骨軟部腫瘍の治療には.標準化された診断アプローチが基本である。 骨軟部腫瘍.特に肉腫では.特異的な症状がなく.画像データから得られる情報が限られているため.確定診断には通常.生検が必要となる。 不適切な生検はしばしば患者に悲惨な結果をもたらし.四肢温存手術に影響するだけでなく.場合によっては患者の生存期間にも影響する。 したがって.四肢の骨軟部腫瘍に対する生検の原則と応用は重視されるべきである。
1.生検の方法
骨軟部腫瘍に対する生検の方法は.閉鎖生検と開放生検に分けることができる。 閉鎖生検は.針吸引生検とコアニードル生検に分けられる。 開腹生検には切開生検と摘出生検がある。
1.1 経皮的閉鎖生検 経皮的閉鎖生検法は.1931年にColeyによって初めて提案され.適用された方法である。 この方法の利点は.実施が容易で外来や手術室で実施できること.繰り返し実施できること.他の生検法に適応できること.侵襲性が低く.治癒時間が短く.周囲組織への汚染が少ないこと.迅速で合併症が少ないことである。 主な欠点は.得られる病理組織が少量であることです。 また.組織の押し出しや壊死した破片.血液の混入が正確な診断に影響することがあります。
針吸引生検は.原発性骨軟部腫瘍の初期診断.局所再発・転移病変の診断に広く用いられており.骨盤内などの深部病変の診断には画像誘導下に用いることもできる。 軟部腫瘍に対する針吸引生検の精度は64％～96％.原発性悪性骨腫瘍に対する精度は54％であった。針吸引生検の精度95％はStokerらによる報告である。
1.2 Core needle biopsy Core needle biopsyは.Sleeve needle biopsyとも呼ばれる。 トロカール針を用いて腫瘍の深部に到達させることにより.直径3～6mmの組織のコアを得ることができる。 この方法は.組織構造の破壊を最小限に抑えながら繰り返し行うことも可能です。 得られる検体の量は針吸引生検よりも多いが.針吸引生検よりも侵襲が大きく.血腫や周辺組織の汚染を引き起こす可能性がある。 Simonは.2つの穿刺方法と使用する道具について簡単に説明している。 彼は.経験豊富な専門医であれば.直径0.7mmの細い針で90％の精度を達成でき.検体スロット付きのトロッカー針で96％の精度を達成できると結論付けています。
1.3 切除生検 切除生検は.直視下で腫瘍組織を切除する最も広く用いられている方法である。 最大の利点は.診断に十分な組織を得ることができ.組織学的な等級付けの精度が最も高くなることである。 最も一般的な合併症は.血腫.腫瘍の広がり.切開感染.病理学的骨折で.特に生検切開の位置が適切でなかった場合に起こる。 しかし.血腫.漿液腫.病理学的骨折のリスクを考慮しても.切開生検は診断精度98％の生検におけるゴールドスタンダードである。
1.4 切除生検 切除生検とは.病変組織を完全に除去し.同時に病理検査に提出することである。 診断法であると同時に治療法でもある。 この時点での生検の意義は.術後の組織所見で術前診断を確認することのみである。 切除生検は通常.大きさが5cm以下で表層筋膜より上にある軟部組織腫瘍や.診断が可能な小さな成長速度の遅い骨腫瘍に用いられます。
2.生検の原則
骨軟部腫瘍の生検は.十分な病歴.身体検査.画像診断.病期分類が終了した後に実施する必要があります。 その理由は3つあります：
（1）画像データにより.腫瘍の特徴や局所の大きさ.転移の有無がわかります。
(2) 腫瘍の外科的ステージングは.腫瘍の解剖学的レベルや腫瘍の浸潤領域を明確にすることができます。
(3) 生検後に画像診断を行うと.真の腫瘍の境界と画像診断を混同する可能性がある。 そのため.生検は原則として画像診断と病期分類が終了した後に行うべきである。 ただし.一部の骨軟部腫瘍は術前診断が可能であり.生検を必要としない。
生検の基本原則：
(1) 生検は手術計画と同じくらい優先されるべきで.画像診断.病理診断.骨腫瘍外科医が話し合って慎重に計画することが理想である。
（2）無菌法.皮膚の準備.丁寧な止血.非侵襲的な皮内縫合や切開縫合縁の縮小などの原則を厳守することです。
(3) 生検が将来の手術プロトコルの開発を妨げないようにする。すなわち.開閉生検のための切開やアクセスは.将来使用する手術切開の上になければならず.最終手術時にこれらの潜在的に腫瘍に汚染された組織や生検アクセスをそのまま取り除くことができ.またそうしなければならないようにする。
(4) 生検の前に.骨軟部腫瘍を最もよく表す部位を特定する。
