1. 手術の適応 理想的な患者基準：重症肺気腫のみによる一連の病態変化.病変の不均一な分布と切除可能な重症病変部の存在.肺の過膨張。以下の適応は相対的なものであり.さらに充実させ洗練させる必要がある。 1.1 一般 （1）年齢75歳未満.（2）栄養状態が標準体重の70％以上.（3）禁煙3ヶ月以上.（4）リハビリ後の6分間歩行距離が200m以上。1.2 中等度から重度の肺気腫 (1)厳格な内科的治療にもかかわらず重度の呼吸困難を伴う非膨張性肺気腫と明確に診断されたもの。(2) FEV1<35%予測値.FEV1/FVC≤60%; DLCO<50%予測値であること。(3)1ヶ月以上臨床的に安定している。 113 肺の過膨張 (1)胸部X線写真で胸部膨張と横隔膜低形成を示す。(2) RV が期待値の 250%以上.TCL が期待値の 120%以上.RV/TLC が 60%以上。 114 病変の不均一性 CTや肺換気・灌流画像では.病変の不均一性の高い分布や重度の病変部の存在が確認される。 2 .手術の禁忌 以下の禁忌は相対的なものでもある。 2.1 肺の過膨張または均一な病変分布 (1) FEV1が期待値の50％以上.RVが期待値の150％未満.TLCが期待値の100％未満。(2) 病変の分布が一様であること。 2.2 手術が不適切または耐えられない場合 (1) 肺高血圧症（収縮期血圧>45mmHg.平均血圧>35mmHg）。(2) 副腎皮質ステロイドプレドニゾン10mg/日以上を使用 (3) 重症喘息.気管支拡張症.慢性気管支炎で多量の膿痰がある (4) 重症冠動脈疾患.極度の衰弱など手術に耐えられないもの。 3. 術前準備 3.1 栄養状態.水分・電解質バランスなど全身状態の改善 3.2 ホルモン剤を服用する場合.投与量を減らす。咳を止めるために痰を溶かし.必要なら痰の培養と薬物感受性を調べる。 3.3 リハビリテーション訓練.必要なカタルシス.四肢の運動訓練.呼吸訓練（例：口唇閉鎖呼吸.深い咳など）.気道確保（例：姿勢ドレナージ）など.通常6~8週間実施する。訓練後.肺機能と6分歩行試験を検討する。 4.手術方法 4.1切開 胸腔鏡手術の切開を通常選択し.少数が小切開を加える；胸骨正中切開の一部分を選択する。 4.2 手術材料 一般的に内視鏡縫合糸切開を使用.一部開胸縫合糸切開を使用.日常的に牛心膜切開を追加する。 4.3 手術操作 4.3.1 麻酔 全身麻酔.ダブルルーメンチューブ挿管.硬膜外チューブ留置をルーチンに行う。 4.3.2 体位 体位変換 胸腔鏡下肺機能減圧術は側臥位で行い.重病側を手術後体位変換； 胸骨正中切開は仰臥位で行う。 4.3.3 切開 胸腔鏡は4つのトロカール切開で行い.胸骨正中切開は従来の方法と同じ.小切開は通常腋窩正中線に行う。 4.3.4 切除組織の局在化 解剖学的な局在化。HRCT＋薄切片.機能的局在：肺換気.灌流画像。術中局在：持続的に膨張した肺気腫組織を直接可視化し.探査する。 4.3.5 上葉肺減圧術 減圧操作は.右側では前肺縁のレベル付近から.左側では上舌骨と下舌骨の接合部から開始する。 4.3.6 下葉肺の縮小手術 下葉靭帯をまず切断し.下葉の前基部節から切除を開始し.下葉の基部を後方に回り.背部節の上まで切除を続ける。ただし.下葉の縮小はほとんど不規則である。 4.3.7 術中の留意点 切除した肺組織は片側の肺体積の20～30％程度を占め.切断時には小葉間裂に注意し.切断端はできるだけ胸郭の形状に近づけ.持続的に拡張する重症病変部では肺組織に穿刺して萎縮させることができる。