アトピー性皮膚炎（AD）は.一般的な慢性・再発性の炎症性皮膚疾患で.年齢に関係なく発症し.最も多いのは小児で.乾燥肌.強い痒み.しばしば「アトピー」の家族歴を持つことが特徴ですが.その病因はまだ完全には解明されていません。 乾燥肌.強い痒みによって特徴づけられ.しばしば「アトピー」の家族歴があり.その病因は完全には解明されていません。 世界では小児の約10%から20%.成人の約1%から3%がADに罹患しており.近年.ADの発症率は著しく増加しています。
アトピー性皮膚炎の発症には遺伝的な要因が関係していると考えられ.約70%の症例でアトピー性疾患（喘息.アレルギー性鼻炎.アトピー性皮膚炎など）の家族歴があると言われています。 その他の病因としては.免疫反応異常.血管・薬剤反応異常.精神神経症的要因.感染症.気候・生活環境などが挙げられる。 患者さんの皮膚病変には一定の時間的特徴があります。 典型的な皮疹の分布や病変の様子は.年齢によって異なる。 患者の大部分は.血清総IgEまたは特異的IgE（食物または吸入）の増加.好酸球およびその生成物の増加を認める。
1.診断基準
1 .1 Hanifin and Rajkaの基準は.アトピー性皮膚炎の診断の基本基準として使用でき（1980）.以下のように記述されている：主な基準には少なくとも3つが含まれる：（1）そう痒症。 (2)典型的な皮疹のパターンと分布：(i)成人では屈曲した皮膚に苔癬状の病変を認める。 (2) 乳児では顔面および四肢の伸側の皮膚に浸潤する。 (3)慢性または慢性再発性皮膚炎。 (4) アトピー性疾患（喘息.アレルギー性鼻炎.アトピー性皮膚炎を含む）の個人または家族歴がある。 二次基準:少なくとも3項目が含まれる(1)乾燥性皮膚疾患。 (2)魚鱗癬.過角化症.毛包周囲角化症。 (3) IgE介在性即時皮膚反応陽性（またはRASTテスト陽性）。 (4)血清IgE値の上昇。(5)発症が早い。 (6)皮膚感染症（特に黄色ブドウ球菌感染症.単純ヘルペスウイルス感染症）に罹患しやすい。 (7) 非特異的な手足皮膚炎を起こしやすい。 (8)乳頭の湿疹。 (9)迷走神経炎。 (10)再発性結膜炎。 (11) デニー・モルガンひだ（下まぶたの縁の横ひだ）。 (12)円錐角膜。 (13)前嚢下白内障。 (14)眼球の周囲に暗い光輪がある。 (15)顔面が青白く.紅斑がある。 (16)白色粃糠疹。 (17)汗をかくと皮膚がかゆくなる。 (18)ウールおよび脂肪溶媒に対する不耐性。 (19)毛髪周囲の膨隆。 (20)食物過敏症。 (21)環境的.感情的要因に影響される病気の経過。 (22)皮膚の白いひっかき傷.またはコリン薬による美白テストへの反応の遅れ。
1.2 上記の成人の診断基準をもとに.乳児期の診断基準を次のように修正しました。 主な特徴：(1)眼瞼外反症の家族歴がある。 (2)顔面または手足の伸側に典型的な皮膚炎がある。 (3)痒みのある症状。 二次的特徴：(1)乾燥性皮膚疾患.魚鱗癬.過度の掌蹠(しょうせき)線条。 (2)毛髪周囲の膨隆。 (3) 耳介後方の側線亀裂。 (4)頭皮の慢性的な鱗屑。
1.3このような背景から.多くの国や地域の皮膚関係者がアトピー性皮膚炎の診断基準に適切な修正を加えています。 中国では.姜啓飛教授らが.臨床観察とアトピー性皮膚炎の病態に基づき.以下の診断基準を提唱しています。基本的特徴：(1)そう痒.慢性または反復性の皮膚炎：乳児と小児の顔面と四肢伸側面に分布する炎症性.滲出性の湿疹病変.青年と成人の四肢屈伸面に苔状病変があること。 (2) 遺伝性アレルギー（喘息.アレルギー性鼻炎.アトピー性皮膚炎）の個人歴または家族歴がある。 二次的特徴：(1) 遺伝的関連：(i)早期発症.(ii)乾燥肌.魚鱗癬.視力低下。 (免疫関連：①I 型アレルギー反応との関連：即時皮膚反応.好酸球増多.血清 IgE 値上昇.血管浮腫.アレルギー性結膜炎.食物アレルギー ②免疫不全との関連：皮膚感染症（特に黄色ブドウ球菌および単純ヘルペスウイルス感染症）傾向.細胞媒介免疫能の低下。 (3) 生理学的および薬理学的関連：(i) 白い皮膚の掻破.コリン作動性遅延性白化および/または蒼白；(ii) 毛髪周囲の隆起.非特異的皮膚炎傾向.眼窩周囲の暗黒光線。 2つの必須特徴.または最初の必須特徴の1つと3つ（それぞれ1点）の副次的特徴がある場合に診断が成立する。
1.4 診断基準の多くは臨床的指標が多く.臨床的に適用するには煩雑で時間がかかり.容易に習得できないため.英国のWilliams（1994）はADの診断のためのシンプルな最低基準を開発した：痒みの既往があり.さらに以下の3項目以上があること：（1）肘窩.N窩.前足首.首周り1週を含む屈筋皮膚病歴（10歳以上）。 10 歳未満の小児は頬を含む）。 (2) 喘息またはツボカビ症の個人歴（または第一度近親者に4歳未満のADの既往歴）。 (3) 全身の乾燥肌の既往がある。 (4)屈曲側に湿疹がある。 (5)2歳以前に発症（4歳以上の場合）。 この基準は簡潔で使いやすく.特異度や感度はHanifin and Rajka基準やKang Yida（国内）基準とほぼ同じである。
2.臨床的類型化
アトピー性皮膚炎の類型化は.アトピー症状の違いやアレルゲンに対する反応の結果に基づいて.以下のように分類されています。 (1) 単純型：合併症を伴わない呼吸器症状。 (1)外因性：吸入物および/または食物からの多価IgEに対する皮膚または血清検査による感作がある。 (2) 内因性：特異的IgEが検出されず.血清総IgE値が正常である。 (2) 混合型：喘息.アレルギー性鼻炎などの呼吸器系アレルギー症状を合併している。 特定の吸入物質や食物に対する多価IgE感作。
3.臨床症状
発症は生後2〜6ヶ月（半数以上は生後2年以内）が多いが.どの年齢でも発症する。 女性より男性の方がやや多い。 多形発疹の主な症状は.紅斑.丘疹.滲出性結節.苔癬状病変および皮膚掻痒感.乾燥肌.二次感染.およびほとんどがそう痒症である。 年齢によって発疹の分布や現れ方が異なります。
3.1 乳児期：発疹は顔面に多くみられますが.四肢の伸側部などの露出部や摩擦刺激を受ける部位にもみられます。 会陰部および臀部は.一般にあまり侵されません。 発疹の大部分は.紅斑.散在または融合した浮腫性丘疹および丘疹性瘢痕で.滲出性および結節性の場合もあり.強いそう痒を伴います。 二次感染やリンパ節腫大を伴うことが多い。 経過は反復性で.歯の生え変わり.呼吸器感染症.感情的刺激.気候の変化などに影響されることがあります。
3.2 小児期：発疹は主に肘や膝の曲がった側.首の側.手首.足首に見られます。 幼児期の紅斑や丘疹は.次第に苔癬状の変化が支配的な病変に置き換わります。 痒みは強い。
3.3 成人期：成人期には.四肢や手の屈筋に苔癬状の病変を中心に.小児期後半の病変と同様の病変がみられます。 痒みは強い。
4.治療
4.1一般治療：ADの患者さんは外部環境に対する感受性が高く.刺激を避けるために.できるだけ綿やゆったりした衣服を着用し.動物のふけとの接触を避け.塩素の入ったプールで泳がないようにします。 近年.皮膚のバリア機能とAD発症の相関が解明されつつあり.AD治療において皮膚のバリア機能を回復・保護することが重要な施策となっています。 AD患者では.皮脂腺の数が減少し.皮膚の大きさが小さくなり.皮膚表面の脂質量が低下し.水分量が減少し.遊離脂肪酸の減少により角質層のpHが酸性に変化し.皮膚のバリア機能が破壊されて黄色ブドウ球菌が増殖しやすく.病原性が高まり.ADを悪化させたり誘発させたりすると文献に報告されています。 入浴後は刺激の少ない保湿剤で肌にうるおいを与え.肌のバリア機能を回復させましょう。 皮膚のバリア機能を回復させることは.グルココルチコイド外用薬の効果を高め.AD病変の重症度や再発率を低下させることにもつながります。
