患者は65歳の男性で.コントロールのよい高血圧の既往があり.CTで右腎臓に小さな腫瘤を偶発的に発見された。 腫瘤は腎臓の腹側にあり.固形で不均一.最大径3.2cmで.腎動脈と尿管に隣接する右腎臓の腎門に位置していた。 患者に違和感の訴えはなく.検査は陰性で.左腎臓は正常であった。 血中クレアチニンは106μmol/Lであった。 質問：この患者は管理のためにさらにどのように評価されるべきか？
クリニカルクエスチョン
CTなどの画像診断の普及に伴い.偶発的な腎臓腫瘤が多くなってきています。 腹部画像検査の約13～27%で偶発的な腎腫瘤が発見されます。 その多くは造影剤による増強のない小さな純粋な嚢胞性の良性腫瘤であり.管理の必要はない。 ごく一部は.造影剤で増強される固形または複雑な嚢胞性腫瘤であり.悪性であると考えられる。 このような腫瘤は.CTで15HU以上増強されます。
本記事では.小腎腫瘤とは.画像上増強があり.最大径が4cm以下の腎臓腫瘤と定義します。 1988年から2003年にかけて.小腎腫瘤の発生率は他の腎腫瘍に比べて増加し.診断された腎腫瘍の48％～66％.切除された腎腫瘍の38％を占めており.これらの患者は無症状であることが多い。 小腎腫瘤のうち.約80％が悪性.20％が良性である。 偶発的に小さな腎腫瘤が確認された場合.腫瘤の良性・悪性の区別や悪性腫瘤の管理方法は非常に困難である。
戦略とエビデンス
画像による腎腫瘤の評価と説明
単純な腎嚢胞は画像で確実に診断できるが.「嚢胞性腫瘤」の定義は曖昧である。 CTやMRIで腎腫瘤の脂肪成分が明らかであれば.血管平滑筋脂肪腫の診断が確定できるが.石灰化があれば.悪性腫瘍を示すことが多い。
1.良性腎腫瘤
平野・強化CTでは.壁が薄く.その中に水っぽい濃度がある単純な嚢胞を認める。 Bosniak grading systemは.嚢胞性腫瘤を画像的特徴によって分類する方法である。 BosniakグレードⅡの腫瘤は.分離が薄い良性の嚢胞で.増強.微細な石灰化.または長くないやや粗い石灰化を認めることがあります。 直径3cmまでの高密度で境界明瞭な非強調の嚢胞（高密度嚢胞とも呼ばれる）もこのカテゴリーに含まれ.さらなる評価を必要としない。グレードIIFの嚢胞は.複数の薄い線状分割または小さな滑らかな肥厚壁または隔壁を持ち.造影増強で測定できない厚い結節性石灰化を含むことがある。 腎臓内に完全に存在し.非強化で密度が高く.直径3cmまでの嚢胞はこのカテゴリーに含まれます。 Bosniak grade IIIの嚢胞は.不規則または滑らかに厚くなった壁や区画が造影剤で強調され.このgrade IIIの嚢胞の中には悪性のものもある。 Bosniak grade IVの腫瘤は外科的切除が推奨されます。 小腎腫瘤は.CTプレーンでも強化CTでも.脂肪密度を含む血管平滑筋脂肪腫として示されます。
腎腫瘤が固形または複雑な嚢胞性の場合.腫瘤の大きさ.形状.輪郭.増強の有無などの特徴から.悪性の可能性を評価することができます。
腎腫瘤は.強化CTまたはMRIにより.充実性または複雑な嚢胞性（BosniakグレードIIIまたはIV）と評価することができるため.特殊な腎臓CTまたはMRIで評価することが最適です。
強化型腫瘤の多くは悪性であるため.余命が長い場合.強化型の固形腎腫瘤は悪性として管理することが多い。
