概要 燻蒸病は，進行性の経過をたどり，死亡率や障害率が高く，特異的な治療法がない，原因不明のまれな閉塞性脳血管障害である．本論文では，本疾患の治療に用いられる頭蓋内および頭蓋外の直接吻合バイパスや間接バイパスなどの血行再建術について概説し，その有効性を臨床，脳血管造影，脳血流・代謝のPETパラメータで評価する．
キーワード 脳底部血管網異常症，外科的治療，血行再建術
もやもや病（MMD）は.1957年に日本で発見されて以来.中国を含む世界各国で報告されている稀な脳血管疾患ですが.その発症率は日本人が高いのが現状です。日本MMD研究会の診断基準は.脳血管撮影により内頚動脈（ICA）およびその主枝である中大脳動脈（MCA）と前大脳動脈（ACA）の末端が閉塞または狭窄し.動脈相に見える脳の底部に異常な血管網が形成されており.原因が不明であることです。 MMDの基本的な病理変化は.ICAとその分枝の内膜細胞の過形成と肥厚.血管内弾性板の屈曲.肥厚.薄化.さらには解離.中皮平滑筋細胞の緩み.動脈腔の重度の狭窄.あるいは閉塞です。また.ICA.後大脳動脈（PCA）.眼動脈.篩骨動脈.硬膜動脈からの側副血行路形成がある。 以前はICA系に限局した疾患と考えられていたが.最近の研究ではPCA.表在側頭動脈（STA）.中膜動脈（MMA）.さらには冠動脈.肺動脈.腎動脈.膵臓でも非常によく似た病態を示すことが分かってきた。 このため.MMDは全身性の疾患であり.脳底動脈輪の局所的な要因（血行動態など）と関連していると考えられてきた。 免疫組織化学的研究により.MMD患者のSTAまたはMMA血管平滑筋および内皮細胞上に塩基性線維芽細胞増殖因子（bFGF）とその受容体が存在することが明らかになった。 bFGFはオートクライン作用により内皮細胞.平滑筋細胞の増殖.移動および侵襲の制御に重要な役割を演じている。
bFGFは.MMDの病態に関与しているという仮説があります。 狭窄・閉塞の進展速度や側副血行路の補償状態によって.臨床的にも血管造影的にも.進行性.急速悪化性.安定性などの自然経過をたどることがある。 Oldsが観察した小児症例では.77%が2年以内に悪化または死亡し.23%は比較的安定していた。 松島が報告した片側性6例では.平均4.7年の追跡期間中に2例が両側性に発症し.X線所見は初発側で増悪していた。 MMDは進行性の疾患が多いため.特異的な内科的治療法がなく.外科的治療が大きな関心事となっています。本稿では.MMDに対する血行再建術の最近の進歩について概説する。
1.外科的治療の病態生理的基礎
MMDの基本的な病態は脳虚血であり.臨床的にはTIA.RIND.脳梗塞として現れる。過呼吸は臨床的な虚血発作と脳波の “Re-build up “現象を誘発することがある。 小川[9]は.MMDと正常な半球の両方でCBFが年齢とともに減少し.MMDグループでより顕著に減少することを示した。正常者のrCBFは前頭葉で優勢であったが.MMDでは後頭葉で優勢であり.ICAシステムのより顕著な虚血が示唆された。 これは.ICA系の虚血がより顕著であることを示唆している。思春期の患者の半球のCBFは.血管造影による閉塞の程度と相関があり.CBFは閉塞の増加とともに減少し.rCBFは後頭葉で閉塞の増加とともに顕著な増加を示した。 したがって.理論的には.皮質CBF（特に前方CBF）を直接的に増加させる外科的アプローチはすべて選択肢となり.直接吻合バイパス手術はこれに基づいている。
MMDにおける自発的な大量の側副血管新生は.脳虚血の代償変化である。 主な原因は.ICAやPCAの末端の狭窄や閉塞.眼窩動脈や中隔動脈と頭蓋外血管の吻合部.硬膜血管などである。自然界では.頭蓋外血管と皮質血管の間の側副血行路の形成は限定的である。 このような側副血行路の条件を整えるために.MMDの治療では古くから間接バイパス手術が行われ.「近年.大きな進歩を遂げています。 また.間接バイパス手術後の側副血行路形成は.微小動脈瘤形成や自然側副血行路の破裂による頭蓋内出血を軽減する可能性もあります。