4.2 外用療法：
4.2.1 グルココルチコイド：1950年代にヒドロコルチゾンが登場して以来.グルココルチコイド（以下.ホルモン）は40年以上にわたりADの治療に使用されています。 これにより.効果が向上するだけでなく.外用グルココルチコステロイドの投与量や副作用が軽減されました。
4.2.2 新しいクラスの局所免疫調節剤：2000年12月と2001年12月に.米国FDAは最初のクラスの局所免疫調節剤であるタクロリムス軟膏（FK506 .プロトピック）0.1％と0.03％.ピメクロリムス（SDZ ASM981.エリデル）1％を短期および長期の断続療法として承認しています。 中等症・重症ADにはタクロリムス.軽症・中等症ADにはピメクロリムス.2～15歳児のみ0.03％タクロリムス.16歳以上と成人には0.1％タクロリムスの治療が可能である。 近年.AD治療におけるタクロリムスおよびピメクロリムスの臨床効果.安全性.忍容性.副作用について.米国.欧州.日本において多数の多施設共同臨床試験が実施されています。 その結果.小児および成人のAD治療におけるタクロリムスまたはピメクロリムス単剤療法は.投与後3日以内に症状が改善し.長期（1年）にわたって効果が持続し.再発を抑制し急性発作を制御するという迅速な作用機序を有することが明らかになりました。 その他.服用中に明らかな副作用はなく.長期的な使用にも適しています。 タクロリムスとピメクロリムスは分子サイズが比較的大きく.脂溶性が高いため.皮膚から血流への移行が制限され.皮膚萎縮などのホルモン様副作用がなく.効果的な治療が可能です。
4.3 全身療法
4.3 .1 免疫抑制剤：従来のAD治療における免疫抑制剤には.従来の治療に抵抗性のAD患者に対するアザチオプリンとシクロスポリンがあり.前者は骨髄抑制作用により白血球減少や感染・発癌の可能性が高く.後者は腎毒性によりADへの短期適用で有効で.限定的である。 後者は腎毒性があるためADの短期治療に有効であり.長期的な臨床使用には限界がある。 新世代の免疫調整剤であるレフルノミド（エリデル）は.シクロスポリンと類似した作用機序を持ち.全身療法として良好な安全性が確認されているが.AD治療における経口投与の有効性は不明である。 最近.新しい免疫調整剤であるFTY720が導入され.実験によりFTY720が血清19E産生.表皮過形成および顆粒球脱顆粒に対して強い抑制効果を示し.経口投与（0.1mg/kg 週1回）によりマウスでのシミュレーションAD発生を完全に抑制することが証明された。 近い将来.AD治療薬として期待されます。
4.3.2 グルココルチコイド：ADの全身ホルモン療法は.従来の治療が無効な患者や重度のADにのみ使用されるべきで.小児のADには原則禁忌とされています。
4.3.3 抗ヒスタミン薬：抗ヒスタミン薬治療には.従来のH1受容体拮抗薬.新しい非眠性H1受容体拮抗薬.両者の併用療法があります。 近年.第三世代の抗ヒスタミン剤が臨床で使用されるようになった。 第一世代抗ヒスタミン薬は中枢および末端のH1受容体に作用し.眠気や抗コリン作用がある。第二世代抗ヒスタミン薬は血液脳関門を通過せず.中枢系への抑制作用が弱い。第三世代抗ヒスタミン薬はヒスタミン拮抗に加え.好酸球の遊走および脱顆粒を抑制し.炎症メディエータの放出抑制もある。 予備的研究により.ヒスタミンはAD患者のそう痒症を引き起こす重要な因子であることが示されている。 最近の研究では.従来のAD用抗ヒスタミン薬は末梢のH1受容体の拮抗作用ではなく.中枢神経系の眠気によって効果を発揮するため.ADのそう痒症治療には眠気作用を有する抗ヒスタミン薬が選択されるべきで.このクラスの薬剤はAD治療の従来の補助的療法として今もなお使用されている。 これらの薬剤の正確なメカニズムや効果については.まだ解明されていない。
