慢性化膿性中耳炎は.ほとんどが急性中耳炎に起因し.6～8週間以上の化膿性炎症経過を経て.中耳の粘膜.骨膜.骨に不可逆的な損傷を受けたものである。 慢性乳様体炎を併発することが多い。 耳の病気の中で最も多いものの一つで.頭蓋内.頭蓋外の合併症を引き起こし.生命を脅かす重篤な事態になることもあります。 臨床的には.耳からの長時間の膿の流出.鼓膜の穿孔.難聴が特徴である。 主に若年層が発症し.40歳以降に発症することはほとんどありません。 西京病院耳鼻咽喉科 張長明教授
病因・病態
原因菌としては.アスペルギルス.緑膿菌.大腸菌.黄色ブドウ球菌などが一般的で.グラム陰性桿菌の方が多く.2種類以上の菌が混在することもあります。 非細菌性嫌気性菌の感染や混合感染も徐々に多くなってきています。 この病気の一般的な原因因子は.以下の通りです。
1.急性期における治療の遅れや不適切な投薬など。
2.乳頭の形成不全で.発症後に発散させることが難しい。
3.猩紅熱.麻疹.肺炎などの急性感染症に続発する中耳粘膜の急性壊死で.鼓膜副鼻腔の乳様突起に炎症が侵入し.特に薬剤耐性アスペルギルスや緑膿菌の感染に続発して非常に難治性である。
4.鼻や咽頭の慢性疾患や副鼻腔炎.扁桃炎.増殖因子の肥大化により.炎症性の分泌物が耳管に入りやすく.病変により咽頭口からの排液が妨げられます。
5.貧血.糖尿病.結核.腎炎などの慢性末梢疾患は.体の抵抗力が弱くなる。
6.アレルギー性水腫や咽頭管や中耳を侵す上気道粘膜の滲出液などのアレルギー性疾患に罹患していること。
7.鼓室上部では.蝸牛腫.聴骨壊死.鼓室外側壁の破壊が発生する。
病理学的変化
I. 病変の重症度とリスクの度合いによって.3つのタイプに分けられる。
1.耳管・鼓室型と呼ばれる単純型が最も多く.病変は主に鼓室内に限局しています。 正常な耳管と前鼓室は腺を含む繊毛柱状上皮で覆われ.後鼓室.鼓室洞.乳様突起は直方体上皮である。 そうでなければ.浅いポケットが拡大し.粘膜病変が不可逆的になり.膿の流出は少ないが.長期間の膿の流出があったり.乾燥治癒後すぐに膿の流出が再発したりすることになります。 乳様突起はほとんどガス化しておらず.無傷です。
2.壊死型は骨肉腫型とも呼ばれます。 粘膜組織が広範囲に破壊され.聴骨.鼓室輪.鼓室洞.乳様房が出血.壊死し.特に穿孔上部の弛緩部と鼓室後部は.膿は少ないが臭いが大きく.穿孔部はしばしば肉芽やポリープが排水を妨げ.深刻な難聴.時には頭痛やめまいがあることがあり.乳房はほとんど間質型か硬化型である。
3.蝸牛型は危険型とも呼ばれる。 鼓室または副鼻腔に過形成上皮腫瘤が形成され.線維組織に囲まれ.壊死した上皮.角化物質およびコレステロールの結晶を含んでいます。 骨を圧迫して破壊する性質があり.悪性であることから.過去には誤って蝸牛腫と呼ばれていましたが.実際には腫瘍ではありません。 耳の中にはあまり膿はありませんが.悪臭があり.穿孔部には白く崩れた豆腐のような蝸牛上皮の塊が見られます。 頭痛やめまいを起こし.骨の破壊が広範囲に及ぶため頭蓋内や頭蓋外を合併しやすく.危険な中耳炎と呼ばれ.乳様突起はほとんどが硬化型である。
次に.中耳粘膜の炎症により.コレステロールの結晶を含む胆嚢腫やコレステロール肉芽腫が発生することがありますが.これはコレステロール脂質症（Choleatosis）であっても肉芽腫に過ぎず.胆嚢腫の上皮性塊とは全く異なるものであります。 両者の病因・病態の違いのポイントは
1.コレステロール肉芽腫は.耳管が閉塞し.鼓室内に陰圧が形成され.滲出液またはのり耳の形成.毛細血管出血.上皮表面にコレステロール結晶とヘマトキシリンの沈殿.鼓膜が青色.乳頭区画に粘膜水腫.コレステロール肉芽腫の顕微鏡的典型像.コレステロール結晶が異物巨細胞に囲まれ.外層に線維性肉芽組織.多くは鼓室内の出血性壊死病変に見られる.ではない。 また.蝸牛腫の前駆症状ではなく.蝸牛腫形成との関連はありません。
2.蝸牛腫は2つのメカニズムで発生します。
(1)先天性胆嚢腫はまれである。 中耳の上皮組織が特定の要因によって刺激され.過剰に増殖した塊のことです。 通常.鼓室上部に位置し.中耳炎の既往がなく.鼓膜が全く正常で.二次感染により外側に拡大し鼓膜を貫通して膿が流れ出すことがあります。
