深部静脈血栓症（DVT）は.深部静脈の内腔にフィブリン.血小板.赤血球などの血液成分が塊（血栓）を形成し.血液の正常な流れが阻害される疾患です。 DVTの発症率は高く.リスクは大きい。 やはり予防が中心で.予防は複合的に行う。
I. 臨床症状
ふくらはぎDVTの症状はほとんどが軽度で.主にふくらはぎの痛みや軽い腫れ.足の背屈時の痛み.ふくらはぎ裏筋の圧迫などが現れますが.適切な治療により通常切除または自己融解します。 腸大腿部DVTは.腸骨大腿部深部静脈に限局している場合と.下肢全体の深部静脈に充満している場合があります。 主な臨床症状は.臀部以下の腫脹.下肢.鼠径部.腹壁の表在静脈の怒り.皮膚温の上昇などである。
血栓が静脈壁から離れると.血流にのって移動し.肺に付着して急性肺塞栓症（PE）を引き起こすことがあります。 大きな血栓が外れると即死.小さな血栓が繰り返し外れると慢性血栓塞栓症（VTE）肺高血圧症になる可能性があります。
DVTは肺塞栓症を発症するほか.浮腫.下腿色素沈着.静脈性潰瘍.肢体不自由などの症状を伴う「後肢症候群」に発展することがあり.DVTによる足のむくみや腫れ.痛みは通常1下肢にとどまり.左下肢が最も多くなっています。 下肢の腫脹・膨張・疼痛は比較的突然発症し.約半数の患者様は無症状で過ごされます。
II. 高リスクの要因
1.血栓症の基本要素.すなわちVirchowの3要素（凝固亢進状態.内皮障害.静脈うっ滞）。 整形外科手術でVTEが多発するのには.独特の理由がある。
(1）下肢の人工関節置換術や股関節骨折の手術後は.血液中に組織片やコラーゲン.脂肪などが含まれるため血液が凝固しやすく.手術中のクレマスチンや全身麻酔による末梢Vの拡張.筋肉の麻痺.術後の痛みやベッド上での安静による血流の低下などがあります。
(2）下肢の外科手術で血管が歪んだり.骨片で血管壁が傷ついたりすると.内皮細胞が傷つく可能性が高くなる。
(3）膝関節全置換術時の大腿部止血帯の使用.長時間の膝関節屈曲.術後の固定.可動性の低下.術後の局所腫脹.運動制限などはすべて静脈うっ血を増加させます。 大手術により凝固性の高い血小板の付着能力が高まるだけでなく.術後の血清プレフィブリン溶解アクチベーターとフィブリン溶解酵素の阻害レベルが上昇し.フィブリン溶解が低下する。
2.高危険因子：肥満.糖尿病.高脂血症.高血圧.避妊薬服用.妊娠.高齢.喫煙.手術.外傷.VTE既往.麻痺.ブレーキ.座りっぱなし.長期臥床.術中止血帯装着.全身麻酔.悪性腫瘍.中心静脈カニュレーション.慢性静脈不全.などです。
III.診断のためのテスト
1.血漿Dダイマー測定。 Dダイマーは.フィブリノゲンの生成と分解が安定した状態にあるときにのみ現れる架橋フィブリン分解物です。血漿Dダイマー濃度>500μg/Lを血管塞栓症診断の陽性基準値とした場合.肺塞栓症の判定には良い感度（98％）となります。 感度は3日後.7日後も96％と93％と高いが.心筋梗塞.腫瘍.感染症.炎症性疾患など.多くの疾患がフィブリンの形成と分解に関連するため.特異度は高くない。 肺塞栓症の診断におけるDダイマーの特異度は.年齢にも影響されます。これまでの研究で.肺塞栓症の診断におけるDダイマーの特異度は.30歳から39歳の人では72％であるのに対し.70歳以上の人では14.3％であることが示されています。 血管塞栓症におけるDダイマーの診断価値はまだ確定していませんが.ほとんどの研究で.血漿Dダイマーが500μg/L以下であれば.肺塞栓症の診断は基本的に除外されることが示唆されています。 しかし.血漿中Dダイマーが500μg/L以上であれば.血管塞栓症の可能性が高いだけで.肺塞栓症の診断を確定するには十分ではない。 さらに.血中脂質.血糖値.血流を検査する必要があります。
2. 下肢の術前・術後のA/V超音波検査；上流静脈造影.静脈圧測定など。
IV. 予防的措置
1.基本的な注意事項
(1) 静脈内膜を傷つけないよう.優しく繊細に操作すること。
(2) 止血帯の使用方法を標準化する。
(3) 術後は患肢を挙上し.深部静脈の逆流を防ぐ。
(4) 静脈血栓症の予防に関する教育を行い.定期的な寝返り.早期の機能運動.足趾の早期運動.寝起き.深呼吸や咳の動作を促し.必要に応じて医療用弾性ストッキングの着用や下肢の電気刺激により静脈血流の促進を図ること。
(5) 脱水や血液粘度の上昇を避けるため.術中・術後に適度な水分補給を行う。
2.整形外科の大手術後.凝固過程は4週間ほど活性化し続け.術後DVTのリスクは3ヶ月ほど続くと言われています。 人工股関節全置換術後の抗凝固予防に要する期間は.人工膝関節全置換術に比べ長い。 したがって.整形外科大手術後のDVT予防の期間は.一般的に7～10日を下らず.必要に応じて28～35日に延長することができます。 整形外科大手術における周術期DVTの高発生は術後12～24時間です。 この段階では.DVTは明らかな臨床症状を示しませんが.その結果は深刻で.DVT予防はできるだけ早く行う必要があります。 低分子ヘパリンナトリウム2500uを手術1時間前に皮下投与（H）1回/日（qd）5~7日間。 リバーロキサバンを使用する場合は.DVTの発生が少なくなるまで35日間経口投与することができます。 スルフォラファン」0.3ml（2850u）/日を10日間.手術の12h前または2h前から使用する場合は.デキストラン.腸溶性アスピリン等も使用することができます。
V. 急性期治療
DVTが形成されると.急性期には薬物治療が優先され.手術などの治療法はごく一部の特殊なケースでしか検討されません（手術前に血栓の脱落の恐れはフィルターに入れるべき）。 例えば.DVTの客観的な証拠がある患者さんでは
(1) ビタミンK拮抗薬ワルファリン（Warfarin）と併用して.低分子ヘパリン（LMWH）または静脈内/皮下ヘパリン（Heparin）の最初の短期コースを少なくとも5日間行い.5～6日後にヘパリンを中止してワルファリンを継続することが推奨される。 この薬物療法を抗凝固療法といいます。 抗凝固剤は.できた血栓を溶かすことはできませんが.凝固時間を長くすることで血栓ができ続けるのを防ぎます。 ワルファリンは通常.患者が通常の活動を再開するまで続けられ.その後.3ヶ月から6ヶ月の期間.維持療法が継続されます。
(2) 血栓溶解療法：発症後1週間以内の患者には.ストレプトキナーゼ.ウロキナーゼなどの線溶薬の適用が可能。肺塞栓症（PE）は14日まで延長可能.脳血栓症は3～6時間がゴールデンタイム。 つまり.血栓溶解療法は早ければ早いほど良いのです。
(3) 急性期には1～2週間のベッド上安静（血栓を内膜にしっかり付着させるため.消炎・鎮痛）.患肢は心臓の高さ（ベッド上20～30cm）に挙上させる。