整形手術の真髄は「フラップ」にある。 1世紀にわたる人類の発展を経て.現在.国際的な形成外科でホットな研究・応用フラップであるパーフォレーターフラップは.筋皮弁や遊離軸弁に比べて.筋組織を温存し.ドナー部での合併症や機能低下を軽減し.その多様性により多くの臨床問題を解決し.三次元組織再建に最適なフラップとして多くの特別な利点を備えています。 例えば.乳房再建や外傷の形を整えるために.薄いフラップを得ることができます。
形成外科の画期的な進歩は.先駆的な研究者の努力.臨床試験.そして洗練された手術手技の開発によってもたらされ.やがてその手術手技は世界に広がり.標準的な手術方法となったのです。 筋皮質動脈穿孔フラップは.現在この最終段階に入っており.現在.世界中の外科医が全身に5～6枚の穿孔フラップを使用しています。
形成外科の真髄はフラップにあり.修復や再建.組織や臓器の復元に必要なものである。 過去1世紀にわたり.フラップは.フラップ内の血液循環のタイプにより.任意型と軸型に分けられてきました。 人体解剖学の知識と顕微鏡技術の進化に伴い.従来の筋皮弁や筋膜弁から糸状のフラップが進化してきました。
血管のある筋肉を運ぶフラップやフラップの下にある筋膜の血管網の代わりに.慎重に解剖された筋皮弁の血管があれば.フラップの生存率を確保できることが研究により明らかにされています。 下層の筋肉の上に選択的にフラップを獲得することで.ドナー部分の合併症を軽減することができます。 筋皮質穿孔フラップは.形成マイクロサージャリーにおける新しい進歩である。 皮膚フラップだけで皮膚の軟部組織の欠損を修復し.ドナー部分の筋肉の完全性を保つことができるのは.極めて論理的で合理的なことです。
I. スキンフラップの歴史
当初は.確実な血液供給を得るための専門知識がなく.欠損部に隣接したランダムフラップが得られ.このランダムフラップは時に生き残り.時に壊死していた。 そこで.Miltonの研究およびDanielの研究に基づいて.ランダムフラップを獲得するための長さと幅の比率が定義されました。 その後.大胸筋三角筋フラップ[1]や鼠径部フラップなどの軸足フラップの発見により.確実な血液供給が可能な軸足フラップが全身に広がり.その結果.遊離微小血管組織移植が急速に発展し.遠隔地への組織移植が可能となりました。
このフリーフラップには.筋肉も含まれています。 1970年代後半から1980年代にかけて.大きな軟部組織の欠損を先端筋皮弁で修復する方法が一般的になりました。 筋皮弁の生存率は.筋肉への血液供給量に依存します。 筋皮弁の利点は.確実な血液供給と大きな欠損を修復するのに十分な組織量を持っていることであり.多くの異なる臨床的問題の解決に広く用いられている。 しかし.筋皮弁（広背筋弁など）の組織量が大きいと.レシピエント領域の機能や形状に影響を与えるだけでなく.ドナー領域の機能障害を引き起こす。MizgalaらがTRAM弁移植を受けた患者150人の5年から7年半後の調査では.腹部の強度の低下.非対称な腹部の膨らみ.たるみや腰痛が確認されています。
II.パーフォレータフラップの開発
1980年代後半から1990年代にかけて.先駆者であるKoshima.Soeda.Kroll.Rosenfieldらは.その下の筋肉に貫通する小動脈を保護しアクセスさえできれば.皮膚と皮下脂肪のみからなる筋皮質貫通動脈に基づくフラップを紹介しました。 このパーフォレータフラップの発見とその後の臨床応用は.再建形成外科の新しい時代と考えられている。
その利点は.ドナー部の合併症が少ないこと.筋肉を温存できること.柔軟なデザインと汎用性があること.レシピエント部の外観が美しいこと.回復時間が短いことなどが挙げられます。 パーフォレータフラップでは筋肉が温存され.術後の機能的・審美的な結果が得られます。 このことは.DiepフラップとTramフラップを比較した文献に示されています。 Futter and Cowworks[2]は.乳がん後の乳房再建患者50人を対象に.Diepフラップ23人.Tramフラップ27人で試験を行い.後者では腹部と背部をそれぞれ伸展した際に筋力が著しく低下することを示しました。
2004年.Li Qingfeng[3]は.上滑車動脈が眼窩上皮枝と同じコースを持つという観察から.先端に筋肉を持つステップフラップや筋肉と皮膚のダブルフラップによる鼻の再建を行った9例群を報告しました。 しかし.1例では.鼻柱プロテーゼが露出していました。
2005年のUllman, Yらによる同様の報告では.17人の患者が前頭筋のないパラメディアンフラップ鼻腔再建術を受け.フラップの深い皮下組織に肩甲上膜血管の枝が確認されました。 1例にフラップ遠位端の壊死が見られたが.術後成績には影響しなかった。 2006年.我々は先端担架筋のみによるパラメディアンフラップ鼻腔再建術を完成させ.また.そのフラップが良好な造血性を持つことを確認した。
