I. なぜ膀胱腫瘍になるのか.またどのような因子が関連するのか？ 膀胱腫瘍の原因には様々なものがあるが.一般に膀胱腫瘍の発生には以下のような危険因子が関係していると考えられている。 染料.繊維.皮革.ゴム.プラスチック.塗料.印刷など.特定の発がん性物質に長期間さらされる職業従事者は.膀胱がんのリスクが有意に高くなります。 主な発がん性物質はベンジジン.カーンカイアミン.4-アミノビフェニルなどであることが確認されている。 潜伏期間は長く.15～40年に達する。 発癌物質に対する感受性は個人差が大きい。2.喫煙は最も一般的な発癌因子であり.膀胱癌の約3分の1は喫煙が関係している（これは保守的なデータである）。 喫煙の発がん性は.タバコに発がん物質の芳香族アミン誘導体がいろいろ含まれていることと関係があるかもしれない。 喫煙量が多いほど.喫煙歴が長いほど.膀胱腫瘍のリスクが高くなる。3.慢性膀胱炎や長期間の異物刺激は膀胱癌のリスクを高める。例えば.膀胱結石.膀胱憩室.エジプト住血吸虫症膀胱炎など.膀胱癌を誘発しやすく.扁平上皮癌が多い。4.その他.鎮痛剤の長期大量服用.フィナステリド.内因性トリプトファンの代謝異常などは.膀胱癌の原因や引き金になる可能性がある。 膀胱がんの原因 近年.多くの研究データから.膀胱がんの多くは.がん遺伝子の活性化や欠失などによって誘発され.移行した上皮のゲノムに複数の病変が生じ.無制限に細胞が増殖し.最終的にがんが形成されることが明らかになっている。 膀胱がんの病型は？ 組織型の95％以上は上皮性腫瘍で.その大部分は遊走細胞乳頭癌.扁平上皮癌.腺癌で.それぞれ2％と3％を占める。 膀胱癌のほぼ3分の1は多発性腫瘍である。 非上皮性腫瘍はまれで.その多くは乳幼児に発生する横紋筋肉腫などの肉腫である。 膀胱がんの悪性度はどのように判断するのですか？ 1973年.世界保健機関（WHO）は.膀胱腫瘍細胞を分化の度合いによって乳頭腫に分類した。尿路上皮癌グレード1：分化が進んでおり悪性度は低い.尿路上皮癌グレード11：分化が進んでおり悪性度は中程度.尿路上皮癌グレード111：分化が進んでおらず悪性度が高い。 腫瘍のリスク傾向をよりよく反映するために.2004年にWHOは膀胱などの尿路上皮腫瘍を乳頭状腫瘍.乳頭状尿路上皮腫瘍の悪性傾向が低いもの.低悪性度乳頭状尿路上皮がん（悪性度が低い）.高悪性度乳頭状尿路上皮がん（悪性度が高い）に分類した。 IV.膀胱がんが早期か進行しているかは.どのようにしてわかりますか？ 主に腫瘍の浸潤深度と転移に依存し.浸潤深度は腫瘍の臨床病期分類（T）および病理病期分類（P）の基礎となる。 がんの膀胱筋壁への浸潤の深さ（乳頭腫を除く）に応じて.TNM病期分類の基準が主に用いられる：Tis：in situがん；T. 浸潤のない乳頭がん；Tl：粘膜固有層への浸潤；T2：筋層への浸潤で.表層筋層への浸潤T2a（筋層内の1/2）.深層筋層への浸潤T2b（筋層外への1/2）に分けられる；T3：膀胱周辺脂肪組織への浸潤で.これも顕微鏡下でT3aに分けられる。 顕微鏡下でT3a；顕微鏡下でT3b；前立腺.子宮.膣.骨盤壁および他の隣接臓器に浸潤するT4。 臨床的には.Tis期.T1期.およびT1期の腫瘍を.一般に早期腫瘍に属する表在性膀胱がんと呼ぶのが通例である。 腫瘍の広がりは主に膀胱壁に浸潤し.膀胱外の組織や隣接臓器に及ぶ。 リンパ節転移は最も重要な転移経路であり.主に閉鎖孔.内骨格リンパ節.外骨格リンパ節.総骨格リンパ節群などの骨盤リンパ節に転移する。 表層筋層に浸潤するリンパ管の約50％が癌細胞を有しており.深層筋層に浸潤するリンパ管のほぼすべてが癌細胞を有しており.膀胱周辺に浸潤するリンパ管のほとんどがすでに遠隔リンパ節に転移している。 血行性転移はほとんどが末期に起こり.主に肝臓.肺.骨.皮膚に転移する。 分化度の低い腫瘍細胞は浸潤や転移を起こしやすい。 V. 膀胱がんではどのような症状が現れますか？ 早期の膀胱がんでは症状がないこともあります。 血尿は.膀胱がんの最も一般的で初期の症状である。 間欠的な血尿として現れることが多く.それ自体で軽減したり.止まったりすることもあるため.患者さんに「改善した」「治った」という誤った印象を与えやすく.治療が遅れがちです。 尿中に血栓が見つかったり.尿中に「腐った肉」のような壊死組織が混じっていたりする場合は.強く注意する必要がある。三角部や膀胱頸部に腫瘍があると.膀胱の出口が閉塞し.排尿困難や尿閉になることもある。 浸潤がんの進行期では.下腹部の恥骨上部にしこりを感じることがあり.硬くて排尿後もおさまらないことがあります。 