(2) 後天性霰粒腫は.化膿性中耳炎の局所刺激による上皮の過形成で.慢性中耳炎の30％を占めると言われています。 最も有力な説の一つは.外耳道の胚葉層にある基底細胞が特殊な増殖能を持ち.中耳炎によって刺激され.基底細胞が中耳の粘膜下結合組織に増殖したり肉芽腫を形成し.粘膜下硬化体が新しい骨を形成して塊が大きくなり.その後鼓膜に穴があくという上皮移動説である。 形成された上皮の塊は.上皮皮質の消失と二次感染により壊死し.コレステロールや様々な化学的腐敗物質が析出することがある。 組織の破壊性が腫瘍に似ていることから.Wendt（1873）が最初に蝸牛腫と命名したが.本来は腫瘍ではないが.この用語は長い間使われており.いまだに訂正されないでいる。 また.上気道感染により耳管閉塞が起こり.鼓室内に陰圧が発生し.鼓膜の遊離部が侵襲を受けたり.外耳道の奥の上皮が鼓室洞に陥没して嚢胞状の袋を形成すると前鎖骨腫になるという見解もあります。 この時期は数年続くので.この時期に蓄積した角質を適時除去することで.蝸牛腫の形成を防ぐことができる。 その他.蓄積した上皮の塊が感染すると.鼓膜腔内に侵入し.緩孔や辺縁部穿孔.耳管腫を形成することがあります。
クリニカルプレゼンテーション
I. シンプルタイプ
1.上気道感染や耳への水の侵入を伴う発作で.耳漏は間欠的である。
2.おりものは粘液性または粘漿性で.においはなく.急性発作時には量が増加する。
鼓膜穿孔は緊張部にあり.穿孔の大きさや形状は様々であることが多く.小さな中央穿孔.小さな腎臓型穿孔.大きな穿孔として現れるが.鼓膜の縁は残り.鼓膜輪は破壊されていない。
4.聴力障害は.通常.軽度の伝音性難聴である。
5.側頭骨のX線検査またはCT検査で.骨破壊を伴わない気腫性乳頭または板状乳頭を認める。
骨肉腫の種類
1.耳から粘液性の膿が持続的に流れ.しばしば悪臭を伴う。 肉芽やポリープからの出血がある場合は.膿に血液が混じったり.耳から出血したりすることもある。
2.鼓膜の辺縁部穿孔.緊張部大穿孔または完全欠如。 鼓室穿孔から芽やポリープが見え.先端のポリープが穿孔から外に出て外耳道を塞ぎ.排膿を妨げることがあります。
3.伝音難聴がより重度であることが多い。
4.乳頭部X線写真で.半透明な部分が不鮮明で.縁が不明瞭である。 側頭骨のCTスキャンでは.上鼓室.鼓室洞.乳様突起に軟部組織の影が見られ.骨の部分的な破壊を伴うこともあります。
蝸牛腫タイプ
1.長引く耳漏.様々な量の膿.時には血液.独特の悪臭；後天性原発性胆嚢腫の初期段階では耳漏の既往がないこともある。
2.鼓膜が緩く穿孔しているか.鼓膜後上部の辺縁部に穿孔があり.時に鼓室内に灰白色の鱗片状または豆粒状の物質を伴うことがあります。 少数の症例では.外耳道後上壁の欠損や崩壊が見られ.上鼓室側壁が外側に膨らんでいます。 緩い穿孔がかさぶたで覆われている場合.かさぶたを除去しないと見逃してしまうことがあります。
3.聴力検査では.一般的に伝導性難聴の程度は様々です。 この段階では.中耳の蝸牛腫やサルコイドが.途切れた小耳骨の間に擬似的な接続部を形成するため.聴覚障害はそれほど深刻ではないかもしれません。 さらに進行すると.蝸牛が侵され.混合性難聴や感音性難聴を引き起こすことがあります。
4.乳様突起のX線検査またはCT検査で.上鼓室.鼓室洞または乳様突起に骨破壊が認められ.縁が密できれいに硬化している。
慢性化膿性中耳炎の治療
I. 簡易型：中耳から膿を出した後.局所的に洗浄し.溶液が治療効果を高めるために疾患組織と直接接触できるようにし.点耳薬を使用するか.4％ホウ酸アルコールを使用することができる。
骨関節潰瘍型：中耳炎の芽を出し.排液を取り除き.患部を洗浄・乾燥させ.細菌に弱い点耳薬を使用する。
胆嚢腫：診断されたら.重篤な合併症を防ぐため.速やかに手術を行う必要があります。
外耳道や中耳膿の洗浄には.滅菌された器具やドレッシングを使用しなければならない。 洗浄の際には.注意深く.根気よく行う必要があります。