4.3.4 その他の抗炎症剤：ロイコトリエン拮抗薬はAD患者の炎症を著しく抑制しますが.長期間の使用には肝機能のモニタリングが必要であり.その有効性と安全性は多くの臨床試験で明らかにされています。 また.IgE受容体のFcセグメントに対するモノクローナル抗体や.インターロイキンやケモカインに対するある種の拮抗薬の効果についても.現在.AD治療のための臨床試験が行われているところである。
4.3.5 漢方薬：国内外の臨床研究において.一部の漢方薬がADに有効であることが示されていますが.臨床研究データが不足しており.肝臓や腎臓への毒性も報告されており.その有効性と安全性はさらなる臨床観察が必要であるとされています。
4.3.6 抗生物質は.AD患者においては皮膚のバリア機能が破壊され.角層のpHが低下し.黄色ブドウ球菌などの二次感染を起こしやすくなるため.その予防や抑制に用いられます。 しかし.抗生物質は.黄色ブドウ球菌を殺菌する一方で.表皮ブドウ球菌などの皮膚表面の正常な細菌叢を破壊して病原微生物に対する抑制効果を弱めること.薬剤耐性病原細菌の増殖を許してADの再発・増悪に寄与すること.さらに外用抗生物質はAD患者の皮膚に対して刺激性があるという欠点があるため.AD治療においては.このような欠点を克服することが求められています。 最近の研究では.AD治療のためにキシリトールを含むクリームを塗布すると.表皮ブドウ球菌に影響を与えずに黄色ブドウ球菌のバイオフィルムの形成を抑制することができ.AD患者の臨床症状を改善することができ.AD治療のための抗生物質に代わる可能性を持っていることが示されています。
4.4 光線療法
PUVAが患者の痙攣性痒みと病変の発生を抑えることはよく知られている。UVB単独またはタール製剤との併用は.従来の方法に抵抗するADに対して良い効果がある。近年.UVAと狭波UVBがAD治療に有効であると報告されている。AD治療におけるUVBのメカニズムは.角化細胞.樹状細胞およびTリンパ球の調節を通じて作用するところにあるとされている。 ADに対するUVB治療のメカニズムは.ケラチノサイト.樹状細胞.Tリンパ球の調節を通じて作用することにあり.光線療法は発がん性があるため.経口または局所免疫調節剤と組み合わせて使用する必要があります。
4.5 心理療法
リラックス.ストレス軽減.ひっかき傷の予防などの心理的緩和は.AD患者の臨床症状や再発を減らすことができ.ADの補助療法として使用できることが.多くの対照臨床試験で示されています。
4.6 その他の治療法
従来の治療に抵抗性のある重度のAD患者に対して.高用量の免疫グロブリン療法の静脈内投与が有効であるという研究報告があるが.これを支持するにはさらなる無作為化比較臨床試験が必要である。 フィンランドの学者であるHoppuは.ADの母親がビタミンCの豊富な食事を摂取することで.母乳中のビタミンC含有量が有意に増加し.乳児のADリスクを低下させることを報告した。 最近の研究では.不活化低毒性連鎖球菌製剤はBCG RNAよりも強い免疫調節作用を持ち.T11細胞構成を増加させる一方でT12細胞をダウンレギュレートできることが分かっており23.さらなる臨床観察が必要であるが.AD治療には有効であると考えられる。 今後.ADの病因・病態の解明が進むにつれて.より有効な治療薬が登場すると考えられます。