気温が徐々に下がってくると.冠動脈疾患の患者さんが日に日に増え.クリニックに行くたびに.誤って「隠れた地雷」を踏んでしまわないか.ハラハラドキドキしてしまいます。 冠動脈疾患の典型的な症状を怖がる医者はいないでしょうが.そんなに典型的な患者がいるのでしょうか？ 先日.救急部の元同僚に会い.「最近.立て続けに “隠れ地雷 “に遭遇したが.幸いなことにすべてクリアした」と聞いた。 先日.A&E Nighthawkさんの「医師が直面する最大の医療リスク：一見軽症に見える病気による突然死」というツイートを思い出し.感慨深いものがありました。 長年.救急医療に携わってきた私の経験をお伝えしたいと思います。 1.胸痛の活動のための典型的な冠状動脈性心臓病の症状.主に前胸部または胸骨の後ろに位置し.圧力の形で.発汗.肩や背中の不快感を伴うことができ.それぞれ数分〜数十分.残りやニトログリセリンを緩和することができる。 このような典型的な症状の患者さんに遭遇して.診断がつかなかった場合は.健康診断を受け直した方がいいと思います：が。 臨床の現場では.このような典型的な症状を持つ患者さんは本当に少なく.特に女性や糖尿病患者.高齢者で顕著です。 私が出会った冠動脈疾患の患者さんの場合.歯痛.喉の痛み.背中の痛み.胸痛（左.右.中）.上腹部痛.そして失神や運動障害など胸痛を伴わず低血圧症状として直接表れるものまで様々な症状を持っています。 症状がたくさんあるのに.どうやって医師が選別するんだ」と嘆く人も多いだろう。 そう.胸痛や冠動脈疾患の診断と管理は.世界中の医師にとって大きな課題なのだ。 米国では.毎年約800万人の患者さんが胸痛で救急外来を受診し.500万人が急性冠症候群を疑われて入院.その約半数が最終的に除外され.救急外来で急性冠症候群が除外されて帰宅した患者さんの約1.3％（4万人）が心筋梗塞と言われていますが.これは以前の数字ではありますが本当なのでしょう。 当面の間.この状況が改善されることは楽観視できません。 学生時代.昔の院長が冠動脈疾患について授業をしてくれた時に.「顎から下とヘソから上の症状で.活動に関連するものや説明できないものは.絶対に冠動脈疾患の可能性を考えてください」というようなことを言っていたのを思い出し.長年.これを実践してきたのです。 2.心電図 心電図は安価で簡単にできる検査です。 多くの人は.典型的な症状でなければ.心電図ですべてが明らかになるのではと言うでしょう。 これが本当なら.もっとシンプルになるのですが.現実はまったくそうではありません。 冠動脈疾患の患者さんのうち.典型的な心電図をとるのは50％程度というデータがあり（これは私の大学院での研究成果です）.この50％は経験豊富な3次病院での話ですが.プライマリケアではもっと低い割合でしょう。 では.なぜこのようなことが起こるのでしょうか。 一方.冠動脈疾患患者の多くは.無症状の発作が起こっても「正常」な心電図であることが多い。 一方.急性梗塞の初期には心電図が非典型的であることが多く.この分野の経験が浅いと簡単に診断を見逃してしまう。 そのため.「先生.私の心電図は正常なのに.どうして心臓発作かもしれないとおっしゃるのですか」と聞かれるのは.医師にとってとても悔しいことなのです。 . そうですね.心電図が正常でも.医師が心臓の病気を完全に否定できないケースも多いですね。 3.心筋マーカー 心筋傷害マーカーは急性心筋梗塞の診断のゴールドスタンダードであるが.やはり大きな欠点がある。 通常.現在使用されている心筋マーカーは.心筋梗塞発症後1〜4時間までは異常な増加を示さず.その後数時間から数日かけて徐々に正常な状態に戻っていくと言われています。 このため.攻撃の初期と後期に「偽の正常値」が発生する可能性があるという問題がある。 さらに.壊死を伴わない虚血の患者.つまり狭心症があるだけで.血管が完全に閉塞しておらず.心筋壊死もない場合.これらのマーカーは通常役に立たないが.周知のように.狭心症患者のほとんどは心筋梗塞と同じレベルのリスクであり.心筋マーカーによって患者が高リスクと判定されると.潜在的に心血管リスクを持つ多くの患者を見過ごしてしまう可能性もある。 潜在的な心血管系リスクのある患者さん 症状.心電図.心筋マーカーのいずれにも何らかの欠点があることを考えると.診断の見落としを防ぐためにはどうしたらよいのでしょうか。 この方法は.高リスク患者の見落としを100％防ぐことはできないが.現実的な可能性であり.リテンションが十分でない病棟では広く採用され.リテンションが十分でない病棟では.評価のために患者を入院させる場合もある。