小さな腎腫瘤の様々な画像的特徴（例：腫瘍の大きさ.位置.浸潤の深さ.腎門との関係.対側の腎臓の状態）が管理決定に与える影響についてです。 本症例の画像では.腎臓の中極である右の腎盂に増強性の小腫瘤を認める。 腎盂の腫瘍は腎動脈に直接隣接しているため.腎部分切除術の技術的な課題となっていました。 この症例では.腹腔鏡下腎部分切除術が成功しました。 図Bは左腎臓の増強性嚢胞性固形腫瘤（Bosniak grade IV）で.腎部分切除術後に嚢胞性腎細胞癌であることが病理学的に確認された。 図Cは.ステージIIIの慢性腎臓病で患側の単腎が機能している72歳の患者さんの.直径5.5cmの完全な固形で増強性の右腎中極部腫瘤である。 対側の腎臓は萎縮して機能を失っていた。 患者は腎臓部分切除術を受け.成功した。 図Dは.増強した直径0.9cmの小左腎腫瘤である。 経過観察を待って管理することが推奨された。 しかし.腫瘍は小さく.最終的な病理所見は腎腹膜浸潤を伴うG3明細胞癌であったが.患者さんの若さから最終的に腹腔鏡下腎部分切除術が選択された。 図Eは.左腎臓の腹側に増強性の4cmの腎腫瘤を認める。 部分切除病理で良性の好酸球性腫瘍であることが確認された。 図Fは両側の小さな腎腫瘤で.いずれも腹腔鏡下腎部分切除術が行われました。
腎腫瘤が小さいほど良性である可能性が高いです。 固形腎腫瘤の外科的切除標本2770例のうち.直径1cm未満のものは46％が良性.直径1～2.9cmのものは22％が良性.直径3～3.9cmのものは20％が良性とされています。 悪性腫瘍では.直径が大きいほど病理学的なステージが高くなります。 小さな腎臓の腫瘤の成長速度は通常遅い（2-4mm/年）。 短期間の追跡調査（3年以内）では.良性腫瘤と悪性腫瘤の成長率に有意差はなかった。 メタアナリシスでは.小腎腫瘤の30％が23～29ヶ月の追跡調査期間中に成長しなかった。 このうち.成長しなかった腫瘤の83％は悪性と考えられ.成長した腫瘤の89％は悪性と考えられた。 初期の腫瘍の大きさや腫瘍の病理診断を含む臨床的.画像的特徴で.腫瘍の成長率を効果的に予測できるものはなかった。 切除された小腎癌の大部分は.病理学的に低悪性度であった。 しかし.3つの研究において.直径3～4cmの腎臓癌の14％～26％が高悪性度（グレード3または4）で.12％～36％が腎周囲脂肪（ステージpT3aと定義）に侵襲していた。 症候性（背部不快感や血尿など）の小さな腎腫瘤がある患者は.偶発的なものよりも予後が悪いことが多いです。
直径3～4cmの腎臓がん患者の1～8％では.最初に診断された時点ですでに転移が存在する。 1998年から2003年までのSEERデータベース（Surveillance, Epidemiology, and End Results Programデータベース）の解析では.小さな腎腫瘤（直径4cm以下）を持つ8792人の患者の5.2%に転移が見られたという。 転移の可能性は.原発巣が1cm増加するごとに3.5％増加した。
穿刺生検
CTガイド下での穿刺生検は安全であると思われる（出血や穿刺針路の留置の可能性はごくわずかである）。 診断感度は80～92％.特異度は83～100％である。 小さい腫瘍（<3cm）は偽陰性率が高いが.これは穿刺を繰り返し.術者と病理医の経験を向上させることで低減することができる。
ほとんどの穿刺が良性であるという事実は.腫瘍の残りの部分が悪性であることを排除するものではありません。 しかし.腎血管平滑筋脂肪腫.後腎腺腫.感染症などの場合.穿刺が良性であれば診断が確定することもあります。 良性と診断された場合.病理学的に疑わしい細胞癌との区別が難しいが.好酸球性腫瘍を示唆することが多い。 腫瘍の良性・悪性を裏付ける明確な証拠がない場合や.穿刺の結果が結論に至らない場合は注意が必要で.画像による経過観察.再穿刺.外科的管理が必要です。