これらの著者はいずれも上距骨動脈皮膚枝の経過を詳しく述べていない。 これまでの解剖学的研究では.肩甲上部の血管に関連する前頭葉の構造についてはほとんど報告されておらず.さらに肩甲上部の動脈が本幹が上方に移動した後すぐに皮下に入る穿通枝を生じさせることについてもほとんど報告されていない。 鼻腔再建の長い歴史と.それに伴う解剖学的研究の少なさは.興味深い現象を生み出しています。 そのため.臨床的な理解には曖昧な部分があると思われます。
現在パラメディアンフラップと呼ばれているものは.パラメディアン筋皮弁と呼ぶべきもので.実際は上滑り血管の主幹を先端とする穿通筋皮弁である。 今日のフラップ研究において.筋肉を運ばないパーフォレータフラップの探索はホットトピックとなっています。 それは.外科手術における低侵襲性あるいは非侵襲性修復という現代のトレンドに沿ったものであり.形成外科の真髄とも言えるものです。
1984年.Song YGらは.外側回転大腿動脈下行枝から供給される穿孔フラップを初めて記述し.筋間穿孔大腿フラップと名付けました。 その後.1987年から1993年にかけて.Koshima.Kroll.Rosenfieldが.広範な基礎解剖学と臨床応用に基づき.このフラップを前外側大腿骨穿通路フラップとして開発したのです。 それ以来.このフラップは台湾.日本.ヨーロッパ.米国で.特に頭.首.四肢の軟部組織の皮膚欠損に広く使用されています。 症例数も多く.200〜数百に及ぶものも報告されています。
報告例の大半は筋肉由来のもので.85-95%が筋璧フラップであり.間質筋璧フラップは5-15%に過ぎない。 1998年.児嶋は下腹壁動脈系を源流血管とする新しい穿孔フラップを発見し.パラメディエーター・パーフォレーター・フラップと命名.以来広く用いられており.現在では乳房再建の最も進んだ下腹壁動脈パーフォレーターフラップ（DIEP）となっています。
III.パーフォレータフラップの利点と臨床応用
1980年代からの解剖学的研究と臨床応用に基づき.1990年代後半から新しい穿通路フラップが発見され.臨床で使用されるようになりました。 TalerとPalmarによると.人体には周知の血管から供給される40種類の穿通孔フラップが潜在的に存在し.全身に分布しているそうです。 しかし.パーフォレータフラップの臨床的な選択は.以下の特徴に基づく[8]：（1）連続的で安定した血液供給.（2）適切な先端長.（3）口径0.5mm以上のパーフォレータ血管が少なくとも1本.（4）ドナー部位の直接縫合.である。 もちろん.ドナー部分の審美的な仕上がり.取れるフラップの大きさ.患者さんの受け入れ態勢.術者の経験など.他にも様々な要素があります。
IV.最もよく使われるパーフォレータフラップ
国際的に最もよく使用されている6つのフラップは.貫通型フラップである[9-16]。 その名称.血液を供給する動脈.交差する筋肉によって.以下のようになる。
(i) 下腹壁動脈穿孔フラップ（DIEP）.下腹壁動脈.腹直筋。
(ii) 上大臀部動脈穿孔フラップ（SGAP）.上大臀部動脈.大臀筋。
(iii) 胸背動脈穿通枝フラップ（TAP）.胸背動脈.広背筋。
(iv) 横外側大腿動脈下行枝フラップ（ALT）.横外側大腿動脈下行枝.および外側大腿筋。
大腿骨外側回転動脈横枝（TFL）フラップ，大腿骨外側回転動脈横枝，外側広筋．
(vi) 内側腓骨動脈穿孔フラップ（MASP）.内側腓骨動脈.および腓腹筋。
ここ2年ほどは.上腹壁動脈穿孔フラップ（seap）や下臀部動脈穿孔フラップ（igap）もある程度使用されるようになりました。
V. パーフォレータフラップの命名法
筋皮弁は多くの利点を持ち.人体に広く分布しているため.近年.国際的な形成外科学会で研究・応用が注目されており.常に模索されているプロジェクトでもあります。
パーフォレータフラップの命名については.国際的にまだ完全に統一されておらず.アメリカのHallock [18].カナダのNeligan [19].日本のKoshima and Nakjima.台湾のWei FC [20] などが.それぞれ独自の構成による命名の特徴を持っています。 これには.血液供給血管.貫通枝が通過する筋肉.フラップが位置する部位の名称が含まれ.混乱を防ぎ.何が本当に外科臨床に適用される特定のフラップであるかを区別しやすくしています。
VI. まとめ
筋皮質穿孔フラップは.再建手術における最も重要な進歩である。 複雑で非常に類似した自己複製組織に直面し.ドナー領域へのコストを最小限に抑え.最も効率的な修復を行うことができる。 パーフォレータフラップは.形成外科がこの目標をよりよく達成することを可能にします。 筋皮弁膜フラップの多くの利点を考慮すると.より新しい.より望ましいフラップの開発は現在のところ不可能です。 この開発を進めるためには.現在使われていない国際的なフラップについて.全身フラップそのものの継続的な研究.実践.探求が必要になってきます。