2.外科的アプローチ
MMDの外科的アプローチは.直接吻合バイパスと間接バイパスの2つに分けられる。頸部交感神経切除術は治療成績が悪いため.現在ではほとんど行われていません。
2.1 直接吻合とバイパス
外脳血管と皮質脳血管を直接吻合するもので.STAが最もよく使われますが.MMAや後頭動脈（OA）なども使われることがあります。 最も一般的な術式はSTA-MCA吻合術です。 PCAに著しい虚血がある場合.OAが直接バイパスのドナー動脈として選択されている。 Yasargilは動脈硬化性脳血管障害の治療のために1972年にSTA-MCA法を開発し.1975年にKrayenbiihlが使用して以来.MMDの伝統的治療法となった。 この方法の利点は.患部の血液供給が即座に改善され.結果として症状が緩和されることです。この方法の欠点は.外科的外傷.細いMCA枝を持つ小児における吻合の難しさ.すでに確立されている硬膜-脳側副血行の破壊.STAや吻合したMCA枝の狭窄または閉塞により長期的な結果の確認が困難.ACAとPCA分布への血液供給の改善が不十分であることである。
2.2 間接バイパス手術
EMS.EDAS.EDAMS.そしてEOSなど.ECAシステムから供給されるものです。
2.2.1 EMS
EMSは血液供給量を増やす効果が長く続く。 EMSの欠点：側頭筋による脳組織の圧迫.術後の発作.確立した側副血行の破壊.術後の血液供給の改善が遅い.ACA.PCA分布への血液供給を直接緩和することはない。
2.2.2 EDAS
1981年.松島由紀夫によって開発された。虚血皮質の部位に応じてSTAの前頭葉または頭頂葉の枝を選択し.その近傍に腱-動脈フラップを形成し（遠位端を切断しない）.これを細い骨窓を通して切開した硬膜縁に縫合する。 手術はシンプルで短く.低侵襲であり.既存の側副血管を破壊しないため.特に小児症例に適しています。 現在.最も人気のある施術の一つです。
2.2.3 EDAMS
この方法は.1993年にKinagasaらによって初めて報告された。 EDASに基づき.STAの頭頂枝を硬膜切開縁に縫合し.MMAに沿って鋸歯状に硬膜を切断することに加え.側頭筋を硬膜の頭頂自由端に固定する。 この方法の利点は.STAとMMA.および側頭筋に供給する深部前中後側頭動脈を血液供給動脈として用いるため.より豊富な側副血行路の形成が容易になることである。
2.2.4 EOS
EOSは.フリーパッチ（大網内移植）とチップ大網パッチ（大網内移植）の2種類に分けられる。 大網グラフトは.1980年に唐沢がMMDの治療に使用し.その後.宮本らが後方循環型MMDの治療に成功したものである。 この手術では.まず腹腔内から大網を摘出し.次に側頭部または後頭部から表在性側頭動脈・静脈または後頭動脈・静脈を摘出し.大網を摘出した胃十二指腸動脈・静脈と端々吻合を成功させて側頭頂または後頭部皮質に設置する。 大網は腹腔から皮下トンネルを通って頭部に移送され.大脳皮質に適用される。 この方法はGold-smithによって初めて報告され.Havlik [17]は1992年にSTA-MCA治療が失敗したMMDの成功例を報告した。
3.手術成績の評価
3.1 臨床的評価
文献上.STA-MCA法は初期には単独で使用されることがほとんどでしたが.その後EMSと併用される傾向にあります。Karasawa（1992）は.両側STA-MCAおよび/またはEMSで治療した小児104例を要約し.47例が症状の即時停止.40例が有意な改善.12例が軽度改善.3例が変化なし.2例が悪化した。 9.6年の長期追跡調査において.GOSの予後は79例で良好.13例で中等度.9例で重症.1例で致死的であった。 知能の予後をIQで評価したところ.正常66例.重大19例.軽度9例.中等度4例.重度6例であった。 また.手術後の早期の臨床的改善が長期的な予後と関連すると結論づけられた。