組織学や分子生物学の技術を組み合わせることで.穿刺生検の感度を上げることができる。 RNA抽出やポリメラーゼ連鎖反応などの分子生物学的診断を加えることで.組織学的分析のみと比較して.腎癌の亜型を鑑別する感度（100％対87％）と腎明細胞癌の診断の陰性的中率（100％対87.5％）が大幅に向上する。 しかし.これらの検査結果は他の施設で確認する必要があり.分子診断法は臨床応用において日常的に使用されているわけではありません。
管理の推奨
小さな腎腫瘤の臨床管理は議論の余地があり.小さな腎癌の管理における待機.手術.アブレーションなどの治療成績を比較するランダム化比較データが不足している。 したがって.治療法は.患者の腫瘍の状態.生存余命.医師の経験.病状によって決定されるべきです。
Wait and see
Wait and seeは.超音波.CTまたはMRIを使用して.腫瘍の大きさを継続的に監視する。 エビデンスがないにもかかわらず.CTやMRIは鮮明で再現性が高いため.通常.優先的に使用されます。 通常.8～12ヶ月の間隔が推奨されています。 ただし.検査費用とCTの放射線量（1回あたり30～90mSv）を考慮する必要がある。
小さな腎臓の腫瘤から転移することは比較的まれであるため.寿命の短い高齢で虚弱な患者にはwait-and-seeが魅力的な選択肢となります。 また.1cm未満の腫瘤であれば.画像診断の間隔を示す証拠はないが.wait-and-seeを考慮することもできる。 監視の過程では.腫瘍が進行したときに外科的介入が必要となるが.この介入の遅れが将来の治療状況に影響を与えることはない。 Wait-and-seeを支持する十分な証拠がないこと.画像診断で良性または悪性の診断を確定し.その生物学を予測することができないことから.若くて健康な患者には通常使用すべきではない。 現在の様子見の結果は.外科的介入が緊急でないことを証明している。
保存腎単位手術
根治的腎摘出術は長年にわたり腎臓がんの標準治療となっていますが.保存腎単位手術（腎部分切除術）は.小さな腎腫瘤に対して選択される外科的選択肢になりつつあります。 腎部分切除術は開腹手術と腹腔鏡手術の両方で行われ.腫瘤とその周囲の十分な腎組織を切除して腎臓の一部を温存する方法です。 慢性腎臓病は一般的になってきており（ある研究では.小さな腎臓の腫瘤がある患者の4分の1は慢性腎臓病であった）.腎臓の機能を維持することが重要である。
直径5cm未満の腎腫瘍に対して腎部分切除術と根治的腎切除術を比較した現在唯一のランダム化比較試験では.重度の出血（3.1% vs 1.2%）.尿瘻（4.4% vs 0%）.二次手術（4.4% vs 2.4%）などの合併症をわずかに上回る以外は腎部分切除術の安全性を確認しています。 開腹腎部分切除術後5年および10年の腫瘍特異的死亡率は低く（2.4％および5.5％）.根治的腎切除術の成績と同様であった。 ある研究では.腎不全（12％対22％）と蛋白尿（35％対55％）は.腎部分切除術後の10年後のフォローアップでは.根治的腎切除術後よりも有意に低いものでした。 別の研究では.腎部分切除術後のステージ3を超える慢性腎不全のリスク（20％）は.根治的腎切除術後（65％）よりもはるかに低かった（p<0.001）。 また.対側の腎臓の4～10％が異時性腫瘍を発症する可能性があるという報告もあり.腎単位を温存することの重要性はさらに確認されています。