膀胱がんの診断は？ 1.中高年で痛みのない血尿が出たら.まず尿路腫瘍の可能性を考える。 2.尿検査-患者の新鮮な尿で血尿を確認する。 3.超音波検査で体位によって動かない膀胱腫瘤を発見する。 超音波検査は簡単で使いやすく.直径0.5cm以上の腫瘍を発見することができ.患者の初期スクリーニングとして使用できる。 4.膀胱鏡検査：膀胱鏡検査は腫瘍の部位.大きさ.数.浸潤の深さを直接観察することができ.腫瘍の先端が尖っているか.根元が広いか.根元の浸潤の程度を推定することができる。 腫瘍と尿管開口部や膀胱頸部との関係も検査で知ることができる。 腫瘤を発見した後.腫瘍生検を病理検査に回し.必要に応じてランダム生検を行うことで.膀胱癌の診断を確定することができる。 その他の検査により.膀胱癌の重症度をさらに理解することができる。静脈性腎盂造影検査（IVU）は.腎盂と尿管に腫瘍があるかどうか.また膀胱腫瘍が上部尿路に及ぼす影響を理解することができる。 膀胱造影は充填欠損を示すことができ.CTとMRIは主に浸潤癌に使用され.膀胱壁の浸潤深度や局所転移性腫大リンパ節を見つけることができる。 CTとMRIは主に浸潤がんに使用され.腫瘍の大きさ.浸潤の深さ.局所転移リンパ節を知ることができる。 治療法の選択 治療法は主に手術に基づく。 腫瘍の臨床病期と病理学的状態.患者の全身状態に応じて.適切な手術法を選択する。 原則として.Ta.Tlおよび限られた高分化T2期腫瘍は膀胱温存手術が可能である。Ta.T1期腫瘍の場合.経尿道的膀胱腫瘍切除術（しばしば電気切除術と呼ばれる）が主な治療法である。 電顕装置がない場合は.開腹による膀胱手術が行われる。 腫瘍の再発を予防するために.手術後に膀胱内薬物注入を行うことができる。 一般的に使用される薬剤は.マイトマイシン.アドリアマイシン.経皮吸収性コメド.BCGなどで.週1回.8回以降は月l回に変更し.計2年間注入する。 より大きく.多発性.再発性.低分化のT2期やT3期の腫瘍.浸潤性扁平上皮癌や腺癌は.膀胱全摘除術を行い.尿路転換術を併用する。 非制御性回腸膀胱切除術または結腸膀胱切除術などが通常用いられる。 根治的膀胱全摘除術は浸潤性膀胱癌に対する基本的治療法である。 膀胱全摘術に耐えられない場合.分化度が高く.個々に限局しているT3期の腫瘍に対しては膀胱部分切除術を行うことができ.術後の患者のQOLを改善することができる。 高齢者や体力のない人で.大きな手術に耐えられない進行した腫瘍の場合は.尿管皮膚ストーマで治療することができます。尿管皮膚ストーマは簡単で.進行した膀胱癌の出血痛を解決することができますが.尿管開口部が狭くなりやすくなります。 早期膀胱癌に対する電気メス治療後に注意すべきことは何ですか？ 膀胱閉塞に対する様々な外科的治療後.2年以内に約50％の腫瘍が再発することがあり.その腫瘍は元の部位ではなく.実際には腫瘍性腫瘍であることが多い。 再発腫瘍の約10％から15％は悪性度が増加する傾向があり.適時治療を行えば治癒させることは可能である。 したがって.膀胱温存手術後の患者は.3ヵ月ごとに子宮鏡検査を受け.2年以内に再発がなければ.半年ごとに子宮鏡検査を受けるようにすべきである。 腫瘍の再発を予防するために.手術後に膀胱内薬剤注入を行うことができる。 よく使用される薬剤は.マイトマイシン.アドリアマイシン.トランスケトライド.BCGなどである。 術後膀胱洗浄には.術直後洗浄と術後通常洗浄がある。 術直後灌流は通常.術後当日に行われ.一部の膀胱腫瘍に有効である。 術後定期灌流は通常術後1～2週間後に行い.術後排尿が正常になってから灌流を開始し.通常週1回.8回以降は月l回に変更し.合計2年間行います。 洗浄の注意点：洗浄前に尿を空にし.洗浄後.薬剤を30～45分間膀胱内に保持する（薬剤によって保持する時間が異なる）患者は4方向（仰臥位.左側臥位。 仰臥位.左側臥位.右側臥位.伏臥位）の4方向に約10分ずつ横たわり.処置終了後は水を飲んで尿を空にする。 IX.膀胱腫瘍の予防法は？ 膀胱腫瘍の予防は.現在のところ有効な予防法がないが.発がん性物質と密接に接触する職業人は労働保護を強化し.喫煙習慣のある人はできるだけ早期に禁煙することで.腫瘍の発生を予防または減少させることができる。 膀胱が温存されている術後患者に対しては.化学療法薬やBCGを膀胱に注入することで.腫瘍の再発を予防または遅らせることができる。 膀胱腫瘍の患者さんは一人一人全く異なり.腫瘍自体の特徴も異なり.治療する医師のレベルも異なるため.診断や治療にも違いがあり.個別の治療計画が必要である。