手術時6歳以下.特に3歳以下.術前CTで多発性脳梗塞が示唆された症例では.神経機能.知能ともに予後不良であった。 松島由紀夫（1986）[19] は 70 面体 MMD の 38 例に EDAS を行ったところ.100％が程度の差こそあれ.臨床的な改善を示したと報告している。松島利彦（1990）[13]は.MMD.TIA患者16名において.両側EDAS後にRINDまたは不随意運動が消失（31％）または一部消失（44％）したと報告している。 2歳から5歳の間にMMAを発症し.9歳までにEDASを実施した小児の大半は.知的予後が良好であった。 衣笠（1993）はMMD患者17例にEDAMSを施行し.術後（平均3年2ヶ月）の臨床成績は.13例（80％）で良好.16例（94％）で有効.1例のみ無効であった。
3.2 脳血管造影評価
196サイドのSTA-MCAおよび/またはEMS術前後のECA血管造影の比較研究では.124の側枝が優れた吻合（STAおよび深部側頭動脈を通してMCAの大部分が充填）.72が優れた吻合（1つまたは複数のMCAが充填）であったことが示された。 しかし.AsforaのSTA-MCA plus EMSの術後血管造影による動態研究では.直接吻合したSTA前枝もパッチしたSTA後枝も術後早期に肥厚し.その後.前枝は徐々に細くなり.後枝は肥厚が継続することがわかった。 このことから，術後早期の脳血流量の増加には直接吻合が，長期の血流量の維持にはEMSが有効であることが示唆された．Matsushima Y (1992)[7] はEDAS手術前後の27例の血管造影結果を解析し.MCA分布の側副血行路形成は54辺中16辺が優.25辺が良.13辺が不良であることを示した。 しかし，ICA，MCA，ACA幹部を含む完全閉塞例では側副血行路の新生が低下し，脳梗塞の臨床症状やCT症状を伴っており，早期手術が重要であることが示唆された．側副血管の供給源は主にSTAとMMAであり，術後のSTAとMMAの拡張の程度は側副血管の数と相関していた．また.EDAS後のICAからの異常血管網の減少は54側中13側で.PCAからの異常血管の減少は54側中12側で見られた。 この異常血管の減少は.その過緊張による頭蓋内出血の予防に有効であるとともに.血行再建術の効果を示すものでもあります。
3.3 PET（陽電子放射型コンピュータ断層撮影）評価
MMD患児における術前のrCBF，局所脳血量（rCBV），局所酸素摂取率（rOEF）のPET計測では，皮質と線条体のCBFが減少し，それに伴ってrCBVとrOEFが増加することが示された． ブリッジング後（平均8.6カ月）.rCBFは前頭側頭葉と頭頂前頭葉で有意に増加したが線条体では増加せず.rOEFは前頭側頭葉と側頭葉で有意に減少し.rCBVは線条体で有意に減少したが前頭側頭葉で減少する傾向がみられた。 このことは.直接.間接.あるいは複合バイパス手術後に.脳の循環パラメータが有意に改善されたことを示唆している。また.術後の臨床症状とPETパラメータには同質的な関係があることがわかった。さらに.脳梗塞を伴わない臨床症状やCTでは.TIAやRINDが頻発し.PETパラメータrCBFの低下やrOEFやrCBVの増加があれば.バイパス手術の適応になることが示唆された。
4.術後合併症
MMDバイパス手術後の合併症として.脳虚血.頭蓋内出血.てんかん発作.創傷および/または頭蓋内感染症の新規または症状の悪化が挙げられます。 TIAやRINDの発症頻度は術後に増加したが，その多くは短期間に減少した．EDAS22例のうち.松島俊彦（1990）は.脳梗塞1例.痙攣1例を認めた。 Matsushima Y (1991)[22] は161例のEDAS後に6例の脳梗塞を発見し.これは術後泣くことで過呼吸になり.すでに臨界状態にあった脳血管収縮によりさらに脳血液供給が減少したことが関係していると指摘した。 予防のためには.子供への刺激を避け.必要であれば鎮静剤を投与することが基本である。