開腹腎部分切除術では.腰部を約15cm以上切開することが多く.時には肋骨の切除を必要とすることもあります。50％以上の患者が.腰部の膨隆.腰部の違和感.異常感覚.ヘルニアなどの切開合併症を引き起こしています。
腹腔鏡下腎部分切除術
腎単位を温存するための低侵襲手術には.腹腔鏡下またはロボット支援下腎部分切除術と画像誘導下アブレーションがあります（図3）。 T1期腫瘍（小腎腫瘤の78％）に対する腎部分切除術について.腹腔鏡手術と開腹手術を比較した大規模なレトロスペクティブ多施設臨床試験では.両群は術中合併症（<1.8%）と切開縁陽性率（<1.6%）が同等だった。 3年間の追跡調査後.腫瘍特異的生存率と腎機能は両群で同等であった。 しかし.腹腔鏡下腎部分切除術は.開腹腎部分切除術に比べて血流遮断時間が長く（30分 vs 20分）.術後出血の発生率がわずかに高かった（4.2% vs 2%）。 最近発表した腹腔鏡下「腎血流早期開通」法では.開腹手術と同様に腎血管ブロックまでの時間が短く（平均14点）.術後出血の発生率も低くなっています。 ある研究では.腹腔鏡下および開腹による腎部分切除術の7年後の全死亡率（16.9% vs 16.5%）は.腫瘍特異的死亡率（3.1% vs 2.3%）と同様であることが示されました。
腎単位温存アプローチ
腎単位温存手術（腎部分切除術）は.小さな腎腫瘤に対して好ましいアプローチである。 腎部分切除術は.腹腔鏡手術（図A）.開腹手術.ロボット手術で行うことができます。 この手術では通常.腎臓の血液供給を遮断して無血の術野を作り.正常な腎臓組織の一部を含めて腫瘍を摘出します。 腫瘍の摘出後.血管切開と集散系をしっかりと縫合し.止血と尿漏れのないようにします。 虚血性腎障害を最小限に抑えるため.閉塞時間は20～30分未満に抑えています。 アブレーションには.クライオアブレーション（図B；腫瘍全体を20～40℃に凍結する必要がある）とラジオ波アブレーション（60～100℃に加熱する必要がある）がある。 これは経皮的（画像誘導下）または腹腔鏡的に行われ.プローブを腫瘍に挿入してアブレーションエネルギーを供給することが可能です。 切除された腫瘍は.その後も体内に残ります。
腹腔鏡下腎部分切除術は.肺門部.中心部.完全な腎内または孤立した腎臓の技術的に難しい小さな腫瘤に対しても使用できるようになりました。 臨床観察によると.腹腔鏡手術の術後回復時間は開腹手術のそれよりも短いことが分かっています。 腹腔鏡手術には熟練した手術技術が必要であり.この手術の結果は専門的な3次病院でより良くなることが研究で示されていることに注意する必要がある。 腹腔鏡手術の経験がない場合は.開腹手術が望ましいと考えられます。
アブレーション治療
アブレーション治療とは.腫瘍にプローブを挿入し.細胞を死滅させるのに十分な温度を発生させる方法です。 穿刺生検で腫瘍が確認された場合.クライオアブレーションと高周波アブレーションが最もよく使われる治療法です。
腹腔鏡下クライオアブレーションによる治療を受けた80名の患者さんでは.中央値8年の追跡調査で.1年目に57％.3年目に72％.5年目に89％の腫瘍量の平均減少を示しました。 5年目には73％の腫瘍がMRIで検出されなかった。 10年目の全死亡率は49%.腫瘍特異的死亡率は17%であった（患者の31%に異時性対側腎細胞癌の手術歴あり）。 プローブ技術の発展により.画像誘導経皮的アブレーションは腹腔鏡によるアブレーションよりも合併症率が低く.有効であると考えられる。
