小児の慢性咳嗽の診断と鑑別診断の手順 診断方法 歴史：子供の年齢.咳の期間.咳の性質（吠え声.ガチョウ咳.間欠性または発作性.乾性または痰性.夜間の咳.運動後の悪化など）.いびきの有無.異物吸引歴または異物疑惑.投薬歴.特にアンジオテンシン変換酵素阻害剤の長期使用.過去の喘息の歴.アレルギー疾患の歴.アレルギー疾患の正の家族歴など詳しい歴史を聴取する。 また.喘鳴の既往歴.アレルギー性疾患.アレルギー性疾患の陽性家族歴.子供がさらされている環境要因（受動喫煙.環境汚染.大気汚染など）についても評価する必要があります。 身体検査：子供の成長と発達.呼吸数.胸郭の変形.口蓋扁桃や増殖因子の肥大・拡大.咽頭後壁の毛包過形成.分泌物の付着.チアノーゼ.杵指などの評価に注意を払うこと。 付属検査：（1）画像診断：慢性咳嗽のある小児は.ルーチンに胸部X線検査を受け.胸部X線検査の異常の有無により次の診断的治療や検査を決定すべきである。 胸部X線検査でも診断がはっきりしない場合や.病態が複雑な場合は.胸部CT検査で診断をはっきりさせることもあります。 アデノイドや扁桃肥大.慢性扁桃炎が疑われる小児では.ファイバー式鼻咽頭鏡検査が行われることがあります。 副鼻腔のCTフィルムで4mm以上の粘膜肥厚や.副鼻腔内の気液平面.あるいは不鮮明な混濁が見られる場合は.副鼻腔炎に特徴的です。 特に1歳未満の小児では.副鼻腔がまだ十分に発達しておらず（上顎洞と中隔洞は出生時に存在するが小さく.前頭洞と翼状片は5～6歳まで出現しない）.骨格もはっきりしていないので.画像診断だけで「副鼻腔炎」の過剰診断を招きやすく.放射線による障害を考慮すると.ルーチン検査としては含めず.結果の解釈には注意が必要であると考えます。 副鼻腔炎」という診断は.画像診断だけでは過剰診断になります。 肺機能：5歳以上の小児では肺換気をルーチンに行うべきで.CVA.NAEB.ACの診断と鑑別診断に役立つように.第1秒強制呼気量に基づいてさらに気管支拡張テストまたは気管支興奮テストを行うことができる。 光ファイバー鼻咽頭鏡検査：鼻炎.副鼻腔炎.鼻ポリープ.アデノイド肥大・拡大が疑われる小児には.光ファイバー鼻咽頭鏡検査を行い.診断を明確にすることが可能です。 気管支鏡検査：気道発達奇形.気道異物（気道内異物.痰の塊も含む）が原因と疑われる慢性咳嗽に対して.気管支鏡検査と洗浄を行うことができます。 誘発喀痰や気管支肺胞洗浄液の細胞診や病原微生物の分離培養により.呼吸器感染症の病因を明らかにしたり示唆したり.好酸球比率からNAEBの診断を明らかにしたりすることができる。 血清総IgE.特異的IgE.皮膚プリックテスト：アレルギーに伴う慢性咳嗽の疑いやアトピー体質の有無の把握に有用です。 時間下部食道 pH モニター：GERC の診断確定のためのゴールドスタンダード。 この検査は.GERCが疑われる小児に実施する必要があります。 呼気中NO（eNO）測定：eNOの上昇は.好酸球による気道炎症と関連しています。 eNOの測定は.CVAやEBの診断に役立つ非侵襲的検査として使用することが可能です。 咳受容体感受性試験：ACが疑われる場合に実施可能な試験ですが.小児におけるこの手法の経験はまだ開発中です。 診断と鑑別：診断にあたっては.慢性咳嗽はあくまで症状であることを意識し.可能な限り原因を特定することが必要である。 診断プロセスは.単純なものから複雑なものまで.一般的なものから稀なものまで.