBussが発明した経肛門的手術システムで.手術プロセス全体は単孔式腹腔鏡と同様で.自然開口経管内視鏡手術（NOTES）と同じである。TEM法は.直腸上部・中部およびS状結腸下部（5～500px）の良性腫瘍や早期直腸癌の局所切除に適している。 ESDに比べ.TEMは切除標本の満足度が高く.より徹底した切除が可能で.顕微鏡的な縫合も可能で.傷口の処置が確実で.出血や穿孔のリスクが少なく.安価で患者さんに受け入れられやすい。 当院では2014年からTEM手術の実施を開始し.高齢者1名を含む直腸腫瘍の局所切除4例を終了しましたが.手術手技や術後の回復はスムーズで.出血や穿孔などの合併症はなく.腫瘍の再発も確認されておりません。 TEM手術は体位選択.機器接続.手術操作の面で難しく.特別な訓練と学習が必要であることを理解している。 低侵襲技術は.腹腔鏡下内視鏡技術に代表される解剖学的な低侵襲性だけでなく.急速リハビリテーション理論に代表される全身ストレスや心理的トラウマの軽減など.機能的な低侵襲性でもある。 Fast Track Surgery (FTS) の理論は.1999 年にデンマークの Kehlet によって初めて提唱され.すぐに大腸手術の分野に適用された6,20。これは.周術期において.最もストレスの少ない衝撃.最も小さい手術切開.最も良い内部環境の安定.最も軽い炎症反応.最も低い心理的外傷.最も速い手術結果を達成するための.一連のエビデンスに基づく最適化手段を用いることを指す。 特に大腸手術においては.術前の十分な心理的準備と機能的運動.機械的整腸剤の回避.絶食期間の短縮.胃ろうを設置しない.低侵襲手術の使用.予防的鎮痛.温熱への配慮.術中・術後の水分制限.術後の早期チューブ除去.早期ベッド移動.術後の早期食事摂取開始などが挙げられる。 大腸癌に対するリハビリテーション治療の促進は.術後合併症の発生率を低下させ.入院期間を短縮することがエビデンスに基づく医学で証明されている6。2008年より大腸外科にFTSの概念を導入し.適用経験を通じて.FTSは併存疾患が少なく健康な若年患者のみならず.併存疾患の多い高齢者にも適していると考えている。ただし.FTSは単にスピードを盲信するのではなく.低侵襲手術という概念を周術期のプロセス全てに統合しているのが特徴である。 しかし.FTSはただ速さを求めるのではなく.低侵襲治療のコンセプトを周術期全体のプロセスに統合し.個々に合った治療を提供することを目的としています。 高齢の大腸がん患者さんに対しては.①術前の絶食時間の短縮.短時間の機械的整腸剤.電解質バランスの維持に注意する.②術前に胃ろうを設置しない.③腹腔鏡手術をルーチン化する.④周術期の水分補給を制限する.⑤早期の食事・水分摂取.早期の就寝活動.術後の早期チューブ抜去などのFTS対策を講じています。 結論として.低侵襲術式と低侵襲コンセプトの普及と促進.そしてよりエビデンスに基づいた医学的根拠の指導のもと.高齢者の腸管腫瘍の治療も伝統を破って低侵襲の時代に入り.より多くの高齢者患者に恩恵を与えることになるだろう。