経皮的ラジオ波焼灼術も短期間の研究では良好な結果を示していますが.長期の追跡調査は不足しています。 286人の患者が参加した3つの臨床試験では.患者は平均1.2年から2.3年追跡され.腫瘍制御率は90%であった。 腫瘍コントロールは.CTまたはMRIで腫瘍の増強がないことと定義された。
合併症（出血1%.再手術1%.共存する疾患による肺合併症5%.共存する疾患によるうっ血性心不全1%）は.クライオアブレーションを受けた患者の約10%で発生しました。 高周波アブレーション後の合併症は約10％の患者に発生（出血1～5％.尿道損傷・狭窄2％.重度の神経原性疼痛1.6％）しています。 アブレーション後.経験に応じて6-12ヶ月後にMRIまたはCTを行うことが推奨される。 増強された腫瘍の残存や腫瘍の継続的な成長は.再アブレーションを含む再治療の証拠となる。
不確実性
どのような小さな腎臓の腫瘤が長期間放置された場合に問題となるかを予測する方法はないです。 以前より多くの「前臨床」腫瘍（治癒したとみなすことができる）が積極的に治療されているが.腎臓がんによる死亡率の増加は.少なくともいくつかの小さな腎臓腫瘍が生物学的に「不活性」であることを示唆しているかもしれず.治療する必要がない可能性がある。 このことは.少なくとも一部の小さな腎腫瘍は生物学的に「不活性」であり.治療を必要としない可能性があることを示唆していると思われます。
高齢者の約3分の1は.治癒的な腎臓手術の5年後に無関係な併存疾患で死亡しており.高齢者を扱う際には併存疾患による手術のリスクを考慮する必要がある。
追跡期間中に安定的に出現する小さな腎腫瘤の再撮影間隔は不明であり.腫瘍の予後を判断するための信頼できる診断根拠を定めるためには.さらなる研究が必要である。 穿刺生検後の分子生物学的な病理学的マーカーの予測値については.さらなる検討が必要である。 待機的治療.外科的治療.切除的治療の予後については.対応するランダム化比較データが不足しており.切除的治療については.冷凍アブレーションと高周波アブレーションの比較など.長期間のフォローアップデータがまだ必要である。
小さな腎腫瘤の推奨される管理プロセス
穿刺生検は.患者が若く（70歳未満）.健康であれば考慮すべきであり.wait-and-seeは推奨できないが.wait-and-seeと切除治療の選択肢についてはやはり患者と話し合い.選択する必要がある。 腫瘍の大きさは.治療計画を立てる際に考慮すべき重要な要素である。 例えば.1cmの小さな球状の腫瘍の体積は0.5mlで.4cmの腫瘍は33.5mlとなり.より大きな腫瘍の負荷を意味する。
ガイドライン
この記事の推奨事項は.2007年のEAUの腎臓癌治療ガイドラインと2009年のAUAの小さな腎臓腫瘤の治療ガイドラインに基づくものです。 これらのガイドラインのほとんどは.無作為化比較データがないため.専門家の経験に基づくものである。
結論と提言
今回紹介した症例の患者は.小さな固形増強性腎腫瘤であった。 患者は.悪性腫瘍のリスクと.腫瘍が良性または「怠け者」である可能性を認識する必要がある。 肉眼的針吸引生検が考慮されるかもしれない。 可能な管理手段をすべて提示し.議論する必要がある。 現在の腎腫瘤の自然経過から.転移や手術不能な状態への増大のリスクは低いと考えられるが.患者にとって手術（特に腎部分切除術）が有益であることを認識しておく必要がある。 腎堤近くの腫瘍は.近くの腎血管や尿管にダメージを与える可能性があるため.アブレーションに適さない場合があります。 腎部分切除術を行い.病理学的に悪性であることが証明された場合.信頼できるデータによると.患者さんが10年以上局所再発なく.正常な腎機能で生存する確率は90％以上であるとされています。