幅広く対応する必要があります。 小児の慢性咳嗽の原因として考えられる年齢を考慮し.24時間以内の咳嗽の原因ごとの有病率に留意する必要がある。 小児の慢性咳嗽の診断には.原因がはっきりしない場合.CVA.UACS.PICの順に原則とした診断治療が有効である。 小児の慢性咳嗽の治療：小児の慢性咳嗽の管理の原則は.原因を特定し.その原因に対して治療することです。 原因不明の場合は.経験的対症療法を行うことができる。治療後も咳が治まらない場合は.再評価を行うべきである。 ACCPの見解と構成比調査の結果は.慢性咳嗽の管理においては.子供の親の期待を考慮する必要があり.治療後の経過観察および再評価の重要性を強調している.つまり.次のように見ているのである。 (治療後のフォローアップと再評価.すなわち「見守る」「待つ」「見直す」ことの重要性が強調されている）。 慢性の咳のある子供では.アレルゲンや煙などの環境の引き金や悪化させる要因にさらされないようにすることに注意を払う必要があります。 (a) UACSの治療は.小児の慢性咳嗽の原因となる上気道のさまざまな疾患に基づいて行われます。アレルギー性鼻炎：抗ヒスタミン薬.鼻噴霧グルココルチコイド.または鼻粘膜充血除去剤とロイコトリエン拮抗薬の組み合わせによる治療。 副鼻腔炎：抗菌薬.アモキシシリンまたはアモキシシリン＋クラブラン酸カリウムまたはアジスロマイシンを少なくとも2週間経口投与.抗ヒスタミン薬を1週間経口投与.鼻腔ホルモンを4週間投与.鼻腔洗浄.鼻腔充血除去剤［E/B］または去痰剤の外用で補充する。 アデノイド肥大および/または慢性扁桃炎：アデノイド肥大の程度により.軽度から中等度の場合は.鼻用グルココルチコイドにロイコトリエン受容体拮抗薬と抗ヒスタミン薬を併用し.1〜3ヶ月間経過観察を行い.慢性扁桃炎に対しては外科的治療を選択することが可能です。 (ii) CVAの治療は.診断的治療として経口B2アゴニスト（プロカテロール.テルブタリン.サルブタモールなど）を1～2週間使用できる。 経皮吸収型B2アゴニスト（トルテロール）も使用されており.咳症状の緩和が認められるものは診断に有用である。 CVAと確定診断されると.長期喘息の標準治療として.吸入グルココルチコイド.経口ロイコトリエン受容体拮抗薬.または両者の併用から選択し.少なくとも8週間投与する。 (c) PICの治療は通常自己限定的であり.重度の症状に対しては経口ロイコトリエン受容体拮抗薬または吸入グルココルチコイドによる治療が考慮されます。 (iv) GERCの治療には.H2受容体拮抗薬シメチジンと消化管運動促進薬ドンペリドンの使用が推奨され.年長児にはプロトンポンプ阻害薬も使用されることがあります。 GERCには.体位を半座位または前傾30度の腹臥位に変えること.食事の内容を変えること.少量ずつ頻繁に食事をすることなどが効果的です。 (v) NAEB治療 気管支拡張剤治療は無効.吸入または経口グルココルチコイド治療が有効である。 (vi) AC治療 抗ヒスタミン薬とグルココルチコイドによる治療が提唱されている。 (vii) 薬剤性咳嗽 最善の治療は.薬剤を中止して観察することである。 (viii) 心因性咳嗽 外用鼻腔充血除去剤又は去痰剤による鼻腔洗浄。 (ix) PBB治療 抗菌薬.好ましくは7：1アモキシシリン-クラブラン酸製剤.第2世代以上のセファロスポリン製剤.アジスロマイシンを通常2～4週間.経口投与する。