(5) 腫瘍組織への生検アクセスはできるだけ短く.重要な四肢の血管や神経束を避け.あまり多くの組織区画を巻き込まないようにする。
(6) 病理医が診断を下すのに十分な代表的な組織標本があることを確認し.病理医が確定診断を下すことができない場合は.詳細な臨床情報と画像情報を適時に提供する。
（7）体表で正確に位置が特定できない病変に対しては.穿刺の精度を高め.傷害や腫瘍の局所拡散を減らすために.画像診断装置を常に用意して誘導する。
(8) 医師や病院が腫瘍を診断・治療する能力を備えていない場合.腫瘍患者は生検の前に腫瘍を診断・治療する能力を備えた医師や病院を紹介し.正式な診断・治療を受ける必要があります。
3.よくある合併症と注意点
1982年.Mankinらは.National Musculoskeletal System Tumour Societyの16の加盟センターから骨と軟組織の原発性悪性腫瘍の生検329件における誤診率18.2%を報告し.10%の生検はサンプリング場所が不適切.皮膚.骨.軟組織の合併症により腫瘍の真の状態を反映しない.と述べた。 1996年.Mankinらは2回目の研究を行い.597例の生検を同じように評価し.誤診率13.5％.合併症13.5％であった。 誤診率13.5％.合併症率15.9％.不必要な切断率3％という結果でした。
Mankinらは.骨腫瘍生検のリスクは固有のものであり.CTやMRなどの新しい技術ではそれを減らすことはあまりできず.その発生率は主に骨腫瘍そのものと外科医に関係すると結論付けています。 一般病院での生検のリスクは腫瘍センターでの生検の4～12倍という統計があるように.経験の浅い外科医や骨腫瘍の概念をよく理解していない外科医による骨軟部腫瘍生検のリスクは.専門医のそれよりもはるかに高いのです。 25%の患者が拡大切除の境界線を必要とし.15%が四肢の切断を余儀なくされた。
骨腫瘍生検の際に最もよくある間違いは.標準的な整形外科的アプローチと腫瘤を横切る切開の使用.または腫瘍関連領域への外科的アクセスで.正常骨格筋領域や関節を横切る使用である。 外科的アプローチは.シングルコンパートメントの概念を持つべきである。 腫瘍部位に対する一般的な生検切開方法は以下の通りである：大腿骨近位内側は長趾集筋から.遠位内側は大腿骨内側筋からアクセスできる；大腿骨近位および遠位外側は大腿骨外側筋からアクセスできる；前脛骨は前脛骨筋からまたは前脛骨皮膚から直接アクセスできる；上腕骨近位部の腫瘍は従来の三角筋-長胸筋ギャップではなく三角筋前内側1/3でアクセスする必要があります。
摘出した組織標本は.まず目視で判断し.灰白色の魚のような組織を選び.そこから血餅.壊死組織.硬い骨組織を取り除く。標本量が少ない場合は.十分な病巣組織を得るために数回繰り返すこともある。 悪性腫瘍の周囲の組織は.最も生存率が高く.代表的で診断に適した組織であり.腫瘍の中心部はほとんどが壊死した組織であることが多い。 軟部組織塊から病理組織を採取できる場合は.骨皮質の破壊により病理学的骨折や四肢の保存ができなくなることが多いため.骨皮質から組織を採取する必要はない。
成長速度の速い腫瘍病変では.創傷合併症の発生を抑えるために.皮膚緊張の高い病変からの組織採取を避けることが重要である。 切開生検の切開創はできるだけ小さく.なおかつ十分な病理標本が得られるようにする必要がある。 腫瘍組織への経皮開腹が必要な場合は.骨へのストレスを軽減し.生検による病理学的骨折のリスクを軽減するために.できるだけ小さな円形開腹や背骨の長軸に沿った楕円形開腹を行うことが望ましい。 骨格の開口後は.周囲の軟部組織への腫瘍細胞の移植を避けるため.骨セメント充填が必要である。
また.術中には.他の組織への汚染を減らすために器具の装着に注意を払う必要があります。例えば.生検中に主要な血管や神経束が汚染され.その後の四肢温存手術が損なわれることを避けるためです。 悪性腫瘍の播種経路となりうる術後ドレーンの装着を減らし.装着しなければならない場合は.後の手術で完全に除去できるように.切開部の近くか延長線上に配置する。 生検手技は.X線.CT.MRI.超音波.FDG-PETなどの付帯画像設備の誘導下で行うことで.その精度を高めることができる。
結論として.疾患の理解.画像診断の向上.手術器具の改良.骨軟部腫瘍の異なる部位や性質に応じた手術方法の合理的な選択.四肢の骨軟部組織生検の原則に従えば.診断の正確性が向上し.誤った生検方法から生じる合併症を軽減することができます。